褚 紅，傅 榮

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008)

多發(fā)性骨髓瘤(Multiplemyeloma)是一種單克隆漿細(xì)胞異常增生所致的惡性腫瘤，占血液惡性腫瘤的10%左右。當(dāng)前主要的治療方法是化療和干細(xì)胞移植，均難以治愈[1]。硼替佐米(Bortezomib，商品名萬珂)是新型的蛋白酶體抑制劑，能特異性抑制哺乳動(dòng)物 26s蛋白酶體的糜蛋白酶樣活性，可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡，抑制腫瘤生長，是治療多發(fā)性骨髓瘤的突破[2]。我科從 2007年 5月—2009年 6月應(yīng)用硼替佐米治療初發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤12例，輔以良好的護(hù)理，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2007年5月—2009年6月我院應(yīng)用硼替佐米治療初發(fā)的多發(fā)性骨髓病患者12例，男9例，女3例，平均年齡 58.2歲，均符合多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];其中IgG型7例，IgA型3例，IgD型1例，不分泌型 1例;4例伴有不同程度的腎功能損害。

1.2 治療方法 硼替佐米1.3mg/m2，第1、4、8、11天注射，然后停藥10 d(第12～21天)，3周為1個(gè)療程。

2 結(jié)果

12例患者中，3例行 4個(gè)療程治療，4例行 3個(gè)療程治療，4例行 2個(gè)療程治療，1例行 1個(gè)療程治療。治療結(jié)束后按療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[3]:4例完全緩解，3例接近完全緩解，3例部分緩解。均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 多發(fā)性骨髓瘤屬惡性腫瘤，該病組織破壞力強(qiáng)，病死率高，嚴(yán)重危害患者的生命健康。大多數(shù)患者在確診后會(huì)表現(xiàn)出恐懼、煩躁、焦慮、悲觀等嚴(yán)重的心理問題，對(duì)疾病的治療及轉(zhuǎn)歸都極為不利。通過跟患者談心、生活上關(guān)心照顧，與患者及家屬建立信任關(guān)系，運(yùn)用同情心認(rèn)同和理解患者，用傾聽、安慰、鼓勵(lì)等方式及時(shí)疏導(dǎo)患者的不良心理反應(yīng)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組8例患者性格開朗，能正確對(duì)待自己的疾病，積極配合治療和護(hù)理，4例患者存在恐懼、緊張心理。為此我們?cè)谑褂门鹛孀裘字?，告知患者?yīng)用該藥的必要性以及該藥的作用特點(diǎn)、常見的不良反應(yīng)及防治措施等，以解除患者的緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 用藥中護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及“三查七對(duì)”制度，選擇粗、直、離心臟較近的血管為患者建立靜脈通道，確信穿刺成功、輸液通暢后，將硼替佐米用0.9%氯化鈉注射液3.5mL完全溶解，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確抽吸所需劑量，3～5 s靜脈注射，然后接輸液管靜脈滴注沖洗。每日記錄患者生命體征、主訴，及時(shí)留取各項(xiàng)標(biāo)本，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖和 X線胸片等。

3.3 藥物不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理

3.3.1 乏力 本組 11例患者在用藥后第 2～3天均出現(xiàn)全身無力、疲勞，第 8～11天后逐漸恢復(fù)，在此期間應(yīng)加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，滿足其基本生活需要，鼓勵(lì)患者盡量臥床休息，做些力所能及的事情。

3.3.2 低血壓 本組 1例患者出現(xiàn)低血壓。血壓最低值出現(xiàn)在用藥后第 8～11天，患者自覺頭昏，收縮壓比用藥前下降 10～20 mmHg，舒張壓下降 10～15 mmHg。在使用硼替佐米前囑患者排便，使用該藥后盡可能臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，觀察患者有無頭昏等不適，告知患者變換體位時(shí)，如起床、下蹲時(shí)動(dòng)作宜柔、慢，以防發(fā)生體位性低血壓，并做好安全防護(hù)。本組患者均未發(fā)生因體位性低血壓引發(fā)的不良反應(yīng)。

3.3.3 消化道反應(yīng) 本組 4例患者用藥當(dāng)天即出現(xiàn)輕度惡心和食欲下降，2例患者在用藥后第 12天出現(xiàn)腹瀉。根據(jù)醫(yī)囑在使用硼替佐米前30 min應(yīng)用止吐劑(歐貝8 mg加0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注)和抑酸劑(奧美拉唑40 mg加0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注)，以減輕其消化道反應(yīng)，告知患者可用新鮮的檸檬切片貼于鼻部，以減輕惡心、嘔吐癥狀[4]。同時(shí)囑患者進(jìn)清淡飲食，少食多餐，增加飲食品種，以增進(jìn)食欲，并注意飲食衛(wèi)生，鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加飲水量。觀察腹痛及大便情況，必要時(shí)留取標(biāo)本，同時(shí)安慰鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，2例腹瀉患者根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用黃連素及蒙脫石對(duì)癥治療后癥狀消失，另外 6例未出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐和腹痛、腹瀉情況。

3.3.4 血小板減少 本組4例患者出現(xiàn)血小板減少，用藥第 2天血小板計(jì)數(shù)開始下降，第 10天下降明顯，第 13天達(dá)到最低值，其中1例最低值為 26×109/L，然后逐漸回升。每次用藥前后監(jiān)測血小板的變化，當(dāng)血小板計(jì)數(shù) ＜25×109/L時(shí)，暫停硼替佐米治療，根據(jù)醫(yī)囑使用升血小板藥物或輸注血小板。當(dāng)血小板 ＜20×109/L時(shí)囑患者臥床休息，勿劇烈活動(dòng)，避免用力排便，避免外傷發(fā)生。嚴(yán)密觀察有無皮下瘀斑，牙齦、鼻腔出血等情況，加強(qiáng)安全護(hù)理，警惕顱內(nèi)出血。本組 4例未行特殊處理自行恢復(fù)正常，未輸注血小板。

3.3.5 中性粒細(xì)胞減少 本組 5例患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，其中1例患者皮下注射非格司亭(G2CSF)3 d后中性粒細(xì)胞升至正常，另 4例 16 d后自行恢復(fù)。中性粒細(xì)胞減少至最低值約在用藥后第10天。每次用藥前后監(jiān)測中性粒細(xì)胞的變化，在粒細(xì)胞降低期間密切觀察患者生命體征的變化，尤其是體溫的變化，做好保護(hù)性隔離工作，預(yù)防感染的發(fā)生。此類患者抵抗力差，容易發(fā)生交叉感染，因此，安排患者住單人病房，減少探視，病室空氣用紫外線燈照射，2次/d，每次 1 h。加強(qiáng)口腔、肛門及皮膚護(hù)理，每日用 1%～4%碳酸氫鈉及0.08%甲硝唑溶液交替漱口，大便后要及時(shí)清洗肛門。本組均未發(fā)生感染。

3.3.6 周圍神經(jīng)感覺異常 本組8例患者在用藥后第 3～5天出現(xiàn)周圍神經(jīng)感覺異常，表現(xiàn)為手指麻木，手臂皮膚緊繃感，輕觸痛，其中 3例在第 9～11天自行好轉(zhuǎn)，5例遵醫(yī)囑口服甲鈷胺0.5mg，每日3次后癥狀好轉(zhuǎn)。在硼替佐米治療期間應(yīng)密切觀察患者有無上述癥狀，及時(shí)消除緊張情緒。四肢保暖，必要時(shí)戴手套、穿襪子，不喝冷開水，不進(jìn)食冷飲及冷食[5]。并做好安全防護(hù)，防止意外傷的發(fā)生。

3.4 出院指導(dǎo) 囑患者出院后避免到人多場合，預(yù)防感冒、交叉感染，勿暴飲暴勿食及食刺激性食物，遵醫(yī)囑服藥。定期復(fù)查血常規(guī)，骨髓象、血及尿中M蛋白的水平，如有乏力、發(fā)熱、頭痛等不適應(yīng)及時(shí)就診。

4 小結(jié)

硼替佐米是一種人工合成的二肽硼酸鹽類似物，屬于可逆性蛋白酶體抑制劑，可以選擇性的與蛋白酶體活性位點(diǎn)的蘇氨酸結(jié)合，抑制蛋白酶體 20S亞單位的糜蛋白酶/胰蛋白酶活性。在骨髓瘤細(xì)胞中，蛋白酶體受到抑制后，其核因子KB(NFKB)的抑制因子IKB不再通過蛋白酶體被大量降解。IKB與NFKB結(jié)合使其活性得到有效抑制，細(xì)胞增殖相關(guān)基因表達(dá)受抑，白細(xì)胞介素6等骨髓瘤細(xì)胞生長因子以及黏附分子表達(dá)減少，最終骨髓瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡[6]。在用藥治療過程中，我們通過密切觀察和采取相應(yīng)的護(hù)理措施，使患者未因藥物相關(guān)毒性停用硼替佐米，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。由于該藥品價(jià)格昂貴，應(yīng)用例數(shù)有限，在不久的將來，硼替佐米有望替代目前的常規(guī)治療方案，成為新的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[7]。希望通過我們有效護(hù)理措施發(fā)揮藥物的最大療效，更好地改善患者的生存質(zhì)量。

[1]嚴(yán)冬翔，劉增路，毛振民.多發(fā)性骨髓瘤治療藥物研究進(jìn)展[J].中國藥房，2007，18(2):143-146.

[2]張良滿，黃爭艷，曾志英.硼替佐米治療多發(fā)性骨髓瘤患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(7):72-73.

[3]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第 2版.北京:科學(xué)出版社，1998:373.

[4]周小平，繆景霞，廖榮榮，等.吉非替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(11):834-835.

[5]鄧燕萍，陳秀英，嚴(yán)美麗.護(hù)理干預(yù)降低奧沙利鉑神經(jīng)毒性反應(yīng)發(fā)生率的探討[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(13):67-68.

[6]袁振剛，侯健，周帆，等.硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療 16例復(fù)發(fā)、難治性多發(fā)性骨髓瘤患者[J].中華血液學(xué)雜志，2006，27(10):653-655.

[7]楊海青，李永芳，徐祖建.蛋白酶體抑制劑治療多發(fā)性骨髓瘤的研究進(jìn)展[J].四川腫瘤防治，2007，20(1):70-73.