張連生 劉 暾

（1.山西省人民醫(yī)院整形科，山西太原030012；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，北京100041）

近年來我國結(jié)核病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。大多口腔頜面部結(jié)核患者自覺癥狀不明顯，全身癥狀不典型，不僅容易被臨床醫(yī)生誤診，而且不典型的組織病理學(xué)表現(xiàn)也會(huì)被病理醫(yī)生誤診?；仡櫸裔t(yī)院口腔頜面外科近7年手術(shù)后病理確診的17例病例中，除5例有明確的結(jié)核病史或遷延不愈病史，臨床考慮為結(jié)核外，其他12例不典型病例術(shù)前診斷為其他病癥。所有病例均經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理檢查證實(shí)為結(jié)核，其中4例報(bào)告為肉芽腫性炎癥的病例治療效果欠佳，懷疑為結(jié)核，經(jīng)兩家以上專科（結(jié)核、口腔）醫(yī)院會(huì)診后確診為結(jié)核；1例在外院病理診斷為皮樣囊腫，經(jīng)院內(nèi)及外院病理會(huì)診后確診為結(jié)核。所以口腔頜面部結(jié)核非常容易誤診，不僅臨床醫(yī)生誤診，病理科醫(yī)生也會(huì)出現(xiàn)誤診，因此要引起特別注意。

表1 頜面部結(jié)核的癥狀及發(fā)病部位的構(gòu)成

1 資料與方法

1.1 一般資料

共17例患者，男8例，女9例，男女比為1∶1.13，年齡16～55歲。

1.2 臨床特征

有結(jié)核接觸史的2例、結(jié)核病史1例，并因肝移植術(shù)后抗免疫治療，其余均無明確的結(jié)核接觸史。病史2周～15年，平均3.3年。表現(xiàn)為頸部無痛性腫物的7例，頸部痛性腫物伴發(fā)熱2例，頜下、頦下區(qū)無痛性腫物3例，頜下腫物伴潰瘍1例，腮腺炎癥2例（腮腺導(dǎo)管口有膿性分泌物），腮腺無痛性腫物1例，面部皮膚腫物1例。見表1。

1.3 診斷

術(shù)前診斷為淋巴結(jié)結(jié)核的5例，其中2例有結(jié)核接觸史或病史，1例結(jié)核病史，并因肝移植行抗免疫治療，2例病史較長，反復(fù)抗結(jié)核治療有效。術(shù)前誤診為：慢性頸淋巴結(jié)炎2例，急性頸淋巴結(jié)炎2例，頜下、頦下慢性淋巴結(jié)炎3例，頜下腺腫瘤1例，腮腺炎癥2例，腮腺腫瘤1例，皮膚腫瘤1例。

病理確診為結(jié)核：淋巴結(jié)結(jié)核10例，頜下腺結(jié)核1例，腮腺結(jié)核1例，皮膚結(jié)核1例。病理誤診為肉芽腫性淋巴結(jié)炎的2例，經(jīng)外院會(huì)診為淋巴結(jié)核；誤診為涎腺肉芽腫性炎癥2例，經(jīng)外院會(huì)診為腮腺結(jié)核2例。見表2。

1.4 治療方法

表2 頜面部結(jié)核的誤診診斷分布

所有病例均以頜面部腫物待查手術(shù)切除，病理確診為結(jié)核的病例行系統(tǒng)、足療程抗結(jié)核治療，局部腫物沒有復(fù)發(fā)；病理診斷為肉芽腫性炎癥以普通抗炎治療效果欠佳，表現(xiàn)為切口不愈合或者局部腫物復(fù)發(fā)，經(jīng)外院病理科會(huì)診后確診為結(jié)核后再進(jìn)行足療程、系統(tǒng)抗結(jié)核治療后腫物沒有復(fù)發(fā)，切口愈合。

2 結(jié)果

17例口腔頜面部結(jié)核，臨床表現(xiàn)為無癥狀腫物 12例（70.59%），腫物伴疼痛或（和）發(fā)熱4例（23.53），腫物伴皮膚潰瘍竇道1例（5.88%）。初步診斷為結(jié)核的有6例（35.29%），失誤為11例（誤診率64.71%），其中病理誤診4例（23.53%）。所有患者均經(jīng)手術(shù)切除后病理確診為結(jié)核，然后轉(zhuǎn)入結(jié)核病防治所進(jìn)行系統(tǒng)抗結(jié)核治療，得到臨床治愈。術(shù)后隨訪，6～12個(gè)月局部腫物無復(fù)發(fā)。

3 討論

口腔頜面部結(jié)核癥狀不典型，發(fā)病較低，病理特征不明顯，常被誤診。我們認(rèn)為誤診主要有以下一些因素。

3.1 抗生素的不合理使用

多數(shù)患者無明確的結(jié)核接觸史，常誤診為炎癥而不同程度地使用抗生素治療。本組2例患者考慮為結(jié)核，但是沒有系統(tǒng)足療程抗結(jié)核治療，效果不明顯。因此一定要明確診斷、合理使用抗生素。

3.2 全身癥狀不典型

頭頸部結(jié)核多數(shù)無明顯的全身結(jié)核癥狀如消瘦、低熱、乏力等，也無明顯的肺結(jié)核病灶。而實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查側(cè)重于術(shù)前常規(guī)檢查，缺乏特異性檢查。由于肺外結(jié)核常出現(xiàn)在肺結(jié)核被發(fā)現(xiàn)之前，呼吸道癥狀隱匿，首發(fā)癥狀表現(xiàn)在口腔頜面部的潰瘍、腫物等，是造成誤診的原因之一。

3.3 局部癥狀不典型

患者的自覺癥狀及局部體征不明顯，少數(shù)有輕度疼痛和壓痛，易與普通炎癥混淆；多數(shù)患者則表現(xiàn)為局限包塊或結(jié)節(jié)性包塊，易與腫瘤相混淆，特別是多個(gè)淋巴結(jié)融合成圓形不能移動(dòng)的結(jié)節(jié)性腫塊，近期又生長迅速，酷似頸部惡性腫瘤的生長特點(diǎn)。而只有1例患者有結(jié)核及肝移植抗免疫排斥治療病史，在發(fā)生于頜下多個(gè)淋巴結(jié)腫大、皮膚潰瘍，術(shù)前即考慮為結(jié)核，而胸片及結(jié)核菌素試驗(yàn)均為陰性，最終靠病理確診。

3.4 缺乏警惕性

過去，口腔頜面部結(jié)核多發(fā)于青少年及老年人[2]，以男性占多數(shù)，多見于農(nóng)村或營養(yǎng)較差的群體。而目前該病多發(fā)于中青年人，男女性別差異不明顯，且營養(yǎng)狀況良好。口腔頜面部結(jié)核在口腔頜面部疾病中發(fā)生率較低，醫(yī)患雙方對(duì)此認(rèn)識(shí)不足。另外大量抗生素的應(yīng)用，也使得結(jié)核病在口腔頜面部發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)不典型。特別是局限性病灶伴有的全身癥狀不明顯，臨床醫(yī)師注意力為其突出的局部征象所吸引而忽視結(jié)核的存在。

3.5 病理征象不典型

抗生素的大量應(yīng)用，結(jié)核不僅臨床癥狀不典型，而且病理征象亦不典型。本組中有4例誤診，皆因普通抗菌治療無效而多方會(huì)診后確定為結(jié)核。病理誤診的原因也可能是目前醫(yī)療環(huán)境導(dǎo)致病理醫(yī)生保守有關(guān)。

3.6 口腔頜面部結(jié)核的診斷

口腔頜面部結(jié)核因缺乏局部典型特征，單純靠臨床表現(xiàn)很容易誤診，而實(shí)驗(yàn)室檢查也無特異性，因此結(jié)核最終的確診仍需要靠病理檢查。典型口腔頜面部結(jié)核病理表現(xiàn)為以增生為主的結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍有密集的炎性細(xì)胞浸潤，結(jié)節(jié)中央有大量腫脹的組織細(xì)胞和郎罕氏巨細(xì)胞，并可見漿細(xì)胞。非典型的病理表現(xiàn)則是黏膜固有層滲出性病變，以及大片凝固性壞死為主的變性病變[3]。為進(jìn)一步提高口腔頜面結(jié)核的診斷和治療，除有必要進(jìn)行詳細(xì)的詢問病史、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線診斷外，為了明確診斷和治療，有必要行手術(shù)活檢以及早期明確診斷而采取積極有效的治療措施。而模糊的病理診斷需要多方會(huì)診以確診。

應(yīng)值得注意的是，結(jié)核病是艾滋病患者常見的機(jī)會(huì)性感染，約占艾滋病總?cè)藬?shù)的20%～50%，全球艾滋病伴結(jié)核病雙重感染的病例正在逐步上升[4]?？谇活M面部結(jié)核性潰瘍有可能是艾滋病的表征之一[5]，應(yīng)引起頭頸外科醫(yī)生的足夠重視。

[1]全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（1）：3-7.

[2]Chao SS，Loh KS，Tan KK，et al.Tuberculous and nontuberculous cervical lymphadenitis：a clincal review[J].Otolaryng Head Neck Surg，2002，126（2）：1762-1791.

[3]陳峰.口腔黏膜結(jié)核（附21例報(bào)告）[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，1997，14（2）：92-93.

[4]熊建菁，趙根明，顧元祥.結(jié)核病與艾滋病毒感染的相互影響[J].中國性病艾滋病防治，2002，8（4）：251-253.

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