蔣勤慧，馬一兵，張銀華

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240)

隨著臨床各系統(tǒng)疾病治療的不斷進(jìn)展，傳統(tǒng)的外周靜脈輸液治療已經(jīng)不能滿足臨床需要了，經(jīng)不同路徑穿刺建立血管通道的技術(shù)目前正以較快的速度在臨床操作中推廣[1]。由于血液病患者常伴有血象異常或因長期治療致血管條件差以及需分時段治療等因素，尤其對惡性血液腫瘤患者的靜脈輸液治療更為困難。靜脈路徑管理是指通過對患者的輸液療程、藥液性質(zhì)、穿刺部位及患者配合情況的評估，合理的選擇靜脈輸液工具，并由具有相應(yīng)資質(zhì)的穿刺者進(jìn)行穿刺，制定個性化維護(hù)方案及健康教育計劃，以達(dá)到臨床靜脈輸液治療的最佳效果。我們對血液科 200例患者運(yùn)用靜脈路徑管理并進(jìn)行評估，取得良好的效果，現(xiàn)將我科靜脈路徑管理的實(shí)施情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇 2009年 1—10月我院血液科血液病患者400例，分為干預(yù)組 200例，其中普通血液病患者47例，惡性血液病患者 153例，年齡21～72歲，平均年齡(54.7±9.6)歲;對照組200例，其中普通血液病患者49例，惡性血液病患者 151例，年齡19～70歲，平均年齡(56.5±10.1)歲。兩組患者在病種、血管情況、年齡、血漿白蛋白、血小板計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、凝血酶原時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 輸液前評估 干預(yù)組在進(jìn)行靜脈輸液治療前，責(zé)任護(hù)士對其輸液療程、藥液性質(zhì)、穿刺部位及患者配合情況的評估總分值進(jìn)行靜脈輸液風(fēng)險評估(風(fēng)險等級為 4項(xiàng)評分的合計，風(fēng)險發(fā)生的可能性與損害程度常常與等級成正比)。評估方法:①輸液療程分為 3類:大于4周(3分)，小于4周(2分)，小于3 d(1分)。②藥液性質(zhì)按根據(jù)滲漏后藥物對組織的損害程度，將某些常見藥物分為 3類。發(fā)皰性藥物(6分):如化療藥及多巴胺、硝化鈉制劑等滲漏后可引起局部組織壞死;刺激性藥物(4分):如青霉素、頭孢菌素、二性霉素B、阿昔洛韋、甘昔洛韋、苯丙巴比妥、鉀制劑等滲漏后可引起輕度炎癥;非刺激性藥物(0分)。③穿刺部位條件分為3類:差(2分)、一般(1分)和好(0分)。 ④患者配合情況:不配合(2分)、較配合(1分)和配合(0分)。通過風(fēng)險評估總分值，建議并選擇合適的輸液工具:0級:0～2分建議使用頭皮針、套管針;1級:3～4分建議使用套管針;2級:5～9分建議使用中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)(PICC);3級:10～12分建議使用PICC、輸液港。做好宣教工作，患者知情同意并取得其配合。

1.2.2 穿刺及維護(hù) 由相應(yīng)資質(zhì)的穿刺者建立血管通道，根據(jù)患者的血象及靜脈穿刺后出現(xiàn)并發(fā)癥情況，制定個性化維護(hù)方案及健康教育計劃，做好維護(hù)記錄，預(yù)防及減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，減少輸液風(fēng)險，及時評價與反饋，幫助患者順利完成輸液治療。

1.2.3 評價方法 ①觀察兩組患者在住院期間靜脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。②評價兩組患者住院期間靜脈輸液滿意度，從服務(wù)態(tài)度、溝通、舒適度、操作技術(shù)、操作效果及滿意度總評 6個方面進(jìn)行評價，總分為60分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計采用SPSS 16.0軟件，計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況 見表1。

2.2 兩組患者對靜脈輸液滿意度程度比較 見表2。

表1 兩組患者靜脈穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 兩組患者對靜脈輸液滿意度程度比較 (±s)

表2 兩組患者對靜脈輸液滿意度程度比較 (±s)

項(xiàng)目 干預(yù)組 對照組 t值 P值服務(wù)態(tài)度 9.98±0.15 9.51±0.29-20.3580＜0.001溝通 9.95±0.21 9.43±0.26-22.0035＜0.001舒適度 9.82±0.87 9.20±0.07-10.0458＜0.001操作技術(shù) 9.95±0.30 9.34±0.63-12.3630＜0.001操作效果 9.95±0.30 9.36±0.52-13.8987＜0.001滿意度評價 9.89±0.54 9.38±0.51-9.7103＜0.001滿意度總分 59.55±1.80 56.11±2.99-13.9895＜0.001

3 討論

3.1 常規(guī)輸液前評估的不足之處 靜脈輸液是疾病治療的重要手段之一。輸液前常規(guī)評估內(nèi)容一般包括患者的身體狀況、穿刺部位的皮膚和血管情況，其目的是為了建立靜脈通路，正確為患者實(shí)施輸液治療[2]。常規(guī)評估方法存在以下不足:①未對患者的治療方案及藥物性質(zhì)進(jìn)行充分評估，特別是化療藥物對外周靜脈的損傷大，從而增加化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率，有文獻(xiàn)報道，使用諾維本后靜脈炎的發(fā)生率高達(dá) 93.3%[3]。而化療藥物的滲漏即便是在外周靜脈穿刺一次成功的情況下，滲漏的百分率仍達(dá)到0.1%～6%[4]。②護(hù)士在實(shí)際評估時缺乏相關(guān)依據(jù)，無法對患者實(shí)施有效的輸液治療方案。我們對干預(yù)組中通過風(fēng)險評估后分值在5～9分患者建議采用CVC置管，建立有效的靜脈通道，以克服藥物所致的化學(xué)性靜脈炎和藥物外滲等不良反應(yīng)的發(fā)生。表1顯示，兩組患者在瘀斑和靜脈炎發(fā)生方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。

3.2 實(shí)施靜脈路徑管理的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 個性化輸液治療方案的制定 靜脈輸液是臨床上最常用、最基本的給藥方式。然而經(jīng)外周淺靜脈輸注化療藥物，給臨床護(hù)士帶來了一定的壓力和風(fēng)險。通過靜脈路徑管理，責(zé)任護(hù)士在執(zhí)行輸液治療醫(yī)囑前能對患者輸液風(fēng)險進(jìn)行有效評估，提倡輸液治療的新思路:護(hù)士由被動治療轉(zhuǎn)變成主動治療，根據(jù)患者的具體情況制定個性化維護(hù)方案及健康教育計劃，促使患者主動參與導(dǎo)管維護(hù)，增強(qiáng)了護(hù)患配合。

3.2.2 減少穿刺處瘀斑及出血的發(fā)生 由于血液科患者常伴有血象的異常，血小板減少，易導(dǎo)致瘀斑及出血。干預(yù)組在輸液后拔針時采用四指按壓法[5]:即護(hù)士拔針后指導(dǎo)患者用對側(cè)手食指、中指、無名指、小指沿血管一齊用力縱向按壓針眼及上方皮膚，并根據(jù)患者具體病情適當(dāng)延長按壓時間。根據(jù)患者血小板及凝血功能指標(biāo)，及時告知患者以加強(qiáng)宣教，使患者主動參與。對易出血的患者必要時予以加壓止血。表1顯示，干預(yù)組中瘀斑及出血發(fā)生率明顯降低。

3.2.3 降低了靜脈炎及感染的發(fā)生率 由責(zé)任護(hù)士評估經(jīng)外周靜脈輸液的潛在風(fēng)險，優(yōu)化靜脈輸液治療工作流程，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和風(fēng)險意識，干預(yù)組通過對需輸液的患者進(jìn)行早期靜脈評估、早期宣教及靜脈導(dǎo)管維護(hù)，有效降低了因藥物等因素而導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生率。采用PICC置管后1周內(nèi)常規(guī)濕熱敷上臂血管，每日3次，每次30min。已形成的靜脈炎，用外涂喜療妥軟膏每日 3次或水膠體敷料外貼 72 h?；?qū)⒔瘘S散、紅花、硫酸鎂用醋調(diào)成糊狀，敷在紅腫處，每天觀察局部情況，一般 2～7 d可痊愈。對于粒細(xì)胞減少癥患者、化療及其化療后2周的患者極易感染，此類患者予以醒目標(biāo)記，加強(qiáng)觀察，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。插管后，定時消毒穿刺點(diǎn)并及時更換敷貼。每天觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血滲液、觸摸穿刺點(diǎn)周圍有無疼痛和硬結(jié)等，穿刺處滲血及時更換敷貼。長期置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，發(fā)現(xiàn)有不明原因的發(fā)熱，應(yīng)拔管，導(dǎo)管末端行細(xì)菌培養(yǎng)。PICC及CVC穿刺后連續(xù)3 d換藥，換藥時，應(yīng)仔細(xì)清洗，徹底消毒，透明敷貼和肝素帽每周更換 1次。保持敷料干凈清潔，出汗多的患者應(yīng)及時更換，換膜時從下向上揭掉敷料，以防誤帶出導(dǎo)管，并加強(qiáng)導(dǎo)管跟蹤維護(hù)及記錄，表1顯示，但患者導(dǎo)管感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2.4 加強(qiáng)健康宣教，實(shí)施有效溝通 實(shí)施護(hù)理風(fēng)險告之制度，告之患者經(jīng)外周靜脈輸液，因藥物因素而發(fā)生局部不良反應(yīng)以及化療過程中的注意事項(xiàng)[6]。同時結(jié)合患者具體情況建議合適的輸液工具，讓患者掌握導(dǎo)管的知識，學(xué)會發(fā)現(xiàn)問題，有意識去保護(hù)導(dǎo)管，從而延長導(dǎo)管的使用時間和減少并發(fā)癥的發(fā)生，切實(shí)達(dá)到健康教育的目的。同時增加了護(hù)患溝通，取得了患者及家屬的配合，提高患者治療的依從性。表2顯示，通過靜脈路徑管理的有效實(shí)施，無論是從技術(shù)水平(操作技術(shù)、操作效果)，人文關(guān)懷(服務(wù)態(tài)度、溝通)，還是整體效果(舒適度、總評)，都讓患者感到滿意。尤其是有效溝通及患者舒適度方面，減少了患者的痛苦，使護(hù)患關(guān)系更融洽。

4 小結(jié)

隨著護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上靜脈輸液工具也逐漸增多。由于各種刺激性藥物對淺表靜脈、局部皮膚及皮下組織產(chǎn)生危害，通過靜脈路徑管理在血液科靜脈輸液治療中的應(yīng)用，使輸液前評估更易實(shí)施，護(hù)士對評估內(nèi)容更易掌握，及時預(yù)見潛在的護(hù)理風(fēng)險，選擇合適的輸液工具，經(jīng)不同路徑穿刺建立血管通道，優(yōu)化靜脈輸液流程，降低靜脈輸液各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者痛苦，還能密切護(hù)患關(guān)系，幫助患者順利完成靜脈輸液治療，提高了患者對靜脈輸液的滿意度。

[1]胡靜，葉飛雁.腫瘤化療血管通道的護(hù)理進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(12):51-52.

[2]上海市質(zhì)控中心.護(hù)士技術(shù)操作考核要點(diǎn)[M].2007:8.

[3]任道瓊，羅紅.諾維苯致外周靜脈炎的綜合防治研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(21):34-36.

[4]戴勤，劉麗華，尤國美.化療過程中預(yù)防靜脈滲漏的系統(tǒng)化管理[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(9):749-750.

[5]韓翔，楊華華，王建英.靜脈輸液后不同拔針方法的效果觀察與分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(7):38-39.

[6]段培蓓.經(jīng)外周靜脈輸注化療藥物的護(hù)理風(fēng)險與管理對策[J].中國護(hù)理管理，2007，7(9):60-62.