楊賽花 李曉駟

·綜述 /Review·

創(chuàng)傷與噩夢的相關(guān)研究進展

楊賽花 李曉駟

隨著創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷標準的確立，噩夢作為其主要癥狀之一受到學(xué)者的廣泛關(guān)注。本文概述了對噩夢的定義、噩夢產(chǎn)生模型、創(chuàng)傷與噩夢的關(guān)系等內(nèi)容。

創(chuàng)傷 噩夢 模型

西方對夢的研究始于弗洛伊德所著的《釋夢》，并由此開啟了對夢的系統(tǒng)探究。自20世紀50年代以來，隨著快動眼（rapid eye movement，REM）睡眠的發(fā)現(xiàn)，將夢及噩夢與睡眠階段聯(lián)系起來，對噩夢的研究也更深入。

早期對噩夢的研究主要集中在噩夢的概念、產(chǎn)生及功能的探討方面，旨在理解噩夢的意義。自美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV，DSM-IV）首次正式采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）這一診斷，并把噩夢列為PTSD的典型癥狀［1］以來，噩夢引起了西方學(xué)者的更多關(guān)注，尤其是與創(chuàng)傷相關(guān)的噩夢，但國內(nèi)相關(guān)的研究甚少。本文對噩夢的定義、噩夢的產(chǎn)生機制、與創(chuàng)傷相關(guān)的噩夢及其治療等幾個方面進行綜述，為臨床精神疾病的診斷與治療提供參考。

1 噩夢的定義

有學(xué)者認為認為噩夢需具備以下特征：有強烈的恐懼感；感到胸口受到壓迫，難以呼吸；身體有癱瘓感，無法動彈［2］。噩夢是在睡眠期間體驗到恐懼等負性情緒，并使夢者驚醒的一類夢。夢中可能有危險、不適的情景及心理或身體的恐懼反應(yīng)，夢者通常都會在應(yīng)激的情景中驚醒，醒后長時間不能入睡［3］。還有學(xué)者認為噩夢是為焦慮或恐懼所占據(jù)的夢境體驗，事后個體能夠詳細回憶［4］。 Zadra等［5］認為噩夢是一種令人心神不寧的夢，夢境中令人不愉快的視覺意象和/或情緒使夢者驚醒。

在各學(xué)者對噩夢的定義中，較為一致的是噩夢的負性情緒體驗，即夢者在夢中能夠體驗到強烈的恐懼、害怕或焦慮等負性情緒，與通常的現(xiàn)實經(jīng)驗相吻合。西方學(xué)者在對噩夢研究中也提出了常與噩夢相混淆的概念——夜驚、焦慮夢，并有學(xué)者對其做了區(qū)分。Kramer［6］認為夜驚和噩夢是根據(jù)發(fā)生者的年齡確定的，前者是兒童的體驗，后者是成人的體驗。Kellerman［7］的研究表明噩夢在兒童中的發(fā)生率高達90%以上?？梢?，噩夢在兒童及成人中都有發(fā)生。Fisher等［8］通過實驗室的研究發(fā)現(xiàn)噩夢多發(fā)于REM階段，而夜驚多發(fā)于非快動眼（non-rapid eye movement，NREM）睡眠階段，這為區(qū)分噩夢與夜驚提供了有力的證據(jù)。因此，噩夢與夜驚現(xiàn)象雖然都有恐懼等負性情緒，都使夢者驚醒，但性質(zhì)有所不同。對于噩夢與焦慮夢的區(qū)分，有學(xué)者認為噩夢是恐懼的并驚醒夢者的夢，而焦慮夢是恐懼的卻未驚醒夢者的夢［3］，二者的區(qū)別只在于夢中夢者的負性情緒體驗程度的大小。可見，噩夢實質(zhì)上也是一種焦慮夢。

2 噩夢的產(chǎn)生機制

2.1 精神分析模型

該模型假設(shè)夢在情緒發(fā)展中有重要功能，噩夢不是這種功能修正的反映，就是這種功能失敗的反映。弗洛伊德最初關(guān)于夢的理論假定噩夢是變形的（受虐）愿望滿足，并包含早期力比多沖動的焦慮情緒，其目的是保護睡眠。之后的理論認為噩夢的功能是同化被壓抑的焦慮情緒、控制創(chuàng)傷失敗、或是把羞怯轉(zhuǎn)化為恐懼的結(jié)果。精神分析取向的學(xué)者對噩夢的產(chǎn)生機制有不同的觀點。Freud［11］認為噩夢是力比多沖動轉(zhuǎn)化為懲罰自身（受虐）的一種焦慮，這種焦慮與潛在的恐懼性神經(jīng)癥的焦慮類似；Lansky等［12］認為夢中的情緒由害羞轉(zhuǎn)化為恐懼后，創(chuàng)傷后噩夢隨即產(chǎn)生；Fisher等［13］認為噩夢中夢者試圖同化或控制源于過去或現(xiàn)在的沖突焦慮，噩夢的重要功能是將焦慮移至睡眠中，以保證正常社會功能的持續(xù)；有學(xué)者［14］則認為噩夢是夢者對童年期所經(jīng)歷的強烈焦慮情緒（比如對攻擊、分離及遺棄的恐懼）的一種反應(yīng)，當(dāng)成人感到自身受威脅時，此威脅不論是現(xiàn)實的還是被夸大了的，與童年期沖突相關(guān)的焦慮情緒就會再次被激起，并使夢者立即對應(yīng)激源做出反應(yīng)；具有精神分析學(xué)術(shù)背景的神經(jīng)外科醫(yī)生Solms［15］則認為重復(fù)性噩夢與邊緣系統(tǒng)的癲癇樣活動有關(guān)，而非重復(fù)性噩夢、普通的夢則與位于前腦中基底部的多巴胺食欲環(huán)路的激活及經(jīng)枕-顳-頂葉所形成的幻覺表象有關(guān)。

最近的神經(jīng)科學(xué)的發(fā)現(xiàn)與弗洛伊德的觀點一致，該發(fā)現(xiàn)認為夢與情感的表達密切相關(guān)（如REM睡眠期多巴胺通路處于持續(xù)活動狀態(tài)），且這種表達的受損（如癲癇發(fā)作或過度的多巴胺活動）會引發(fā)噩夢。此外，有研究表明創(chuàng)傷后噩夢的成功治療常伴隨著控制住夢境的主題的增加［14］。新近的研究更確切地支持了精神分析關(guān)于噩夢的理論。

2.2 威脅刺激模型

該模型是一種進化理論模型，認為在夢及噩夢的產(chǎn)生中存在一個威脅及恐懼的中心角色。Valli等［16］認為噩夢實質(zhì)上是對主觀威脅性事件的現(xiàn)實反應(yīng)，這種對刺激反應(yīng)的積極排演可以加強個體在現(xiàn)實世界中回避威脅的技能，并具有行為與生存優(yōu)勢；噩夢是一種典型的具有生物適應(yīng)功能的夢。Hublin等［17］的研究發(fā)現(xiàn)噩夢中性格持久的遺傳效應(yīng)在童年期及成人期都存在，該研究在一定程度上支持進化論認為噩夢是可傳承的假設(shè)。然而，Mellman等［18］的研究發(fā)現(xiàn)做噩夢與創(chuàng)傷后發(fā)展為PTSD風(fēng)險增加有關(guān)，且創(chuàng)傷后隨即出現(xiàn)的噩夢與較嚴重的PTSD有關(guān)。而PTSD本身又與嚴重的睡眠及覺醒狀態(tài)異常有關(guān)，所以無論從哪個意義上說，都不會呈現(xiàn)出一種適應(yīng)狀況。該研究結(jié)果并不支持噩夢的功能性假設(shè)這一觀點?？傊@種威脅性刺激模型從進化論的角度解釋了噩夢中恐懼的現(xiàn)實表象及噩夢的潛在的適應(yīng)功能。

2.3 REM睡眠期解離模型

Fisher等［19］所提供的心理生理學(xué)的證據(jù)與噩夢中的情緒調(diào)節(jié)觀點一致。他們發(fā)現(xiàn)睡眠實驗室中自發(fā)的噩夢特征為：在REM睡眠期的自主活動較預(yù)期的少，且在睡眠2期更少，自主活動（可通過測試心率、呼吸頻率及眼動水平來反映）處于低水平狀態(tài)，且在覺醒前睡眠期的最后幾分鐘受到限制，在此時60%（所記錄到20個噩夢中有12個）完全無自主活動。這種充滿恐懼的夢意象與預(yù)期的身心反應(yīng)的明顯分離促使Fisher推斷：REM睡眠的夢具有控制和調(diào)節(jié)焦慮情緒、將生理反應(yīng)與焦慮情緒分離的機制，這種機制與弗洛伊德學(xué)派當(dāng)時的觀點一致，被認為有助于保護REM睡眠、保護焦慮的自我永存，且有助于夢者掌控創(chuàng)傷經(jīng)歷。但當(dāng)焦慮超出一定的閾值水平，REM軀體解離作用失效，自主活動得以發(fā)生，噩夢也隨之發(fā)生。

2.4 情感網(wǎng)絡(luò)功能失調(diào)模型［14］

該模型源于對大腦影像學(xué)、睡眠生理學(xué)、PTSD、恐怖記憶，焦慮障礙以及人格等研究的綜合，是對噩夢產(chǎn)生的神經(jīng)生理學(xué)描述的補充。該神經(jīng)生理學(xué)描述簡稱為AMPHAC（amygdale，medial prefrontal cortex，hippocampus and anterior cingulated cortex，杏仁核、中前額葉皮質(zhì)、海馬和前扣帶皮質(zhì)區(qū)）模型。情感網(wǎng)絡(luò)功能失調(diào)模型認為噩夢是情感網(wǎng)絡(luò)功能紊亂所致，而該網(wǎng)絡(luò)在正常做夢時具有消除恐懼記憶的適應(yīng)功能。

情感網(wǎng)絡(luò)功能失調(diào)模型結(jié)合了認知與神經(jīng)水平的解釋。在夢中恐懼記憶的消除被認為是經(jīng)由3種具有故事情節(jié)的圖像過程形成和維持，該圖像過程對已獲得的恐懼記憶的構(gòu)成要素（元素激活，元素重組與情緒表達）進行反復(fù)處理；在神經(jīng)水平上，不論在睡眠還是覺醒狀態(tài)中，恐懼消除功能都是經(jīng)由邊緣系統(tǒng)、旁邊緣系統(tǒng)以及前額葉區(qū)所構(gòu)成的對大量的情緒過程起控制作用的中心神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來完成的，這些情緒過程包括情緒刺激的知覺和表象、情緒反應(yīng)的表達與調(diào)節(jié)，尤其是杏仁核、中前額葉皮層、海馬復(fù)合體及前扣帶回皮層等4個腦區(qū)以一種協(xié)調(diào)運作的方式影響著其他知覺、認知、記憶與情感及運動等的大腦活動。在恐懼消除過程中，盡管該神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的有些功能是不必要的，但每個腦區(qū)大體上對應(yīng)某一特定處理功能，如杏仁核：控制情緒的激活與恐懼記憶的獲得；海馬：控制記憶內(nèi)容；中前額葉皮層：記憶消除的儲存和控制；前扣帶回皮層：情緒困擾的調(diào)節(jié)。這些假設(shè)得到大量關(guān)于動物及人類恐懼習(xí)得的研究以及社會壓力、人格與大腦的關(guān)聯(lián)性研究的支持。

3 創(chuàng)傷與噩夢

3.1 與創(chuàng)傷相關(guān)的噩夢發(fā)生率

Neylan等［20］的一項具有代表性的男性越戰(zhàn)退伍軍人調(diào)查研究的樣本中，有被試報告偶爾做噩夢，而有52%的PTSD被試報告頻繁做噩夢，不到6%的非PTSD被試報告做噩夢。Ohayon等［21］對具有代表性的15～90歲的多倫多市民的人口學(xué)電話調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被診斷為PTSD的被試中有19%報告每個月至少做1次噩夢，沒有患PTSD的被試中僅有4%的人報告至少每個月做1次噩夢。Krakow等［22］對患PTSD的性侵犯幸存者噩夢頻率的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被試的噩夢頻率相當(dāng)高，幾乎每天晚上都做噩夢，并且所評估的噩夢數(shù)量每周超過5個。一項以PTSD患者為對象的研究中，讓400名尋求治療的患者接觸潛在的創(chuàng)傷事件，128名未尋求治療的社區(qū)居民以隨機電話采訪的方式進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患PTSD的被試在前6個月中創(chuàng)傷噩夢的發(fā)生率為61%［4］。

3.2 與創(chuàng)傷相關(guān)的噩夢分類

在西方學(xué)者對噩夢的廣泛研究中，對噩夢的分類不一。Schreuder等［23］把創(chuàng)傷性的夢分為未被驚醒的焦慮夢；被驚醒的噩夢；發(fā)生在慢波階段，伴隨強烈的恐懼、害怕等情緒并被突然驚醒的夜驚；夢的內(nèi)容與夢者的創(chuàng)傷有關(guān)的創(chuàng)傷噩夢；夢的內(nèi)容是原始創(chuàng)傷事件的重復(fù)并再現(xiàn)創(chuàng)傷的夢；夢的內(nèi)容中部分與創(chuàng)傷事件相似的混合夢；夢的內(nèi)容不是創(chuàng)傷事件的重現(xiàn)，但與創(chuàng)傷事件有關(guān)的非重復(fù)象征性夢。在該分類中，他把焦慮夢、噩夢、夜驚從性質(zhì)上做了區(qū)分，并以創(chuàng)傷程度的不同進一步將創(chuàng)傷夢做了更為詳細的分類。而Hartmann［24］以噩夢發(fā)生的不同睡眠期將噩夢分為噩夢（將睡眠者從REM睡眠中驚醒的、長時間恐怖的夢，通常發(fā)生于后半夜或一個睡眠周期的后半期）與創(chuàng)傷噩夢（一種長時間的、可怕的包含對創(chuàng)傷事件的準確或近乎準確的回憶的夢）。

3.3 創(chuàng)傷事件與噩夢

早期弗洛伊德在其精神分析治療中發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷心理被激活后，噩夢現(xiàn)象增多，之后他針對創(chuàng)傷后的噩夢提出噩夢的功能是使夢者努力回到過去、力圖控制恐怖刺激，發(fā)展焦慮，這種對創(chuàng)傷的重復(fù)在于整合創(chuàng)傷經(jīng)驗。弗洛伊德對創(chuàng)傷的關(guān)注并非創(chuàng)傷事件本身，而是對創(chuàng)傷事件的記憶及回憶。他對創(chuàng)傷的理解主要包括3個部分：①童年早期經(jīng)歷的事件（初始情景）；②青春期后經(jīng)歷的事件；③后期經(jīng)歷事件觸發(fā)的對早期事件的記憶。由此，初始情景以某種聯(lián)想的方式被喚醒后，個體便產(chǎn)生與應(yīng)激相關(guān)的癥狀。對PTSD患者來說，后期的經(jīng)歷可能是突發(fā)的毀滅性創(chuàng)傷事件，如地震、火災(zāi)及重大交通事故等，也可能是暴力侵犯、被監(jiān)禁、被折磨、持久被虐待等慢性創(chuàng)傷經(jīng)歷。

Domhoff等［25］的訪談研究發(fā)現(xiàn)生活事件不僅影響被試白天的情緒，而且引發(fā)其夜晚的噩夢；仔細考察被試的生活經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)做噩夢與生活事件之間存在一定聯(lián)系。Hartmann［24］認為經(jīng)歷了重大應(yīng)激事件后，被試可出現(xiàn)一系列典型的夢：開始時，噩夢表現(xiàn)為應(yīng)激事件本身的重復(fù)，但隨時間推移，夢境發(fā)生變化；而神經(jīng)癥患者在噩夢中會回想起以前引起神經(jīng)癥的兒時情景，也會使人聯(lián)想起成年生活中的創(chuàng)傷；有精神疾病或近乎有精神疾病的人，在病癥發(fā)作期間，幾乎總是報告噩夢發(fā)生頻率與嚴重程度均有所增加，通常是噩夢情形的惡化先于其他癥狀的發(fā)作；重復(fù)性的PTSD的噩夢往往都是創(chuàng)傷性事件的再次經(jīng)歷。王麗萍等［26］的研究結(jié)果顯示PTSD患者臨床特征之一為反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的噩夢，合并有焦慮、抑郁、強迫、恐怖等情緒反應(yīng)。Brimes等［27］對8名空難幸存者進行了研究，按DSM-IV診斷標準，創(chuàng)傷后1周有4人被診斷為急性應(yīng)激障礙，1個月后有3人被診斷為PTSD，且其中有2人共病有抑郁障礙；與PTSD相關(guān)的噩夢發(fā)生在夢者受到強烈的驚嚇或經(jīng)歷強烈的情緒體驗之后，這些噩夢通常都與睡眠紊亂和白天行為的變化有關(guān)；從夢中驚醒的PTSD患者通常報告會再次體驗創(chuàng)傷經(jīng)歷，并伴隨強烈的情緒，如憤怒、恐懼或悲傷等?？梢?，創(chuàng)傷性事件本身既會融進噩夢內(nèi)容還會增加噩夢的困擾程度。

3.4 與創(chuàng)傷相關(guān)的噩夢治療

針對噩夢及與創(chuàng)傷相關(guān)的噩夢的治療主要是認知行為治療、意象排演、藥物治療（哌唑嗪）等治療方式。

Rhudy等［28］發(fā)現(xiàn)認知行為治療對改善自我報告中的睡眠問題及心理應(yīng)激有效。Berlin［29］等的研究表明哌唑嗪和意象排演均可用于治療嚴重的、遭受慢性噩夢困擾的PTSD患者。意象排演治療可減少噩夢頻率，降低與噩夢相關(guān)的情緒困擾，從而提高睡眠質(zhì)量。Swanson等［30］在1項開放性臨床試驗中，對患PTSD的退役軍人的失眠及噩夢進行聯(lián)合治療，并對初步效果進行評估。參與者報告治療后其睡眠和噩夢均有改善，噩夢困擾及噩夢頻率減少近一半。St-Onge等［31］對兒童頻繁的噩夢的治療表明意象排演實際減少了噩夢頻率，且這種減少至少會維持9個多月。

4 小結(jié)

噩夢是一種典型的夢現(xiàn)象，尤其是與創(chuàng)傷經(jīng)歷相關(guān)的噩夢，倍受學(xué)者們的關(guān)注。西方學(xué)者通過對噩夢的定義、分類及形成機制等的探討，試圖去理解噩夢本身的心理含義：噩夢是否具有調(diào)節(jié)情緒、保護睡眠，有助于掌控創(chuàng)傷經(jīng)歷的功能，其發(fā)生頻率是否可在一定程度上反映夢者的心理健康狀況及受創(chuàng)傷的程度等。

早期弗洛伊德在臨床上通過釋夢來了解患者的心理狀態(tài)，由此，釋夢在精神分析動力學(xué)取向的心理治療領(lǐng)域中具有重要作用。而對經(jīng)歷過創(chuàng)傷、長期遭受噩夢困擾的患者，在心理治療中，了解其噩夢內(nèi)容更具重要意義。

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Research developments about the relationship of trauma and nightmares

Saihua YANG，Xiaosi LI*
Mental Health Clinical Center，Anhui Medical University，Heifei，Anhui 230032，China

In determining the criteria for a diagnosis of post-traumatic stress disorder，scholars have considered the role of nightmares as one of the core symptoms of the disorder.This paper summarizes information on the definition of nightmares，on models of the underlying mechanism of nightmares，and on the relationship of trauma and nightmares.

Nightmare;Trauma;Models

*Correspondence:lixiaosi888@126.com

10.3969/j.issn.1002-0829.2011.06.006

安徽醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生臨床學(xué)院230032。通信作者：李曉駟，電子信箱：lixiaosi888@126.com

目前，對噩夢的定義，較為一致的特征為［2-5］：①有相對清晰的夢境和內(nèi)容；②夢者有強烈的負性情緒體驗；③夢者被驚醒。通常所指的噩夢不同于創(chuàng)傷噩夢，創(chuàng)傷噩夢是夢者在長時間內(nèi)反復(fù)做的讓人恐懼的噩夢，夢中含有對創(chuàng)傷事件的準確或近乎準確的回憶，二者的區(qū)別在于夢內(nèi)容的重復(fù)性；創(chuàng)傷后噩夢是指 PTSD患者的創(chuàng)傷夢［9］。Parmigiani等［10］認為與PTSD相關(guān)的噩夢通常發(fā)生在REM睡眠階段，且干擾入睡。