姚中杰 尹建中 徐忠欣

(山東工商學(xué)院，山東煙臺(tái) 264005;山東師范大學(xué)，山東濟(jì)南 250014)

我國(guó)看病難、看病貴的形成機(jī)理解析

姚中杰 尹建中 徐忠欣

(山東工商學(xué)院，山東煙臺(tái) 264005;山東師范大學(xué)，山東濟(jì)南 250014)

自上世紀(jì)90年代我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化改革以來(lái)，看病難、看病貴等問(wèn)題就一直為國(guó)民所詬病、為社會(huì)所關(guān)注。從供求關(guān)系角度透視我國(guó)看病難、看病貴:醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求激增;就醫(yī)秩序錯(cuò)位，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重。政府層面:醫(yī)療衛(wèi)生投入比例總體偏低。醫(yī)院層面:自身發(fā)展、內(nèi)部管理面臨諸多挑戰(zhàn)。醫(yī)生層面:拿回扣、收紅包等潛規(guī)則加重了患者負(fù)擔(dān)?；颊邔用?醫(yī)療費(fèi)用的主觀期望值與實(shí)際之間存在的偏差?？床‰y、看病貴的內(nèi)在形成機(jī)理:“醫(yī)”人為本的客觀要求，形成醫(yī)療資源的“城市偏好”;醫(yī)療服務(wù)的被動(dòng)性，形成看病難、看病貴的“不倒翁”效應(yīng);醫(yī)療服務(wù)的平等與個(gè)人支付能力的差異。看病難、看病貴是各種利益博弈的結(jié)果:醫(yī)院與政府的博弈;醫(yī)生與患者的博弈;醫(yī)生與醫(yī)院的博弈;醫(yī)藥企業(yè)開拓市場(chǎng)的博弈等。

看病難;看病貴;形成機(jī)理;醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

一、引言

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的大事，又是政府公共服務(wù)的重要組成部分，公平、普惠、非營(yíng)利是其公益性的基本特點(diǎn)。但是，自上世紀(jì)90年代我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化改革以來(lái)，①宋瑞霖、張正光:《對(duì)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨挑戰(zhàn)的深層思考》，《中國(guó)新藥雜志》2009年第21期。公立醫(yī)院的逐利行為，以及由此而引發(fā)的看病難、看病貴等問(wèn)題就一直為國(guó)民所詬病、為社會(huì)所關(guān)注，而這也是我國(guó)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的動(dòng)因和焦點(diǎn)。對(duì)此，政府主管部門、專家學(xué)者及社會(huì)各界都做了很多努力，并積極探索解決問(wèn)題的有效途徑。不過(guò)，從實(shí)際效果看，新醫(yī)改框架出臺(tái)兩年來(lái)，改革仍然舉步維艱。在當(dāng)前醫(yī)改的攻堅(jiān)階段，對(duì)看病難、看病貴問(wèn)題的形成機(jī)理應(yīng)當(dāng)從深層次去認(rèn)識(shí)和把握，只有從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的特點(diǎn)出發(fā)，完善新醫(yī)改制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制的創(chuàng)新才能落到實(shí)處。

二、從供求關(guān)系角度透視我國(guó)看病難、看病貴

(一)看病難——供給、需求和就醫(yī)秩序三大障礙

1．醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足。首先，城鄉(xiāng)之間資源配置不均衡，特別是基層農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源薄弱，優(yōu)質(zhì)資源過(guò)度集中在大城市，大城市又主要集中在中心區(qū)。與資源集聚的城市醫(yī)院相比，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅沒(méi)有正規(guī)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)生，甚至?？飘厴I(yè)生也難得一見(jiàn)，而且編制、待遇難以保障，根本吸引不了人才，更留不住人才。目前我國(guó)有104萬(wàn)多鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員，擔(dān)負(fù)著農(nóng)村防疫、醫(yī)療、保健、協(xié)助重大公共衛(wèi)生事件處理等工作，但政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的重視不夠、投入嚴(yán)重不足。據(jù)全國(guó)人大代表、鄉(xiāng)村醫(yī)生馬文芳2010年對(duì)河南、山東、湖南3省18縣100個(gè)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的走訪調(diào)查，100名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，年齡最大的78歲，最小的53歲，平均年齡63．14歲;行醫(yī)時(shí)間最長(zhǎng)的60年，最短的31年，平均43．6年。月收入最高的1000元，最低的僅50元，平均月收入342．7元。②曹樹林、李鶴:《道出鄉(xiāng)村醫(yī)生的疾苦》，《人民日?qǐng)?bào)》2011年3月9日11版。其次，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足。與世界許多國(guó)家相比，我國(guó)每萬(wàn)人醫(yī)師數(shù)量、護(hù)士數(shù)量、床位數(shù)量，均明顯偏低。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體量(人口)是美國(guó)的4倍多，但醫(yī)師總?cè)藬?shù)僅為美國(guó)的2．3倍多、護(hù)士和助產(chǎn)士總量只有他們的43%，每萬(wàn)人口擁有的床位數(shù)不足其1/3。我國(guó)的護(hù)士和助產(chǎn)士總?cè)藬?shù)甚至低于同為發(fā)展中大國(guó)的印度，每萬(wàn)人口擁有的護(hù)士和助產(chǎn)士人數(shù)也低于印度、更低于發(fā)展中國(guó)家巴西。俄羅斯每萬(wàn)人口擁有的醫(yī)師數(shù)量是我國(guó)的3倍多，日本每萬(wàn)人口擁有的床位數(shù)是我國(guó)的4倍多。

2．醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求激增。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990－2009年的20年間，我國(guó)人口年均增加950萬(wàn)左右，①國(guó)家統(tǒng)計(jì)局編:《中國(guó)發(fā)展報(bào)告2010》，北京:中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社2010年版。人口的增加，帶動(dòng)了就醫(yī)絕對(duì)量的增加。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，百姓的健康意識(shí)普遍增強(qiáng)，關(guān)注自身疾患，重視醫(yī)療保健，如感覺(jué)身體不適，過(guò)去可能會(huì)不當(dāng)回事兒或拖著、扛著，現(xiàn)在則積極尋醫(yī)問(wèn)藥，到醫(yī)院診治。另一方面，人們的飲食結(jié)構(gòu)普遍富營(yíng)養(yǎng)化，高熱量食品居多，室外活動(dòng)、體力勞動(dòng)少，交通條件改善，步行幾率降低，深居簡(jiǎn)出、飲食起居無(wú)規(guī)律，缺乏體育鍛煉，導(dǎo)致人們體質(zhì)下降，發(fā)病率上升，就醫(yī)率增高。有數(shù)據(jù)顯示，從2000年起我國(guó)進(jìn)入“老齡化社會(huì)”，截至2010年11月1日，我國(guó)60歲及以上人口占全國(guó)總?cè)丝诘?3．26%，達(dá)到1．77億。②尹曉宇:《第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公布》，《人民日?qǐng)?bào)》(海外版)2011年4月29日1版。老年人體質(zhì)弱，易病多病，尤以慢性病患者居多，對(duì)醫(yī)療的需求也更多。

3．就醫(yī)秩序錯(cuò)位，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重。據(jù)報(bào)道，2010年，北京同仁醫(yī)院日門診量達(dá)2000多人/次，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，看常見(jiàn)病的占了80%。專家指出，這些常見(jiàn)病在設(shè)施、技術(shù)條件具備的基層醫(yī)院完全能夠解決。但多數(shù)情況下，患者為保險(xiǎn)起見(jiàn)，寧愿多花錢也要到大醫(yī)院或找專家診療。這種小病大治、過(guò)度求治的行為，造成輕重緩急不分，醫(yī)療秩序混亂，醫(yī)生門診量大，患者等待時(shí)間長(zhǎng)，診療質(zhì)量下降。與此同時(shí)，基層醫(yī)院則冷冷清清，就醫(yī)量不足。如此惡性循環(huán)，實(shí)際上形成了大醫(yī)院和小醫(yī)院醫(yī)療資源的雙重浪費(fèi)。

(二)看病貴——政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四個(gè)層面的供求分析

1．政府層面:醫(yī)療衛(wèi)生投入比例總體偏低。目前我國(guó)公立醫(yī)院占全部醫(yī)療資源的95%，作為社會(huì)公益事業(yè)，政府應(yīng)該是公立醫(yī)院的投資主體，但實(shí)際上，我國(guó)多數(shù)公立醫(yī)院90%的運(yùn)營(yíng)成本，要通過(guò)診療業(yè)務(wù)收費(fèi)來(lái)維持。③張子揚(yáng)、張國(guó)棟、姜玉泰:《過(guò)度醫(yī)療不止，看病貴難解》，《大眾日?qǐng)?bào)》2011年3月5日4版。以北京某三甲醫(yī)院為例，該院2000－2009年的總收入中，醫(yī)療占53%，藥品占40%，財(cái)政補(bǔ)貼5%，其他2%，如果不以藥養(yǎng)醫(yī)，該院的資金缺口將達(dá)11622萬(wàn)元。④趙蓓蓓:《醫(yī)療回歸公益 須有制度保障》，《人民日?qǐng)?bào)》2010年12月14日18版。這一現(xiàn)狀與公眾的期待和我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得的顯著成就極不相稱，與國(guó)際上不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、不同醫(yī)療模式的國(guó)家相比，我國(guó)醫(yī)療的投入水平也是比較低的。例如，在非社會(huì)醫(yī)保支出的國(guó)家中，發(fā)達(dá)的英國(guó)、欠發(fā)達(dá)的古巴兩國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用主要由政府負(fù)擔(dān)，發(fā)展中國(guó)家巴西的衛(wèi)生費(fèi)用主要由個(gè)人負(fù)擔(dān)。在社會(huì)醫(yī)保支出的國(guó)家中，由于醫(yī)保水平有高、中、低的差別，因此醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)比例也各不相同，社會(huì)醫(yī)保水平較高的德國(guó)、日本、蒙古三國(guó)個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占比最高的為23.1%，最低的為18.3%;而社會(huì)醫(yī)保水平較低的印度、新加坡醫(yī)療費(fèi)用以個(gè)人承擔(dān)為主，同樣醫(yī)保水平較低的埃塞俄比亞則以政府承擔(dān)為主。除印度、埃塞俄比亞兩國(guó)外，我國(guó)的人均衛(wèi)生費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的德國(guó)、英國(guó)、日本、新加坡等國(guó)相比，最少的相差746美元;與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的古巴、蒙古兩國(guó)相比，最少的相差81美元。這說(shuō)明，與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生投入不足和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例偏高。

2．醫(yī)院層面:自身發(fā)展、內(nèi)部管理面臨諸多挑戰(zhàn)。第一，收費(fèi)趨高不可避免。維護(hù)健康、治病救人的特殊性，決定了醫(yī)院要維持運(yùn)轉(zhuǎn)就需要較高的成本。如，醫(yī)院需要很多方便病人的特殊設(shè)施;需要安全、舒適、無(wú)菌的環(huán)境;需要先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、療效好的藥品等等。其實(shí)，醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)猶如社會(huì)的運(yùn)轉(zhuǎn)，包括城市大醫(yī)院、區(qū)域性重點(diǎn)醫(yī)院等綜合性醫(yī)院在內(nèi)，其醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)科研，對(duì)外交流、行政管理、后勤保障，人財(cái)物、水電氣暖等一樣都不能少，僅靠有限的財(cái)政資金是難以維持的。同時(shí)，醫(yī)院又是社會(huì)系統(tǒng)中的一分子，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境中，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)不可能獨(dú)善其身，藥品、醫(yī)療設(shè)備、器械、耗材等物品的漲價(jià);醫(yī)療條件、就醫(yī)環(huán)境的改善;醫(yī)護(hù)人員增加工資、改善福利等等，都決定了醫(yī)院無(wú)法逆潮流而動(dòng)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，醫(yī)院要保持特色診療優(yōu)勢(shì)、要開拓發(fā)展和創(chuàng)新，離不開專家和大量醫(yī)學(xué)人才的支撐，而要引進(jìn)人才、培養(yǎng)專家并充分發(fā)揮他們的作用，科研經(jīng)費(fèi)、研究條件、福利待遇等都是不可或缺的硬件。為滿足日益增大的社會(huì)需求和強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，許多大醫(yī)院都在程度不同的擴(kuò)張規(guī)模，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施更新改造，新建門診、檢驗(yàn)、病房大樓，都需要數(shù)目不菲的資金;而隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和新發(fā)明的應(yīng)用，各級(jí)醫(yī)院也要適時(shí)更新醫(yī)療設(shè)備，然而一些大型醫(yī)療設(shè)備或先進(jìn)器械動(dòng)輒需要幾百萬(wàn)、上千萬(wàn)元。而這些巨額支出，除了政府、企業(yè)、社會(huì)有限的資金支持外，其余的最終都要通過(guò)醫(yī)療收費(fèi)由患者埋單。第二，“二線”人員占比較高。在管辦不分、政事不分的體制下，公立醫(yī)院無(wú)法拒絕“養(yǎng)人”，醫(yī)院的行政管理、后勤服務(wù)人員隊(duì)伍龐大，再加上離退休人員，這些“二線”隊(duì)伍的工資、福利待遇等，絕大一部分也要通過(guò)醫(yī)療收費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)。第三，績(jī)效考核導(dǎo)向“跑偏”，導(dǎo)致激勵(lì)機(jī)制失范。醫(yī)院的績(jī)效考核是按醫(yī)療收費(fèi)收入，以科室為單位計(jì)算到人頭的，收入越多，醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資越高?？?jī)效工資本來(lái)是用于調(diào)動(dòng)工作積極性、提高醫(yī)療效率、體現(xiàn)多勞多得的激勵(lì)機(jī)制，如果醫(yī)院通過(guò)優(yōu)質(zhì)服務(wù)和精湛醫(yī)術(shù)，吸引更多的患者就醫(yī)從而增加醫(yī)院的收入，醫(yī)務(wù)人員也以自己的付出獲得相應(yīng)的回報(bào)，那是正當(dāng)且無(wú)可厚非的。但現(xiàn)實(shí)情況是，考核機(jī)制嚴(yán)重“跑偏”，導(dǎo)致醫(yī)療主體選擇了有違臨床醫(yī)學(xué)規(guī)律和道德規(guī)范并誘導(dǎo)患者過(guò)度醫(yī)療的行為，如開大處方、高價(jià)藥，做無(wú)謂檢查、重復(fù)檢查，濫用抗生素等，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3．醫(yī)生層面:拿回扣、收紅包等潛規(guī)則加重了患者負(fù)擔(dān)。在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，為贏得產(chǎn)品的市場(chǎng)份額，眾多藥品、醫(yī)療器械、器材等醫(yī)用品生產(chǎn)廠家，為利益所驅(qū)動(dòng)，以不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段，向醫(yī)院和醫(yī)生推銷藥品、醫(yī)療用品，而握有處方權(quán)的醫(yī)生幾乎是所有醫(yī)藥廠家的公關(guān)對(duì)象。醫(yī)生得到的藥品回扣，形式上看是醫(yī)藥廠家的讓利，但藥品回扣的最終承擔(dān)者還是廣大患者。另外，病患家屬以現(xiàn)金形式給予醫(yī)生的紅包，是醫(yī)生的另一項(xiàng)隱性收入。盡管紅包里有感恩、感謝，花錢買公平、買放心，尊重醫(yī)生勞動(dòng)等多種含義，但無(wú)論患者是發(fā)自內(nèi)心還是礙于情面，給醫(yī)生送紅包都是病患就醫(yī)成本的一部分。

4．患者層面:醫(yī)療費(fèi)用的主觀期望值與實(shí)際之間存在的偏差?？床≠F既是某種客觀事實(shí)，同時(shí)也是一種主觀的感受，這種感受或根據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn)或基于個(gè)人(家庭)的支付能力等。因此，也難以統(tǒng)一量化。而且，客觀上對(duì)于同樣的疾病，不同的人、不同的醫(yī)院、不同的治療方法等所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也不可能完全一樣。還有一個(gè)主觀期望值的問(wèn)題，患者主觀認(rèn)為看病就醫(yī)所花的錢超過(guò)了自己的預(yù)期水平，或者認(rèn)為所花的醫(yī)療費(fèi)與看病的效果相比不太理想，不是“物有所值”，那么，即使醫(yī)院確實(shí)是合理收費(fèi)，患者仍然會(huì)認(rèn)為“貴”了。①陳竺:《辯證看待“看病難看病貴”》，《人民日?qǐng)?bào)》2011年2月24日17版。當(dāng)然，這并不是要否定人們對(duì)看病貴的主觀判斷，而是說(shuō)主觀期望低與客觀現(xiàn)實(shí)高也是“看病貴”的一個(gè)原因。

三、看病難、看病貴的內(nèi)在形成機(jī)理

(一)醫(yī)療行業(yè)的特殊性是形成看病難、看病貴的天然基礎(chǔ)

1．“醫(yī)”人為本的客觀要求，形成醫(yī)療資源的“城市偏好”。醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象是人，人口多的地方醫(yī)療需求多，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要開設(shè)在人口居住密集的地方。醫(yī)療的施行過(guò)程是一項(xiàng)專業(yè)性極強(qiáng)的智力、技術(shù)應(yīng)用活動(dòng)，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療，需要專業(yè)的人才，需要高新技術(shù)的支撐，需要涉醫(yī)科研、教學(xué)及相關(guān)產(chǎn)業(yè)的協(xié)同。城市是人類文明的主要載體，是發(fā)達(dá)的標(biāo)志，它集聚了大量人口和涉醫(yī)的各種要素，這就不可避免地形成了醫(yī)療的“城市偏好”?！靶枰涂赡堋笔垢嗟尼t(yī)療資源產(chǎn)生于城市、富集于城市。而人口分散、偏遠(yuǎn)、落后的廣大農(nóng)村地區(qū)情況則相反，醫(yī)療資源的可及性明顯不足。

2．醫(yī)療服務(wù)的被動(dòng)性，形成看病難、看病貴的“不倒翁”效應(yīng)。疾病的突發(fā)性、患者就醫(yī)選擇的自主性，決定了醫(yī)療服務(wù)的被動(dòng)性。疾病是人體受病菌(毒)感染或肌體受損導(dǎo)致機(jī)能異常的生理現(xiàn)象，疾病的初始發(fā)生屬于不可預(yù)測(cè)的突發(fā)事件。而患者就醫(yī)去什么等級(jí)的醫(yī)院，去哪一家醫(yī)院，都是患者自己的決定，醫(yī)院是被選擇的，因此醫(yī)院無(wú)法預(yù)知來(lái)就醫(yī)的患者數(shù)量、疾病狀況，等等。而就公共屬性來(lái)說(shuō)，醫(yī)院跟學(xué)校一樣屬于社會(huì)公益事業(yè)，但學(xué)校能夠依據(jù)招生規(guī)模，按國(guó)家規(guī)定獲得可預(yù)見(jiàn)的、數(shù)量比較穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)、學(xué)費(fèi)，并量入為出作出安排。醫(yī)院則不同，除了政府有限的財(cái)政撥款外，醫(yī)療費(fèi)收入是不確定、不可預(yù)見(jiàn)的。一方面基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或小醫(yī)院本來(lái)是低成本的，如果病源正常，由較多的人均攤基礎(chǔ)運(yùn)營(yíng)成本，則患者就醫(yī)應(yīng)該是經(jīng)濟(jì)的、劃算的。但是，由于病源不足，分擔(dān)基礎(chǔ)成本的患者人數(shù)較少，而醫(yī)院的各種設(shè)備仍要照常運(yùn)轉(zhuǎn)、醫(yī)護(hù)人員要照常上班，基層醫(yī)院就會(huì)通過(guò)過(guò)度醫(yī)療等各種途徑增加收入以彌補(bǔ)運(yùn)營(yíng)成本之不足，這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，原本低廉的就醫(yī)成本被相對(duì)抬高了。另一方面，大城市里的大醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)資源相對(duì)集中就醫(yī)成本比較高，患者負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，但由于大醫(yī)院醫(yī)療水平高，病源常常嚴(yán)重超量，醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷增大，因此為支付醫(yī)護(hù)人員超額勞動(dòng)的應(yīng)得報(bào)酬，以及合理抑制病源的增加，減輕醫(yī)生的工作量，在不考慮增加醫(yī)護(hù)人員、擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模的前提下，醫(yī)院也會(huì)通過(guò)大處方、重復(fù)檢查、規(guī)避醫(yī)療糾紛的全面檢查等多種患者難以完全知情的辦法，增加醫(yī)院的收入，以實(shí)現(xiàn)彌補(bǔ)醫(yī)生超額勞動(dòng)報(bào)酬、設(shè)備超額運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用和削峰分流抑制病源超量的目的。如此一來(lái)，不管大醫(yī)院還是小醫(yī)院，不論病源嚴(yán)重不足還是嚴(yán)重超量，“看病貴”成為了“不倒翁”:病源過(guò)量的大醫(yī)院要提高收費(fèi);病源不足的小醫(yī)院也要提高收費(fèi)。否則，要么小醫(yī)院倒閉關(guān)門，要么大醫(yī)院繼續(xù)“看病難”。

3．醫(yī)療服務(wù)的平等與個(gè)人支付能力的差異?，F(xiàn)行的醫(yī)療體制要求患者承擔(dān)一定的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用，因此同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)肯定是統(tǒng)一的，即一樣的疾病，同樣的治療，同等的服務(wù)，不可能因患者貧富、身份、地位等差距而采取不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。盡管患者可以在某種程度上選擇不同的專家、藥品、病房檔次和治療方式等而形成不同的成本，但設(shè)備的技術(shù)含量、醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平是無(wú)法分段定價(jià)、按量取用的。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，施行“仁術(shù)”救死扶傷，是不分高低貴賤，一視同仁的。所以，患者只要是接受了同等的醫(yī)療，其服務(wù)成本就是相同的，就需要同等付費(fèi)。而現(xiàn)實(shí)的矛盾，是醫(yī)院能夠提供平等的醫(yī)療服務(wù)卻無(wú)法回避個(gè)人支付能力的差異，因此有的人看得起病，有的人看不起病。

(二)利益博弈凸顯看病難、看病貴

1．醫(yī)院與政府的博弈。財(cái)政差額撥款的醫(yī)療體制，在現(xiàn)階段有其合理性。如果一味的要求政府把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開銷全部包下來(lái)，那么或由于醫(yī)療費(fèi)用不“封頂”而形成“無(wú)底洞”，財(cái)政不堪重負(fù);或由于平均主義大鍋飯，醫(yī)生“干多干少、干好干壞一個(gè)樣”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下。就目前我國(guó)的國(guó)情國(guó)力和醫(yī)療體量來(lái)說(shuō)，政府財(cái)政根本不可能全包。所以，政府給予醫(yī)院彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)缺口的醫(yī)療收費(fèi)權(quán)，其中既有壓力也有動(dòng)力。壓力在于醫(yī)院需要自己“掙飯吃”，動(dòng)力在于可以“多勞多得”，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療主體的積極性。但是，這一機(jī)制也為醫(yī)院打政策“擦邊球”牟利埋下了伏筆，并成為與政府博弈的籌碼:本來(lái)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本就是隨病源多少、治療的難易程度而動(dòng)態(tài)變化的，政府根本無(wú)法量化和實(shí)際控制;而真實(shí)的醫(yī)療成本具體是多少，多少費(fèi)用需要通過(guò)收費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)等問(wèn)題，政府也同樣無(wú)力監(jiān)督。于是，醫(yī)院就毫無(wú)顧忌地過(guò)度醫(yī)療，大處方、高價(jià)藥、重復(fù)檢查、故意延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，等等。病源就是醫(yī)院的財(cái)源，不少醫(yī)院尤其是一些門診量不足的醫(yī)院，雇傭“醫(yī)托兒”拉病源，甚至默許“黑救護(hù)車”的存在。如此狀況，政府如果出面干預(yù)，醫(yī)院則會(huì)以自己“要生存、不得已而為之”來(lái)搪塞;如果放任不管，政府則失職，終將引發(fā)社會(huì)的不穩(wěn)定。

2．醫(yī)生與患者的博弈。醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)行主體，患者是醫(yī)療服務(wù)的接受主體，患者期望以適度或較低的成本得到優(yōu)質(zhì)或至少是醫(yī)有所值的回報(bào);醫(yī)生則是憑技術(shù)和智力付出，恢復(fù)患者的健康，獲取醫(yī)院及其個(gè)人應(yīng)得的收益。但是，患者主觀上的“滿意”、“醫(yī)有所值”等感受是無(wú)法量化的，而客觀上醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，至今仍有許多疑難雜癥需要攻克，一些新發(fā)現(xiàn)的疾病目前還沒(méi)有找到好的解決辦法等。因此，醫(yī)院規(guī)定的收費(fèi)“標(biāo)準(zhǔn)”和患者主觀的“期望值”往往會(huì)產(chǎn)生較大的偏差。醫(yī)患地位的轉(zhuǎn)換，是醫(yī)療活動(dòng)中另一種獨(dú)特的博弈形式。就醫(yī)前，患者處于主動(dòng)地位，是否去醫(yī)院，去哪家醫(yī)院是患者的選擇，醫(yī)院處于被動(dòng)地位，等客上門。但是，患者進(jìn)入醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系確定之后，醫(yī)患雙方的地位就發(fā)生了變化。此時(shí)的醫(yī)生處于主動(dòng)地位，做哪些檢查，采取何種治療方案，服用什么藥物、病情輕重的結(jié)論等，都需要醫(yī)生作出判斷和決定;患者處于被動(dòng)地位，對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，都要遵從醫(yī)生的決定或建議。所謂擇醫(yī)就是求醫(yī)。醫(yī)患地位的不對(duì)等，患者“有求于醫(yī)”的潛在尊卑關(guān)系，成為醫(yī)生“名正言順”接納或追逐額外利益的動(dòng)因。

3．醫(yī)生與醫(yī)院的博弈。醫(yī)生是醫(yī)療活動(dòng)中最基本、最活躍的因素，醫(yī)院要靠醫(yī)術(shù)高超的醫(yī)生來(lái)支撐，醫(yī)生也需要醫(yī)院提供個(gè)人成才的良好環(huán)境和施展醫(yī)療才華的高點(diǎn)平臺(tái)。醫(yī)生的價(jià)值和利益得不到應(yīng)有體現(xiàn)，就會(huì)產(chǎn)生懈怠、不作為、緩作為的傾向，這反過(guò)來(lái)又會(huì)降低醫(yī)院的診治效率，影響醫(yī)院的聲譽(yù)和營(yíng)運(yùn)收入。由于醫(yī)療工作的特殊性，醫(yī)術(shù)載體的個(gè)人化、知識(shí)化、智力化等特點(diǎn)，決定了醫(yī)生的主觀努力程度在客觀上無(wú)法量化和監(jiān)督，再加上疾病的千變?nèi)f化、因人而異等諸多不可預(yù)知因素，以及各科室的具體業(yè)務(wù)性質(zhì)、難易程度等差異，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的績(jī)效考核無(wú)法以接診數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量來(lái)定標(biāo)準(zhǔn)，而只得以簡(jiǎn)便奏效、易于量化的收費(fèi)額為績(jī)效考核的剛性指標(biāo)。然而，這種績(jī)效考核方法卻引發(fā)了過(guò)度醫(yī)療等種種不正當(dāng)?shù)哪怖袨?。在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)術(shù)的高低、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度的好壞，常常得不到差異性的利益體現(xiàn)，有的醫(yī)院為了平衡醫(yī)生之間的利益關(guān)系，以降低效率為代價(jià)，不論水平高低，醫(yī)生們輪流值專家門診班。

4．醫(yī)藥企業(yè)開拓市場(chǎng)的博弈。由于醫(yī)療用品市場(chǎng)的特殊性，其供給呈現(xiàn)買方市場(chǎng)的特征，眾多醫(yī)療用品生產(chǎn)廠家的市場(chǎng)開拓就是圍繞各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而開展。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，有關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)主管部門、醫(yī)院、醫(yī)生成為醫(yī)藥用品企業(yè)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的主要公關(guān)對(duì)象。因?yàn)?，醫(yī)生有處方權(quán)，醫(yī)院有大型設(shè)備的采購(gòu)建議權(quán)，醫(yī)療主管部門有審批權(quán)，等等。為了獲得市場(chǎng)份額，各市場(chǎng)主體的競(jìng)爭(zhēng)手段花樣翻新、不一而足。但是，在競(jìng)爭(zhēng)手段與功效大致相當(dāng)?shù)那闆r下，醫(yī)院選擇哪個(gè)廠家的產(chǎn)品，醫(yī)藥代表的公關(guān)策略就顯得至關(guān)重要。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期存在的公關(guān)現(xiàn)象已是業(yè)界常態(tài)。醫(yī)生收受醫(yī)藥代表的回扣，早已是醫(yī)療行業(yè)公開的“潛規(guī)則”。因?yàn)椋_處方是醫(yī)生的天然職責(zé)，患者花錢求醫(yī)，醫(yī)生必須給出治療方案。而這個(gè)方案就是處方，屬于醫(yī)生的智力勞動(dòng)結(jié)果，這個(gè)處方如果主觀上有“偏好”，就會(huì)決定某個(gè)醫(yī)藥企業(yè)的產(chǎn)品銷路，這是毫無(wú)疑問(wèn)的。在利益面前，藥企會(huì)千方百計(jì)“融進(jìn)醫(yī)院”并“打動(dòng)醫(yī)生”，從而爭(zhēng)得市場(chǎng)份額。進(jìn)一步的，即使醫(yī)生的處方是完全客觀、公正地選擇了自己的產(chǎn)品，為了保持長(zhǎng)久的“合作”或“拉住客戶”，醫(yī)藥代表也會(huì)給醫(yī)生“進(jìn)貢”，而醫(yī)生也不會(huì)因廉潔“便宜了醫(yī)藥代表”，由此形成了一個(gè)由醫(yī)院、醫(yī)生、藥企密切相關(guān)的利益鏈條。例如，心臟介入手術(shù)中使用的一種支架，國(guó)產(chǎn)的出廠價(jià)一個(gè)不過(guò)3000元，賣給醫(yī)院的價(jià)格是27000元;進(jìn)口的海關(guān)報(bào)價(jià)一個(gè)是6000元左右，賣給醫(yī)院是38000元，醫(yī)院進(jìn)貨之后，再加價(jià)15%賣給病人。可以看出，從出廠價(jià)到患者的買價(jià)，通過(guò)虛高售價(jià)后形成的巨額利潤(rùn)，被醫(yī)藥代表、醫(yī)院、醫(yī)生三者或明或暗地瓜分了，而處于消費(fèi)末端的患者，在這場(chǎng)博弈中成為最終的輸家。

四、結(jié)論

通過(guò)對(duì)我國(guó)看病難、看病貴形成機(jī)理的深度解析，我們可以得出如下兩個(gè)基本結(jié)論:

第一，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成敗關(guān)鍵在于體制機(jī)制，而體制機(jī)制是否有效，關(guān)鍵在于政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、涉醫(yī)企業(yè)之間利益的均衡。然而，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)在的特殊性，即疾病發(fā)生的隨機(jī)性、就醫(yī)選擇的自主性、醫(yī)療服務(wù)的被動(dòng)性、醫(yī)院收入的不可預(yù)見(jiàn)性以及醫(yī)生醫(yī)術(shù)的個(gè)人擁有并以智力形式存在、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣、醫(yī)生能力高低和主觀努力程度、患者對(duì)醫(yī)療的滿意度、費(fèi)用支付能力等等一系列指標(biāo)的不可量化性，決定了新醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的有限性和艱巨性。人類的生存發(fā)展欲望和利益博弈是自然法則，但資源是有限的、欲望是無(wú)限的。新醫(yī)改不可能一蹴而就、一勞永逸，現(xiàn)階段我國(guó)看病難、看病貴的現(xiàn)象只能隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科技進(jìn)步而逐步得到緩解。

第二，目前我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占醫(yī)療資源總量的95%，這種“一家獨(dú)大”與市場(chǎng)化取向疊加所形成的看病難、看病貴的局面，必須通過(guò)多元的、適度的放開社會(huì)化辦醫(yī)、增加醫(yī)療資源供給的辦法來(lái)紓解。根據(jù)我國(guó)的國(guó)情國(guó)力狀況，最現(xiàn)實(shí)、最有效的途徑是把有限的財(cái)政投入、醫(yī)保資金更多地向縣及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，健全基層醫(yī)療人才隊(duì)伍，完善醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，增加基層醫(yī)療設(shè)施裝備，平衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源。只有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正強(qiáng)壯起來(lái)，才能承擔(dān)更多的醫(yī)療服務(wù)和有效分流病源，從而實(shí)現(xiàn)城市與農(nóng)村、大醫(yī)院與基層醫(yī)院營(yíng)運(yùn)發(fā)展的良性循環(huán)。

F062．6

A

1003－4145［2011］09－0134－04

2011－06－09

姚中杰，男，山東工商學(xué)院半島經(jīng)濟(jì)研究院辦公室主任，助理研究員。

尹建中，男，山東師范大學(xué)山東省可持續(xù)發(fā)展研究中心教授。

徐忠欣，男，煙臺(tái)山醫(yī)院工作人員。

本文系山東省社科規(guī)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“基于省管縣體制的山東城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展策略研究”(09BJG142)的階段性成果。

(責(zé)任編輯:欒曉平luanxiaoping@163．com)