裴思麗

糖尿病為全球性疾病，其患病率有不斷增加和低齡化趨勢［1］，且糖尿病腎病和糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病率比例也逐漸增加。糖尿病腎病的主要治療方法是血液透析。糖尿病性視網(wǎng)膜病變在增殖前期和增殖期時(shí)需給予視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療;但部分患者延誤治療時(shí)間，并發(fā)玻璃體積血或視網(wǎng)膜脫離時(shí)，需行玻璃體切割術(shù)治療后再行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療。為了提高患者生活質(zhì)量，我科2009年2月～2010年6月對(duì)收治的6例糖尿病腎病維持性血液透析患者進(jìn)行玻璃體切割術(shù)治療，在手術(shù)期間進(jìn)行了全方位的護(hù)理干預(yù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者6例，男4例(4眼)，女2例(2眼)。年齡48～64歲。透析時(shí)間最長3年，最短8個(gè)月。眼部檢查:視力光感3眼，手動(dòng)3眼，色覺及定位檢查未見異常，眼壓均在正常范圍。本組患者的血管通路均為頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管。通過術(shù)前術(shù)后給予充分透析，配合臨床治療。

2 護(hù)理

2.1 透析前的護(hù)理

改善全身營養(yǎng)狀況，預(yù)防感染?？刂蒲?予甘精胰島素(賽諾菲安萬特公司)聯(lián)合三餐前諾和靈R調(diào)節(jié)血糖?？崭寡?.5 ～7.0 mmol/L、餐后2 h血糖4.5 ～11 mmol/L?？刂蒲獕?指導(dǎo)患者合理、按時(shí)、科學(xué)地應(yīng)用藥物，如苯那普利、纈沙坦等;嚴(yán)格限制水鈉攝入量，透析間期體重增長控制在1 kg/d，攝入氯化鈉應(yīng)小于2 g/d。采用高通量及高效血液透析、血液透析濾過等。另外本組患者視力差，故此階段安全護(hù)理和心理護(hù)理顯得尤為重要，向患者及家屬交代病情，做好心理護(hù)理，創(chuàng)造安全的病區(qū)環(huán)境，加強(qiáng)服藥、飲食管理，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí);應(yīng)鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝這種心理的不安和痛楚，并向患者家屬交代注意患者的行動(dòng)安全;向患者本人和家屬充分解釋血液透析治療的原理、效果及對(duì)手術(shù)操作的注意事項(xiàng)，以取得患者密切配合。對(duì)患者透析次數(shù)進(jìn)行挑戰(zhàn)，術(shù)前透析次數(shù)為每周3次，術(shù)前1 d透析1次;術(shù)后透析從術(shù)后第1 d開始。術(shù)后透析次數(shù)為每周3次。嚴(yán)格控制體重在干體重水平。停用阿司匹林腸溶片，嚴(yán)格計(jì)算輸液液體總量，藥物治療于透析后應(yīng)用。

2.2 透析時(shí)的監(jiān)護(hù)

透析選擇無肝素透析;透析時(shí)每隔30～60 min記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)處理。同時(shí)，按記錄結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析方案。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好心肺復(fù)蘇的一切準(zhǔn)備工作。透析中應(yīng)密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液顏色，透析液顏色變紅說明發(fā)生了破膜應(yīng)立即停止透析并更換裝置。準(zhǔn)確調(diào)整超濾率、血流量、透析時(shí)間。嚴(yán)格遵守血液透析操作規(guī)程。遵醫(yī)囑設(shè)定超濾率，完全糾正患者的高容量狀態(tài)，透析時(shí)間不能超過4 h。

2.3 透析后監(jiān)護(hù)

透析后須測體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-等決定透析效果，有無電解質(zhì)紊亂，并做相應(yīng)調(diào)整，同時(shí)為下一次制定透析方案做準(zhǔn)備。在兩次透析間隔期準(zhǔn)確記錄液體的出入量是極其重要的，據(jù)此可使患者有適當(dāng)?shù)囊后w攝入而又不至于過度增加液體負(fù)荷而發(fā)生充血性心力衰竭。

3 結(jié)果

患者安全度過了圍手術(shù)期，術(shù)中無明顯玻璃體出血，順利完成了視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。術(shù)后視力大于0.1者1眼，達(dá)到指數(shù)者4眼，達(dá)到手動(dòng)者1眼?；颊咭暳^術(shù)前提高。

4 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病患者行玻璃體切割術(shù)時(shí)由于手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，并且手術(shù)范圍小，當(dāng)玻璃體出血時(shí)手術(shù)操作困難，延長手術(shù)時(shí)間，增加了患者的痛苦。因此糖尿病腎病維持性血液透析患者玻璃體切割手術(shù)的關(guān)鍵是預(yù)防和處理出血。因此術(shù)前應(yīng)積極處理各種可引起玻璃體出血的因素。

本組患者視力差，相對(duì)于一般透析患者更要注意安全護(hù)理。向患者及家屬交代病情，做好心理護(hù)理，創(chuàng)造安全的病區(qū)環(huán)境，加強(qiáng)服藥、飲食管理，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，可保證患者的護(hù)理安全［2］。

本組患者在一般護(hù)理中主要是控制血糖、血壓和增強(qiáng)營養(yǎng)。選用甘精胰島素較精蛋白鋅胰島素透析期間血糖下降慢，透析結(jié)束后血糖恢復(fù)快，更不容易發(fā)生低血糖［3］。苯那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，兩者通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，控制血壓，保護(hù)腎臟，減輕糖尿病腎病的進(jìn)展［4］。血壓控制于正常范圍可減少術(shù)中出血。增強(qiáng)營養(yǎng)主要選擇低糖、低脂、高蛋白的食物，食物以清淡為主，少量多次，合理搭配，增強(qiáng)患者的體質(zhì)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

血液透析常規(guī)選擇抗凝劑普通肝素和低分子肝素透析，但這兩者抗凝劑易致患者術(shù)中出血［5］，因此停用普通肝素和低分子肝素透析，使用無肝素透析并術(shù)前停用阿司匹林腸溶片，有助于減少術(shù)中玻璃體出血。因此本組患者術(shù)中無明顯玻璃體出血阻礙手術(shù)操作，均順利完成手術(shù)。

維持性血液透析患者存在全身組織水腫，視網(wǎng)膜水腫時(shí)視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)可能失敗，因此嚴(yán)格糾正患者的高容量狀態(tài)，減輕組織水腫有利于玻璃體切割術(shù)中的視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療。本組患者經(jīng)過嚴(yán)格控制透析量，術(shù)中順利完成視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，術(shù)后視力提高。

5 小結(jié)

糖尿病腎病維持性血液透析患者并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變的同時(shí)常合并全身各系統(tǒng)的病變，對(duì)手術(shù)耐受性差，抵抗力低，易并發(fā)感染。認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后的精心護(hù)理，安排好手術(shù)前后的血液透析時(shí)間，正確選擇透析液，透析時(shí)加強(qiáng)出血及生命體征的觀察，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 王玉容，徐 勇.纈沙坦聯(lián)合阿托伐他汀治療2型糖尿病腎病60例療效觀察［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(5):675-676.

［2］ 黃思建，李卓瓊，張小娟，等.眼科低視力患者的護(hù)理安全管理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(26):6381-6382.

［3］ 劉 云，吳春英，韋玉和.甘精胰島素對(duì)糖尿病腎病患者透析過程中血糖波動(dòng)的影響［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2010，6(2):25-26.

［4］ 何華妮，柯 華.苯那普利與纈沙坦聯(lián)合治療糖尿病腎病合并高血壓的療效［J］.右江醫(yī)學(xué)，2010，38(4):420-421.

［5］ 劉曉潔.終末期糖尿病腎病血液透析時(shí)的護(hù)理進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，4:904-905.