陳敏慧 江偉健

（1.廣州呼吸疾病研究所、廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510120；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥學(xué)部，廣東廣州510010）

近年來(lái)世界各國(guó)哮喘發(fā)病率特別是小兒哮喘發(fā)病率和死亡率均呈明顯上升趨勢(shì)，所以積極有效地防治兒童哮喘已成為全球各國(guó)的戰(zhàn)略目標(biāo)之一。我國(guó)在上世紀(jì)80年代末對(duì)0～14歲兒童哮喘患病情況進(jìn)行的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示哮喘患病率為0.11%～2.03%[1]。2000年再次進(jìn)行的抽樣調(diào)查顯示，累計(jì)患病率為0.25%～4.63%[2]，較10年前上升了64.8%，其中原因可能與居民生活方式的改變、大氣污染以及哮喘診斷水平的提高有關(guān)[3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘是遺傳和環(huán)境共同作用引起的復(fù)雜疾病，其發(fā)病與精神、遺傳、過敏原、非特異性刺激物質(zhì)、氣候、運(yùn)動(dòng)等內(nèi)外因素有關(guān)，其中過敏體質(zhì)、家族哮喘史和被動(dòng)吸煙與兒童哮喘發(fā)生的關(guān)系倍受關(guān)注。本研究通過文獻(xiàn)檢索，采用Stata分析軟件對(duì)國(guó)內(nèi)近10年來(lái)6個(gè)有關(guān)過敏體質(zhì)、家族哮喘史和被動(dòng)吸煙與兒童哮喘關(guān)系的病例對(duì)照結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)的Meta分析，計(jì)算合并OR值，旨在探討有關(guān)過敏體質(zhì)、家族哮喘史和被動(dòng)吸煙與兒童哮喘的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)以及文獻(xiàn)追溯等途徑收集國(guó)內(nèi)2000～2009年公開發(fā)表的研究過敏體質(zhì)、家族哮喘史和被動(dòng)吸煙與兒童哮喘之間關(guān)系的文獻(xiàn)資料。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索范圍 中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)；中國(guó)優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索年限為2000～2009年。

1.2.2 檢索策略 檢索項(xiàng)目包括篇名、關(guān)鍵詞、摘要和全文；檢索詞為“哮喘”、“兒童”和“危險(xiǎn)因素”；文獻(xiàn)追溯方法為根據(jù)檢索到的文獻(xiàn)資料末所列出的參考文獻(xiàn)，追溯查找原文。

1.2.3 資料的納入標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)表時(shí)間為2000～2009年；②獨(dú)立的病例對(duì)照研究；③研究的問題均是個(gè)人體質(zhì)、遺傳因素和環(huán)境因素與兒童哮喘的關(guān)系；④研究對(duì)象為0~14歲的兒童；⑤各獨(dú)立研究的病例與對(duì)照的樣本量均＞50，且可比性好；⑥各獨(dú)立研究均計(jì)算有OR值。

根據(jù)以上納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)收集到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，剔除重復(fù)報(bào)告、研究質(zhì)量差、信息少或數(shù)據(jù)不完整而無(wú)法利用的文獻(xiàn)后，納入此次分析的文獻(xiàn)共計(jì)6篇。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Stata分析軟件對(duì)6篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。如果各獨(dú)立研究結(jié)果具有一致性（同質(zhì)），采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并后的綜合效應(yīng)（合并OR值）；若各研究的結(jié)果不同質(zhì)，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況

6篇文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間為2002～2008年，研究對(duì)象包括病例對(duì)照數(shù)目共617對(duì)，年齡0～14歲，均屬于報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果的文獻(xiàn)，不過其報(bào)道的OR值高低不一致。

2.2 各獨(dú)立研究結(jié)果的一致性檢驗(yàn)

針對(duì)被動(dòng)吸煙、過敏體質(zhì)與家族哮喘史這3個(gè)與哮喘相關(guān)的危險(xiǎn)因素，每種因素相關(guān)的文獻(xiàn)經(jīng)一致性檢驗(yàn)后結(jié)果見表4，各文獻(xiàn)研究結(jié)果之間不存在明顯的異質(zhì)性，合并分析可以采用固定效應(yīng)模型。

2.3 過敏體質(zhì)、家族史和被動(dòng)吸煙與兒童哮喘之間關(guān)系的Meta分析

結(jié)果顯示，被動(dòng)吸煙（見圖1）與兒童哮喘的發(fā)生關(guān)系明顯（Z＝6.80，P=0），合并計(jì)算的OR值為3.13，95%CI為2.23～4.03；過敏體質(zhì)（見圖2）與兒童哮喘的發(fā)生關(guān)系明顯（Z＝4.11，P=0），合并計(jì)算的OR值為4.83，95%CI為2.53～7.13；家族哮喘史（見圖3）與兒童哮喘的發(fā)生關(guān)系明顯（Z＝5.51，P=0），合并計(jì)算的OR值為6.20，95%CI為3.99～8.41。

表1 被動(dòng)吸煙與兒童哮喘關(guān)系的病例對(duì)照研究

表2 過敏體質(zhì)與兒童哮喘關(guān)系的病例對(duì)照研究

表3 家族過敏史與兒童哮喘關(guān)系的病例對(duì)照研究

表4 各因素異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

近年來(lái)，兒童哮喘的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，我國(guó)二次的兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果也表明我國(guó)兒童的患病率亦呈不斷上升的趨勢(shì)。研究認(rèn)為哮喘是一種多因素疾病，其病因十分復(fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境、行為生活方式等諸多方面。目前認(rèn)為哮喘是以多基因遺傳為基礎(chǔ)，各種環(huán)境因素促使其發(fā)展的疾病。近年來(lái)隨著人們生活水平提高，室內(nèi)裝飾材料、烹調(diào)油煙、室外粉塵和有害氣體等環(huán)境污染與兒童哮喘的關(guān)系日益密切越來(lái)越引起人們的注意。但是，大量已發(fā)表的研究結(jié)論并不一致，因此有必要對(duì)多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)，以明確哮喘的危險(xiǎn)因素并實(shí)行針對(duì)性預(yù)防。Meta分析作為對(duì)多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)的研究方法，在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。本研究通過Meta分析，系統(tǒng)研究了國(guó)內(nèi)6篇文獻(xiàn)的報(bào)道結(jié)果，明確得到了過敏體質(zhì)、家族哮喘史和被動(dòng)吸煙這3個(gè)內(nèi)外因素與兒童哮喘發(fā)生之間呈正相關(guān)關(guān)系，但是其相關(guān)性大小不一。

本文的研究結(jié)果顯示，對(duì)兒童哮喘的發(fā)生來(lái)講，家族哮喘史的相關(guān)性最大（OR值為6.20），過敏體質(zhì)居中，被動(dòng)吸煙與兒童哮喘的相關(guān)性最?。∣R值為3.13），3個(gè)因素的合并OR值最大值與最小值之間相差約3倍。由此結(jié)果可以提示我們?cè)趦和奈ｋU(xiǎn)因素中，家族哮喘史即遺傳因素占絕對(duì)重要的地位，家族中有哮喘患者的兒童發(fā)生哮喘的機(jī)會(huì)是沒有家族史兒童的6.2倍。在兒童自身來(lái)講，若是屬于過敏體質(zhì)如曾經(jīng)患過敏性鼻炎、嬰幼兒濕疹、脂溢性皮炎等疾病的兒童發(fā)生哮喘的機(jī)會(huì)是沒有患相關(guān)過敏性疾病兒童的4.83倍。最近張學(xué)瑩[10]的流行病學(xué)群體研究資料顯示：哮喘患兒中50%具備特應(yīng)性體質(zhì)。全國(guó)兒童哮喘協(xié)作組統(tǒng)計(jì)也表明，30.06%的患兒有過敏史，其一、二級(jí)親屬有哮喘病史及其他過敏史者分別為47.35%和42.67%。以上資料更進(jìn)一步證明了兒童哮喘與個(gè)人過敏、家族哮喘史等遺傳因素密切相關(guān)，對(duì)于預(yù)防和早期干預(yù)控制兒童哮喘的發(fā)病率具有重要積極的意義。

前面提到，哮喘是以多基因遺傳為基礎(chǔ)，各種環(huán)境因素促使其發(fā)展的疾病。從上面的分析來(lái)看，遺傳因素對(duì)兒童哮喘的發(fā)生發(fā)展起主導(dǎo)作用，但是外界原因如空氣污染對(duì)哮喘的進(jìn)展也起到不可忽略的影響。本文的研究結(jié)果表明煙霧（被動(dòng)吸煙）可增加兒童哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)性，在被動(dòng)吸煙環(huán)境下的兒童發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)性是沒有被動(dòng)吸煙兒童的3.13倍。因此，禁煙不僅可以保護(hù)吸煙者的健康，而且對(duì)周圍人群特別是兒童的健康產(chǎn)生不可忽略的正面影響。

綜上所述，哮喘的發(fā)生是一種環(huán)境與遺傳因素相互作用的結(jié)果。環(huán)境過敏原、刺激性有毒有害因素等外因通過兒童機(jī)體，如免疫狀況、基因等內(nèi)因發(fā)揮作用。發(fā)病時(shí)，哮喘給患兒、患兒家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)將造成嚴(yán)重影響。當(dāng)哮喘這一類非傳染性慢性疾病越來(lái)越成為人群的主要健康問題時(shí)，積極地采取有效措施，減少和避免哮喘的發(fā)生，有效控制哮喘的發(fā)展便成為公共衛(wèi)生的重要任務(wù)。本文綜合了6份文獻(xiàn)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒童哮喘的危險(xiǎn)因素主要與遺傳有關(guān)，外界空氣環(huán)境對(duì)哮喘的發(fā)生也有一定不良影響。雖然對(duì)于影響哮喘的內(nèi)因遺傳因素目前尚沒辦法進(jìn)行有效的干預(yù)，但是對(duì)于空氣環(huán)境等外界因素，還是可以針對(duì)相關(guān)情況，開展健康教育與行為干預(yù)。例如以家庭和社區(qū)為單位，使患兒、家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系、更有利于普及健康知識(shí)，從而擴(kuò)大防治干預(yù)的覆蓋面，提高綜合防控水平。

Meta分析為循證醫(yī)學(xué)的一種定量合成分析方法，它把既往有關(guān)的各個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行評(píng)論性復(fù)習(xí)與統(tǒng)計(jì)學(xué)合并，綜合評(píng)價(jià)各研究結(jié)果的不一致性或矛盾性，最終得到系統(tǒng)評(píng)價(jià)，即一個(gè)定性又定量的新結(jié)論。該結(jié)論的論證強(qiáng)度遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述，對(duì)指導(dǎo)后續(xù)工作具有積極意義。由于Meta分析本身還存在出版偏性、文獻(xiàn)收集不全等問題，理想的Meta分析應(yīng)納入當(dāng)前所有相關(guān)的陽(yáng)性和陰性的同質(zhì)研究，并采用正確的統(tǒng)計(jì)方法。因此在本研究中，尚有一些偏倚和混雜因素的影響不能控制，對(duì)計(jì)算出的OR值可能會(huì)產(chǎn)生一定的影響，故此有必要進(jìn)行更大規(guī)模和更長(zhǎng)時(shí)間的病例對(duì)照研究以最終明確兒童哮喘的危險(xiǎn)因素。

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