王艷麗 馬素文

知情同意權是病人一項重要權利，我國非常重視病人此項權利的實現(xiàn)，出臺了多部法律法規(guī)、政策，如《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《關于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的通知》等。根據(jù)告知內(nèi)容、對象等不同，告知分為一般告知和特殊告知，其中病人更關心病情、治療方法及風險、費用等特殊告知的實現(xiàn)，醫(yī)患糾紛也大多與此有關［1-5］。為保護病人權利、避免醫(yī)療糾紛，各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)國家相關法律、政策制定多項規(guī)章制度規(guī)范醫(yī)療告知行為。

一直以來特殊告知幾乎都由醫(yī)師承擔［6，7］，但近些年來，隨著護理專業(yè)的發(fā)展，臨床逐漸出現(xiàn)了一些特殊護理操作，具有有創(chuàng)、潛在風險大、費用高等特點，很多護理文獻認為實施操作前要對病人進行告知，但具體由誰告知并未說明［8-10］。實際工作中，許多醫(yī)院由醫(yī)師進行告知并簽署知情同意書，操作執(zhí)行護士認為醫(yī)師對該操作了解甚少，告知可能不全面，會使自己承擔不必要的法律風險。為探討護士對PICC告知的態(tài)度，我們選擇目前臨床經(jīng)常使用的“經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管術(peripherally inserted central catheter，PICC)”為例對護士進行相關調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇北京市兩所三級甲等醫(yī)院經(jīng)常進行PICC操作科室的護士54名，其中血液科19名(占35.19%)，普外科17名(占31.48%)，胸外科10 名(占 18.52%)，神經(jīng)外科 6 名(占11.11%)，其他科室2 名(占3.70%)。學歷:中專3 名(占5.56%)，大專38 名(占70.37%)，本科13 名(占24.07%)。年齡:30歲以下 26名(占 48.15%)，30～39歲 27名(占 50.00%)，40歲以上1名(占1.85%)。11名護士接受過培訓，其中5名接受過生產(chǎn)企業(yè)(公司)的培訓取得合格證書，3名接受過衛(wèi)生行政主管部門或護理行業(yè)學會的培訓取得合格證書，3名接受過PICC風險告知和簽署知情同意書的培訓。

1.2 方法

1.2.1 問卷設計 閱讀相關文獻設計《關于護士能否進行特殊操作告知及簽字的問卷》，問卷包括一般資料和PICC告知相關問題兩部分，后者包括對簽署知情同意書的態(tài)度及原因、所在病房執(zhí)行告知的現(xiàn)狀、個人傾向哪種告知模式及原因等。將問卷發(fā)給5名執(zhí)行PICC操作的護士進行預調(diào)查，根據(jù)他們意見進行修改。

1.2.2 問卷調(diào)查 對54名護士進行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷54

份，回收54份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計和分析，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 護士對PICC需要告知并簽署知情同意書的態(tài)度及原因

被調(diào)查護士認為PICC操作之前應向病人進行告知并簽署知情同意書，相關原因為操作有創(chuàng)(50名，占92.59%)、潛在風險大(50名，占92.59%)、價格昂貴病人承擔費用高(48名，占 88.89%)。

2.2 目前PICC留置決定權、告知與操作現(xiàn)狀

38名護士(占70.37%)認為是醫(yī)師決定病人是否需要留置PICC。50名護士(占92.59%)認為臨床實施的是“醫(yī)師告知，護士實施”模式，4名護士(占7.41%)選擇“護士告知，護士實施”。

2.3 護士認為現(xiàn)有告知模式對自己產(chǎn)生的風險及個人傾向

選擇“醫(yī)師告知，護士實施”模式的50名護士中37名護士(占74.00%)認為護士面臨操作失敗、出現(xiàn)不良反應和醫(yī)師告知之外問題的法律風險;2名護士認為護士不能承擔PICC告知與簽字所面臨的風險;經(jīng)過培訓的11名護士表示自己會在實施前再次進行告知，相關原因為進行有效補充保護病人權益，使病人明確風險，做好自我保護，防止糾紛。

22名護士(占40.74%)認為應該采取“醫(yī)師告知，醫(yī)師實施”模式，14名護士(占25.93%)認為應該采取“醫(yī)師告知，護士實施”模式，11名護士(占20.37%)認為應該采取“護士告知，護士實施”模式，7名護士(占12.96%)認為應該采取“醫(yī)護共同告知，護士實施”模式。

2.4 對護士能否承擔告知與簽署知情同意書的態(tài)度及原因

15名護士(占27.78%)認為護士能承擔PICC告知與簽署知情同意書，相關原因主要為護士經(jīng)過培訓完全可以勝任工作;39名護士(占72.22%)認為不能承擔該項工作，相關原因主要為法律上未給護士相應授權。

2.5 關于國家進行護士實施特殊操作告知立法態(tài)度

100%被調(diào)查護士認為國家應該制定相關法律法規(guī)，明確護士能否進行特殊操作告知和簽署知情同意書。

3 討論

目前臨床使用的PICC導管基本上是三向瓣膜式［11］，常用于腸外營養(yǎng)、化療等，與第一代相比，其具有更加安全、防止血液反流和氣體栓塞、無需使用肝素、維護簡便、病人可帶管出院等優(yōu)點。缺點是有心律失常、靜脈炎、拔除困難等并發(fā)癥或醫(yī)療意外，但穿刺依然比較復雜，需要定期或在給藥、輸血后維護。PICC導管價格比較昂貴，從幾百元到一千多元不等，以北京市個人自付比例30%計算，病人需要自付100～400元［12］。護士認為PICC操作之前應向病人進行告知的原因為操作有創(chuàng)、潛在風險大、價格昂貴病人承擔費用高，說明護士對該操作比較了解。

70.37 %的護士認為目前臨床主要由醫(yī)師決定病人是否需要留置PICC，并未像我們預料的是護士起主導作用，這可能和護士認為如果醫(yī)師不開醫(yī)囑，護士無法進行此項操作有關。部分選擇醫(yī)師的護士在問卷中陳述:在他們病房是護士先告知病人實施PICC的目的、優(yōu)缺點，如果病人同意再告訴主管醫(yī)師開醫(yī)囑并簽署知情同意書，這說明實際上護士是PICC的主導者。

對于目前PICC告知與執(zhí)行模式，結(jié)果是92.59%的護士選擇“醫(yī)師告知，護士實施”，這符合臨床的現(xiàn)狀。雖然4名護士選擇“護士告知，護士實施”，但實地了解我們發(fā)現(xiàn)他們病房實際上還是醫(yī)師告知簽字，護士實施操作。

大多數(shù)護士認為“醫(yī)師告知，護士實施”模式對護士而言有潛在法律風險。從護士角度來講，PICC和傳統(tǒng)護理操作最大的不同是它需要簽署知情同意書，但自己又不參與這個過程，其必然擔心醫(yī)師告知是否全面、清晰。11名經(jīng)過培訓的護士均會對病人再次進行告知，說明告知與實施脫節(jié)、難以分清相關責任是護士產(chǎn)生焦慮的主要原因。

22名護士(占40.74%)認為應該采取“醫(yī)師告知，醫(yī)師實施”模式，11名護士(占20.37%)認為應該采取“護士告知，護士實施”模式，顯示61.11%的護士傾向于告知與實施者為一人，說明他們認為這樣可以減少法律風險。其中護士更傾向于“醫(yī)師告知，醫(yī)師實施”模式，說明護士承擔風險意識淡薄。一直以來，護士承擔的工作安全性大、并發(fā)癥少，而醫(yī)師的工作風險相對比較大。如果發(fā)生醫(yī)患糾紛，醫(yī)方解決糾紛的參與者也多以醫(yī)師為主，護士因而缺乏承擔風險的思想和經(jīng)驗。

特殊操作的實施者和告知者是否必須為同一人，我國并無明確規(guī)定，也沒有相關案例報道，探討此問題似乎微不足道。但是PICC的告知、簽署法律文件、實施操作、日常維護、健康指導等環(huán)節(jié)的規(guī)范化、連續(xù)化在保障病人享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務方面起著重要作用，從這個角度以及降低護理人員法律風險角度出發(fā)，我們認為實施者最好既參與告知，也參與操作。

對于護士能否承擔告知與簽署知情同意書，部分護士認為能，相關原因主要是“護士經(jīng)過培訓完全可以勝任工作”，大多數(shù)護士認為不能，相關原因主要是“法律上未給護士相應授權”，這說明護士的知識水平、溝通能力等不是護士承擔PICC告知與簽署知情同意書的障礙，只要給予護士相應培訓及授權，他們完全可以勝任此項工作。本調(diào)查中100%的被調(diào)查護士贊成國家出臺相關法規(guī)，規(guī)定護士可以進行護理特殊操作告知并簽署知情同意書。

2008年6月全國多家醫(yī)院、學術團體在天津發(fā)表《履行知情同意原則的指導意見》，認為“對病人的告知一般由該病人的主治(主刀)醫(yī)師進行，非主治(主刀)該病人的醫(yī)師或護士由于不了解該病人的治療計劃，在回答病人的有關詢問時應當謹慎對待”。PICC技術進入我國有10多年時間，培訓已逐步規(guī)范化［12，13］，PICC護士已具備告知的知識、方法等，其比醫(yī)師更了解操作過程、風險、維護等，我們認為在與醫(yī)師充分溝通治療計劃的前提下，護士能夠承擔告知與簽署法律文件的工作。

在國家沒有進行相關立法之前，如何解決PICC告知與實施脫節(jié)問題?本次調(diào)查中7名護士(12.96%)提出了“醫(yī)護共同告知，護士實施”模式，即醫(yī)師、護士一起向病人解釋PICC的目的、風險、費用等，最后醫(yī)護共同簽字［14］，告知具體是以醫(yī)師為主還是護士為主，各醫(yī)療機構(gòu)可自行決定。這樣既可加強醫(yī)、護、患之間的溝通，彌補醫(yī)師的告知遺漏，又可減輕醫(yī)師、護士焦慮，值得臨床借鑒。

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