黃 蕤 陳艷清 肖灼珍

手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高［1］。2010年7月3日～8月28日，我科共收治5例危重癥手足口病患兒，經(jīng)精心的護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患兒5例，其中男4例，女1例。1～2歲2例，2～3歲2例，7歲1例。均符合衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南(2010年版)》危重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該組病例均有發(fā)熱，最高肛溫38.5～40.2℃，熱型不規(guī)則。5例患兒雙手、雙足、口腔及臀部均有紅色斑丘疹，僅3例有口腔潰瘍。該組病例心肺功能方面:3例在發(fā)熱第6 d，1例在第4 d出現(xiàn)呼吸急促(最快達(dá)40～52次/min)、心率加快(最高達(dá)150～230次/min)、竇性心律不齊，其中2例合并神經(jīng)源性肺水腫，咳粉紅色泡沫痰，血?dú)夥治鲋С趾粑ソ咴\斷，用呼吸機(jī)輔助呼吸6 d，呼吸機(jī)模式均為壓力支持SIMV模式。神經(jīng)系統(tǒng)方面:5例均合并病毒性腦炎，其中1例體溫調(diào)節(jié)中樞受損，4例出現(xiàn)過抽搐，1例抽搐時(shí)有角弓反張、口吐白色泡沫，1例合并腦干腦炎，4例出現(xiàn)淺昏迷，1例意識障礙。本組有4例合并胃出血，均持續(xù)2 d。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

神經(jīng)源性肺水腫、呼吸衰竭合并肺出血患兒使用呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式為壓力支持SIMV，且在初期呼吸機(jī)呼氣末正壓值調(diào)到12～15 cmH2O，氧飽和度100%，隨著氧飽和度穩(wěn)定，肺部粉紅色泡沫痰減少，逐漸下調(diào)這兩項(xiàng)值，酚妥拉明降肺動脈壓。使用甘露醇脫水，人免疫球蛋白、白蛋白、血漿支持，米力農(nóng)、西地蘭強(qiáng)心，東莨菪堿改善循環(huán)及鎮(zhèn)靜作用，甲強(qiáng)龍20～30 mg/(kg·d)、美羅培南抗炎，鹽酸氨溴索霧化，奧美拉唑制酸、保胃等處理。2例神經(jīng)源性肺水腫患兒均在肺出血第2 d成功控制出血和肺水腫，第6 d患兒神志清楚，成功脫機(jī)。5例均治愈出院，3例患兒出院時(shí)下肢無力，其中1例肌力為2級，2例4級，均轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。

3 護(hù)理

3.1 醫(yī)院感染的控制

進(jìn)行單間隔離，房間門口有洗手和手消毒設(shè)施，空氣使用連續(xù)性消毒凈化機(jī)，床旁放置快速手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格洗手、戴口罩和手套，嚴(yán)格無菌操作。呼吸機(jī)管道每3 d更換一套，霧化器每天兩次清洗后用臭氧消毒。

3.2 生命體征及意識情況的監(jiān)測

監(jiān)測生命體征和神志的變化，警惕嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［2］?；純喝胱”究剖液罅⒓磁蓸I(yè)務(wù)骨干護(hù)士進(jìn)行專門護(hù)理，并持續(xù)心電監(jiān)測、肛溫測量、意識情況觀察。5例患兒均有不同程度的心肺功能受損，臨床上表現(xiàn)有竇性心率不齊(最大波幅達(dá)50次/min)、室上性早搏、呼吸急促，同時(shí)使用的藥物多樣性對心肺功能均有不同程度的影響。對于已累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)或進(jìn)入心肺功能衰竭期的重癥手足口病患兒，心率變異性明顯下降往往是疾病惡化的重要指標(biāo)［3］。因此在護(hù)理中，應(yīng)動態(tài)觀察心率及心律，心電波形的改變，呼吸頻率及波形，血壓波動的情況及血氧飽和度。本組中1例患兒合并體溫調(diào)節(jié)中樞受損，在進(jìn)行持續(xù)冷生理鹽水灌腸期間，為避免肛溫測量誤差，改測腋溫。

3.3 給藥的監(jiān)護(hù)

危重癥患兒用藥多樣且復(fù)雜，護(hù)理中應(yīng)了解每種藥物的作用、副作用及配伍禁忌并合理安排輸液順序。保證兩條靜脈通路，把每天輸液量進(jìn)行合理的平均分配，每小時(shí)輸液總量在50 ml左右。同時(shí)輸液過程中密切觀察有無靜脈炎、藥液外滲、血尿、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等副作用。使用甘露醇時(shí)嚴(yán)格遵醫(yī)囑安排輸液時(shí)間，輸注前保證靜脈通路順暢，在15～30 min內(nèi)輸注完畢。輸注后，觀察患兒尿量、脫水情況及有無水、電解質(zhì)失衡。1例患兒使用甘露醇的過程中，發(fā)現(xiàn)患兒眼窩下陷明顯，并綜合出入量情況分析后判斷脫水，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)液，糾正了脫水。5例患兒因抽搐或微循環(huán)障礙均應(yīng)用大劑量東莨菪堿，在用藥的過程中，緩慢靜脈推注，同時(shí)密切觀察肢溫、面部皮膚的顏色及瞳孔大小，在緊急搶救過程中保持患兒處于輕度阿托品化，用藥后注意觀察東莨菪堿的副作用等，如瞳孔散大、心率加快。

3.4 呼吸道的監(jiān)護(hù)

(1)使用呼吸機(jī)的患兒，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測氣道峰壓、潮量波形，以及是否有自主呼吸和氧飽和度，當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)屏上順應(yīng)性或阻力參數(shù)突然發(fā)生較大變化時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分析是人工氣道扭曲、痰痂形成、氣道痙攣，還是分泌物增加［4］。本組1例使用呼吸機(jī)的患兒在有自主呼吸，氧飽和度及生命體征平穩(wěn)情況下，發(fā)現(xiàn)氣道峰壓波形不規(guī)整、順應(yīng)參數(shù)發(fā)生較大波動，結(jié)合患兒煩動不安、神志轉(zhuǎn)清，護(hù)士排除氣道內(nèi)痰液堵塞及呼吸機(jī)導(dǎo)管堵塞后判斷存在人機(jī)對抗引起的氣道痙攣，報(bào)告醫(yī)師，并進(jìn)行嘗試脫機(jī)，第2d成功脫機(jī)。(2)5例患兒均有不同程度的意識障礙，持續(xù)時(shí)間為2～5 d，預(yù)防肺部感染，患兒均取半臥位，定時(shí)進(jìn)行翻身、有效拍背，對于使用呼吸機(jī)的患兒，至少兩名護(hù)士協(xié)作進(jìn)行軸線翻身，護(hù)理中同時(shí)注意避免呼吸機(jī)管道打折，積液瓶太滿。本組使用呼吸機(jī)的患兒，均有神經(jīng)源性肺水腫和肺出血，根據(jù)診療指南應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作，因此PEEP調(diào)整在12～15 cmH2O，嚴(yán)格掌握吸痰指征，盡量減少不必要的吸痰以減少對呼吸道壓力的影響。只有在血氧飽和度突然降低，明顯聽到氣道“呼?！甭暎瑫r(shí)氣道壓明顯升高再進(jìn)行吸痰。同時(shí)配合使用解除呼吸道痙攣、減輕呼吸道分泌物和稀釋痰液的藥物進(jìn)行霧化吸入。

3.5 腸道的管理

本組4例消化道出血患兒均在出血早期禁食，用腎上腺素及生理鹽水進(jìn)行胃內(nèi)沖洗。因本組患兒均使用東莨菪堿，對胃腸動力有不同程度的影響，還有疾病的原因，為避免誤吸，均留置胃管。并在消化道出血控制后，及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻飼過程中進(jìn)行試探的調(diào)整鼻飼量及間隔時(shí)間，避免出現(xiàn)胃反流甚至窒息現(xiàn)象。選用營養(yǎng)全面的配方牛奶，先根據(jù)患兒的年齡及體重，制定出每次的鼻飼量及間隔時(shí)間。鼻飼前先抽出胃內(nèi)容物，判斷上次鼻飼的配方奶是否全部消化吸收，并把殘留胃內(nèi)容物抽出后，進(jìn)行鼻飼，鼻飼過程中推注速度應(yīng)盡量緩慢，且鼻飼后30 min不進(jìn)行翻身、拍背及吸痰并保持半臥位以避免誤吸。有學(xué)者分析，誤吸的發(fā)生與患者的意識障礙程度、氣管切開、鼻飼體位、鼻飼管的位置及管徑、輸注方法等因素密切相關(guān)［5］。若連續(xù)幾次均有胃內(nèi)殘留物，說明鼻飼量過多或間隔時(shí)間太短，應(yīng)聯(lián)系醫(yī)師進(jìn)行調(diào)整。隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，再逐漸縮短兩次鼻飼的間隔時(shí)間，以達(dá)到滿足患兒的營養(yǎng)需求。在進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)的過程中同時(shí)注意監(jiān)測患者的體重及大便情況，注意觀察有無腹瀉等不良反應(yīng)。

［1］ 董秀玲，鄭 倩，董秀蓮.重癥手足口病患兒162例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(3):28.

［2］ 萬曉娥.手足口病86例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(28):70-71.

［3］ Lin MT，Wang JK，Lu FL，et al.Heart rate variability monitoring in the detection of central nervous system complications in children with enterovirus infection［J］.J Crit Care，2006，21(3):280-286.

［4］ 霍偉強(qiáng)，劉鴻梅，孫 巖，等.10例應(yīng)用比例壓力支持通氣模式患者的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(4):310-311.

［5］ 鄭艷萍，吳益芬，徐燕羚.重型顱腦損傷患者鼻飼誤吸的危險(xiǎn)因素及對策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2005，4(2):142-143.