路 楊 馮潔惠

創(chuàng)傷弧菌(vibrio vulnificus，VV)為嗜鹽性海生革蘭氏陰性桿菌，Roland在1970年首先報道由創(chuàng)傷弧菌感染引起的小腿壞疽和內(nèi)毒素性休克的病例，美國、西班牙、日本等國及我國大陸沿海城市相繼有創(chuàng)傷弧菌感染的臨床報道［1］。創(chuàng)傷弧菌感染性膿毒血癥起病急、病情進(jìn)展快、病死率高，75%的患者在入院48 h內(nèi)因MODS而死亡［2］。目前尚無有效提高生存率的方法。我科在救治1例下肢創(chuàng)傷弧菌所致膿毒血癥患者時進(jìn)行了早期外科治療及有效的創(chuàng)面護(hù)理，取得了很好的療效，患者已治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，40歲，居住沿海地區(qū)，平時做水產(chǎn)生意，因右下肢疼痛、腫脹2 d于2010年6月13日來我院急診，以“中毒，膿毒性休克”收入院。2 d前無明顯誘因下出現(xiàn)右下肢腘窩處疼痛，未予以重視，1 d前疼痛加劇，伴局部腫脹，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，水皰形成，走路時足底有刺痛感。此后上述癥狀加重，右下肢腫脹、瘀點(diǎn)瘀斑加重，伴水皰破裂，不能行走。入院查體:T 37.5 ℃，P 130 次/min，R 22 次/min，BP 80/50 mmHg。神志清醒，皮膚鞏膜無明顯黃染，肝脾肋下未觸及。急性起病，右下肢腫脹、瘀點(diǎn)瘀斑加重，伴水皰破裂，不能行走，四肢肢端皮膚溫度低，伴右下肢青紫，右足背動脈未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查及微生物檢測，血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)13.5×109/L，中性粒細(xì)胞90.0%，血紅蛋白9.4 g/L，紅細(xì)胞壓積 28.7%，血小板計數(shù)17×109/L。肝腎功能檢查:白蛋白28.4 g/L，直接膽紅素96 μmol/L，間接膽紅素 38 μmol/L，肌酐 172 μmol/L，尿素氮12.02 mmol/L。凝血功能常規(guī)檢查:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.37，活化部分凝血活酶時間對照31.00，活化部分凝血活酶時間47.8 s，D-二聚體589 μg/L。心肌酶譜檢查:谷草轉(zhuǎn)氨酶134 U/L，乳酸脫氫酶263 U/L，磷酸肌酸激酶2 592 U/L，肌酸激酶同工酶123 U/L，羥丁酸脫氫酶194 U/L。C-反應(yīng)蛋白161.3 mg/L。血培養(yǎng)及水皰液培養(yǎng)均檢出創(chuàng)傷弧菌。入院后急診行清創(chuàng)手術(shù)，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、鹽酸左氧氟沙星、利奈唑胺抗感染，烏司他丁減輕炎癥反應(yīng)，血管活性藥物改善循環(huán)，穩(wěn)定后行右側(cè)髖關(guān)節(jié)離斷手術(shù)?；颊卟∏榉€(wěn)定后轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療，于8月2日治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 早期診斷、緊急處理

盡早確診及正確處理是救治成功的關(guān)鍵。迅速安置患者，對高度懷疑者應(yīng)立即安置在空氣流通的單人房間［3］，在嚴(yán)格無菌條件下，24 h內(nèi)連續(xù)3次抽取血培養(yǎng)標(biāo)本并對下肢創(chuàng)面的水皰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

2.2 生命體征監(jiān)測

患者入院時即處于休克狀態(tài)，立即深靜脈穿刺，建立靜脈通路，快速輸注林格氏液、萬汶(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液)、血漿、白蛋白等液體進(jìn)行抗休克治療。配合醫(yī)師進(jìn)行橈動脈置管術(shù)及脈波指示劑連續(xù)心排血量(PiCCO)［4］監(jiān)測，通過對PiCCO測得數(shù)據(jù)的分析可以對患者容量狀態(tài)的評估和液體復(fù)蘇提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。同時動態(tài)監(jiān)測動脈血壓、中心靜脈壓等血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，保持管道管腔通暢，定時調(diào)校零點(diǎn)以保證監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑使用血管活性藥物來穩(wěn)定患者血壓，并根據(jù)血壓及時調(diào)整血管活性藥物的用量。注意監(jiān)測體溫，做好高熱護(hù)理，及時降溫。

2.3 MODS 的護(hù)理

創(chuàng)傷弧菌所致膿毒血癥可直接損傷各臟器，短時間內(nèi)迅速出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能衰竭(ARF)等嚴(yán)重后果，進(jìn)而危及生命。在早期給予呼吸功能支持的基礎(chǔ)上，嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率、潮氣量、血氧飽和度、血?dú)夥治?，及時根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，清除積痰，保持呼吸道通暢。注意監(jiān)測尿量、腎功能，及早行連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)［5］治療，清除體內(nèi)內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)，預(yù)防MODS的發(fā)生。因患者有肝硬化病史，創(chuàng)傷弧菌感染又使肝功能損害加劇并出現(xiàn)凝血功能異常，故護(hù)理時應(yīng)動作輕柔，盡量減少有創(chuàng)操作，按壓穿刺點(diǎn)時間應(yīng)適當(dāng)延長，并可在按壓后用彈力繃帶加壓包扎，以減少出血，同時應(yīng)注意肢端血供情況。觀察患者皮膚黏膜及腔道有無出血，定時監(jiān)測血常規(guī)及肝功能，及時補(bǔ)充凝血因子、血小板、血漿，觀察患者神志、瞳孔變化和神經(jīng)精神癥狀，預(yù)防腦出血和肝性腦病的發(fā)生。如條件許可還可行血漿置換療法。

2.4 患肢護(hù)理

患者右下肢腫脹、疼痛，局部紅斑及瘀血、瘀斑、壞死，護(hù)理上應(yīng)密切觀察局部皮膚狀況，注意患肢肢端血供，尤其是足背動脈搏動情況，一旦出現(xiàn)骨筋膜室綜合征表現(xiàn)時應(yīng)立即通知醫(yī)師行切開減壓術(shù)和切口引流。盡早外科手術(shù)能及時清除壞死組織，以減少細(xì)菌與毒素的吸收。因該患者病情危重，經(jīng)骨科會診后予以右髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)并行負(fù)壓封閉引流(VSD)［6］。VSD持續(xù)負(fù)壓引流能刺激組織新生良好的肉芽創(chuàng)面，減少毒素的吸收，降低組織的水腫，促進(jìn)局部血液循環(huán)，使用半透生物膜將開放切口閉合，使組織滲出液經(jīng)VSD膜濾過，將無營養(yǎng)的壞死組織廢物經(jīng)硅管引流，保持切口清潔，是一種新型有效的引流方式。

2.5 心理護(hù)理

本病起病急，病情進(jìn)展快，患者短時間內(nèi)難以接受，加上患肢疼痛劇烈和家屬情緒悲傷，往往使清醒的患者感到痛苦不堪。因此，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛也是必不可少的。護(hù)理上應(yīng)注意保持環(huán)境的安靜、舒適，減少不必要的家屬探視和干擾，多與患者溝通，了解其心理變化，向患者講明手術(shù)的必要性和現(xiàn)代義肢的發(fā)展，盡量減輕患者的壓力和思想顧慮。同時動員家屬共同參與到患者的心理支持中，不要在患者面前流淚、嘆息，應(yīng)積極鼓勵支持，使患者感到親情和溫暖，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其早日回歸社會。

2.6 做好環(huán)境隔離

搶救房間應(yīng)隔離，設(shè)專人護(hù)理。接觸創(chuàng)面的敷料棄于腳踏密閉垃圾桶內(nèi)，所有醫(yī)療和生活垃圾用雙層塑料袋包扎后置于密閉容器內(nèi)送出處理。換下的衣物床單等置于雙層塑料袋中包扎并注明“特殊感染”后送出清洗消毒。換藥器械等接觸創(chuàng)面的物品先用含氯消毒液浸泡，再清洗打包高壓滅菌，避免院內(nèi)交叉感染。含氯消毒液拖地每日2次，注意干燥通風(fēng)，做好室內(nèi)空氣消毒。

3 討論

溫帶的海水、海魚、貝殼類是創(chuàng)傷弧菌感染的主要媒介，經(jīng)常生吃海鮮和身體上的傷口接觸海水均可導(dǎo)致感染。另有研究表明，創(chuàng)傷弧菌感染人群為慢性肝病(如肝硬化、酒精性肝病)、血液病等患者，他們感染創(chuàng)傷弧菌的危險性比一般人群高80 倍［7］。

該病病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，病死率高，故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該有敏銳的職業(yè)嗅覺。一旦診斷成立，應(yīng)積極抗休克、抗炎、擴(kuò)容、升壓、護(hù)肝并進(jìn)行創(chuàng)面處理。盡早實(shí)行患肢切開減壓并進(jìn)一步外科治療可以防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生、阻止病情惡化，同時也是提高患者生存率的重要因素。

［1］ 何小蘭，唐慧娟，鐘建蓮，等.下肢創(chuàng)傷弧菌感染性膿毒血癥的護(hù)理體會［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(2):186-187.

［2］ 盧中秋，李秉熙，黃唯佳，等.創(chuàng)傷弧菌敗血癥的臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2003，37(5):378.

［3］ 張 慧，葉 俏.原發(fā)性創(chuàng)傷弧菌膿毒血癥的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(23):3430-3431.

［4］ 陳曉磊.PICCO儀在重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用和護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8(4B):992-993.

［5］ 張智力，尹愛華，寶莉莉.連續(xù)性血液凈化搶救急危重癥病人的護(hù)理［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，42(3):377-378.

［6］ 孫銀梅，王筱霞，段吉霏，等.VSD負(fù)壓引流敷料治療大面積感染創(chuàng)面的護(hù)理體會［J］.臨床合理用藥，2010，3(9):130.

［7］ Klontz KC，Lieb S，Schreiber M，et al.Syndromes of vibrio vulnificus infection:clinical and epidemiologic features in florida cases，1981-1987［J］.Ann Intern Med，1988，109(4):318-323.