李向榮

中藥十八反屬于七情配伍之一，“七情”的提出最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》。五代時韓寶昇在《蜀本草》中對《神農(nóng)本草經(jīng)》的配伍關(guān)系做了統(tǒng)計，指出：“相反者十八種”，為十八反說的最初版本。金元時期，張從正將相反藥概括為“十八反歌”，“本草明言十八反，半蔞貝蘞芨攻烏，藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆”[1]，該歌訣廣為流傳至今。十八反一方面是歷代醫(yī)家用藥配伍的禁忌，從古本草到近代的藥典、各大院校的教材等均注明不能同用；另一方面醫(yī)家在臨床實踐中，卻發(fā)現(xiàn)部分相反中藥使用后并無明顯毒副作用，甚至有相反相成作用。因此，中藥十八反作為配伍禁忌的合理性一直成為爭議的焦點，中藥十八反配伍禁忌的實質(zhì)日益受到廣泛的關(guān)注。

本文將中藥十八反分為烏頭組、甘草組及藜蘆組，從其對臟腑病理組織、生化功能及肝藥酶細胞色素P450、配伍前后藥物化學(xué)成分的影響方面對近10年來有關(guān)中藥十八反毒理及物質(zhì)基礎(chǔ)的研究文獻做一綜述。

1 烏頭組

1.1 十八反烏頭組毒性與病理組織、生化功能

劉萍等[2]將健康SD大鼠隨機分為正常組、附子組、貝母組、附子與貝母合用組，各組每日分別按25 g/kg灌胃，分別給予生理鹽水、附子煎液、貝母煎液、附子與貝母混合煎液，給藥組濃度均為200 g/L。14天后通過生化指標(biāo)及器官病理形態(tài)學(xué)證實單用附子、貝母對大鼠均有顯著的心臟、肝臟和腎臟毒性；附子與貝母配伍用藥后對大鼠心、肝、腎臟毒性較單用組明顯提高。

1.2 十八反烏頭組毒性與肝藥酶細胞色素P450

細胞色素P450酶(cytochromeP450，CYP450)是體內(nèi)主要參與藥物代謝的酶，催化多種內(nèi)、外源物質(zhì)的代謝，它使物質(zhì)經(jīng)代謝后向兩個方向發(fā)展：代謝解毒和代謝活化，代謝活化后的產(chǎn)物有較強的毒性，甚至產(chǎn)生致畸、致癌效應(yīng)。其活性的高低直接影響到藥物的藥理作用，當(dāng)兩種以上的藥物合用時，就可能誘導(dǎo)或抑制P450酶，從而導(dǎo)致藥物藥效或毒性的增強或降低[3]，負責(zé)人類藥物代謝的CYP450亞酶主要包括CYP1A2、CYP2E1、CYP3A1、CYP3A2等。肖成榮等[4]通過測定大鼠肝微粒體細胞色素P450酶含量，發(fā)現(xiàn)單藥瓜蔞組、貝母組、白芨組對P450酶含量無影響，烏頭組、半夏組和白蘞組與正常對照組比較可顯著增高P450酶含量。烏頭分別與半夏、貝母、白蘞、白芨配伍可降低P450酶含量，與其相應(yīng)單藥組比較統(tǒng)計差別顯著。

1.3 十八反烏頭組物質(zhì)基礎(chǔ)研究

近年來色譜法在中藥十八反的毒理及物質(zhì)基礎(chǔ)的研究中應(yīng)用非常廣泛，中藥對機體所產(chǎn)生的療效和毒副作用的物質(zhì)基礎(chǔ)是中藥所含的化學(xué)成分，多數(shù)醫(yī)家通過實驗證實合煎液中烏頭堿、次烏頭堿含量增加，可能是“半蔞貝蘞及攻烏”的物質(zhì)基礎(chǔ)。

翁小剛等[5]應(yīng)用高效液相色譜(HPLC)法檢測烏頭及與其它諸藥配伍前后水煎劑中次烏頭堿的含量，結(jié)果表明除半夏外，其它諸藥與烏頭配伍均能使水煎劑中次烏頭堿的含量增高，且與藥材中的酸性成分(溶液pH值下降)有關(guān)。考慮其原因可能為次烏頭堿與酸性成分結(jié)合生成生物堿鹽，促使生物堿從生藥中溶出；次烏頭堿與酸結(jié)合成生物堿鹽后抗熱破壞作用增強，使其在水煎劑中的含量增高。半夏與烏頭配伍雖不使溶液中的次烏頭堿含量增高，但也被古人列入十八反，究其原因可能是半夏本身毒性較大，與烏頭配伍如劑量把握不好易造成中毒。

對于附子與半夏配伍的研究，王超等[6]的研究得出了不同的結(jié)論。他們利用超高效液相色譜與飛行時間串聯(lián)質(zhì)譜儀(UPLC/Q-TOF-MS)相結(jié)合的方法對烏頭半夏水煎液、烏頭半夏合煎液及 1∶1 合并液進行檢測，最后發(fā)現(xiàn)烏頭半夏合煎液與合并液色譜圖存在明顯差異，二者合煎后劇毒成分烏頭堿、中烏頭堿及次烏頭堿含量顯著增加。

劉文龍等[7]同樣運用高效液相色譜法，定量分析了川烏單煎液及其與生半夏、法半夏、全瓜蔞、瓜蔞皮、瓜蔞籽、浙貝母、川貝母、白蘞、白芨共煎液的雙酯型生物堿含量，并利用電噴霧質(zhì)譜通過加入內(nèi)標(biāo)的半定量分析方法研究生川烏配伍前后生物堿成分和含量的變化。結(jié)果顯示生川烏與生半夏、瓜蔞籽、全瓜蔞、瓜蔞皮、浙貝母、白芨的共煎液中雙酯型生物堿含量高于生川烏單煎液，而生川烏與法半夏、川貝母、白蘞的共煎液雙酯型生物堿含量變化微弱或有所減少。電噴霧質(zhì)譜半定量分析方法與高效液相色譜方法的分析結(jié)果一致，并且與上述藥對的1 LD50值結(jié)果也基本一致，而毒性成分的變化趨勢與共煎前后溶液的 pH 變化相關(guān)。與前述翁小剛的結(jié)論一致，并可推測王超實驗所用半夏為法半夏。而趙海峰等人[8，9]應(yīng)用薄層色譜法實驗證實附子和浙貝母、川貝母合煎其化學(xué)成分發(fā)生變化，或是某些成分溶出度增加。十八反毒性成分是否為新生化合物引起或有些毒性成分溶出度增加引起，有待進一步研究。

2 甘草組

2.1 十八反甘草組毒性與病理組織、生化功能

黃文權(quán)等[10]報道將“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”分為單味藥組5組和配伍藥組4組，給大鼠灌服7天后，發(fā)現(xiàn)各配伍組藥物對實驗動物心臟、肝臟、腎臟及肝臟組織、血管充血較單味藥物明顯增強，主要表現(xiàn)為各臟器組織及血管充血出血，小灶性炎細胞浸潤，細胞組織濁腫變性及空泡樣改變等。袁永久[11]以大型蚤為受試生物，采用靜水試驗法評價了五種中草藥的單獨與相互配伍后藥物的毒性效應(yīng)，結(jié)果表明海藻、甘遂、芫花與甘草配伍后對大型蚤的毒性較單獨用藥時均增強，但大戟與甘草配伍后毒性比大戟和甘草的單獨用藥都有所減弱。顏輝等[12]通過研究不同比例海藻與甘草配伍對大鼠的毒性作用，認為海藻與甘草配伍對大鼠毛色、進食、活動、體重、臟器系數(shù)無影響，對血液系統(tǒng)、肝功能、心肌酶、腎功能、肝藥酶會產(chǎn)生一定的影響，且與配伍比例有關(guān)，隨海藻與甘草的比例增加而下降，以1∶1的誘導(dǎo)作用最強。

2.2 十八反甘草組毒性與肝藥酶細胞色素P450

對于大戟和甘草的相反作用更換動物模型和檢測指標(biāo)后，則得出了與袁氏不同的結(jié)論。夏成云等[13]報道大戟和甘草合用較空白組、大戟組、甘草組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)顯著升高，對大鼠肝功能損害更為嚴重。大戟組CYP3A2 mRNA水平、蛋白表達及酶活性最高，而配伍合用后均明顯下降，提示可能通過抑制CYP3A2使大戟的毒性成分代謝減慢，蓄積而使毒性反應(yīng)表現(xiàn)明顯。

肖成榮等[14]報道甘草、芫花合用后CYP1A2、CYP2E1、CYP3A1/2的酶活性增加，與對照組比較有顯著差異，從而推測兩藥合用對藥物代謝酶的影響可能會使某些藥物毒性成分在體內(nèi)代謝特征發(fā)生改變，對藥物的療效或毒性產(chǎn)生影響，從而產(chǎn)生基于藥物代謝酶的中藥間相互作用。代方國等[15，16]研究表明甘遂組、甘草組和甘遂甘草配伍組均明顯誘導(dǎo)大鼠肝臟CYP2E1的表達與活性上升，并發(fā)現(xiàn)甘草組和甘遂甘草配伍組對CYP3A2、CYP2E1活性的誘導(dǎo)作用顯著高于甘遂組，從而認為甘遂可能通過誘導(dǎo)肝臟CYP3A2、CYP2E1的表達與活性上升，促使其所含的前致癌物質(zhì)和前毒物轉(zhuǎn)化成為致癌物和毒物。甘遂甘草配伍使用時，甘草CYP3A2、CYP2E1活性的誘導(dǎo)能力更強，促進甘遂所含前致癌物質(zhì)和前毒物轉(zhuǎn)化成為致癌物和毒物的過程，并導(dǎo)致對機體毒性作用的增強，從而表現(xiàn)出十八反中藥物配伍禁忌的特征。

2.3 十八反甘草組物質(zhì)基礎(chǔ)研究

黃蓓蓓等[17]對甘草芫花合煎液和合并液進行HPLC測定，結(jié)果認為合煎液在10.5 分鐘出現(xiàn)吸收峰，而芫花、甘草及合并液均無此峰，從而推測兩種制藥方式，芫花甘草的煮出成分產(chǎn)生不同變化，這種差異同甘草與芫花的配伍合理性之間存在的關(guān)系，以及因煎煮工藝不同而造成毒性程度的不同等問題，值得進一步研究。

3 藜蘆組

3.1 十八反藜蘆組毒性與肝藥酶細胞色素P450

周建明等[18]研究結(jié)果表明，藜蘆單用對P450蛋白含量并無明顯影響，而苦參卻可顯著降低P450蛋白含量，二者合用也使P450蛋白含量顯著降低，說明配伍組中產(chǎn)生協(xié)同降低作用的主要是來自苦參的貢獻，與藜蘆本身無關(guān)。配伍應(yīng)用對P450蛋白含量的降低作用可能導(dǎo)致P450活性下降，從而對藜蘆中有毒成分代謝減慢而造成毒性。王宇光等[19]采用紫外分光光度法和RT-PCR技術(shù)對人參與藜蘆對細胞色素P450及其同工酶做了類似的研究，王辰允等[20]采用高效液相色譜法分別把人參、藜蘆分為低、高劑量組及低、高劑量配伍組，均發(fā)現(xiàn)人參與藜蘆配伍前后對CYP及其亞型酶活性調(diào)控作用發(fā)生了明顯變化，可能存在基于CYP的相反作用。

3.2 十八反藜蘆組物質(zhì)基礎(chǔ)研究

敖書華等[21]從化學(xué)角度采用HPLC法研究丹參、藜蘆各自水煎液及二者的共煎液中藜蘆定的含量變化，發(fā)現(xiàn)丹參和藜蘆配伍后的毒性成分藜蘆定含量增加，使神經(jīng)毒素增加，對人體產(chǎn)生更大的危害。王福霞等[22]做了相同的研究，也得出了相同的結(jié)論。孫彤偉等[23]同時采用 HPLC 法和電位滴定法研究丹參—藜蘆配伍后藜蘆總生物堿和丹參主要化學(xué)成分的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)配伍后丹參的有效成分原兒茶酸含量提高了25%，原兒茶醛含量提高了21%；藜蘆總生物堿提高了5 倍多，為丹參反黎蘆進一步提供了理論依據(jù)。

孟憲生等[24]利用UPLC/Q-TOF-MS BPI離子流圖譜，分別繪制細辛單煎液、藜蘆單煎液和細辛與藜蘆配伍混煎液的BPI離子流指紋圖譜，對圖譜中分子離子峰進行分析。細辛、藜蘆配伍混合煎煮后部分化學(xué)成分發(fā)生變化，從化合物變化幅度看，細辛中化合物從54. 8% 升至344. 32%；藜蘆中化合物從80. 60% 升至132. 63%。細辛和藜蘆合煎后細辛中化合物變化較大，而合煎后藜蘆中化合物變化相對較小，如不考慮化合物的活性，化合物的變化印證了“十八反”中細辛反藜蘆的觀點。

4 問題和展望

綜上所述，近十年來對于中藥十八反的毒理及其物質(zhì)基礎(chǔ)的研究取得了一定的成就，如基于藥物代謝酶機制的探討，對細胞色素P450酶及其同功酶與毒性關(guān)系作了研究，充分利用現(xiàn)代藥物分析和色譜學(xué)技術(shù)研究反藥配伍前后化學(xué)成分的變化，對十八反藥物作用于機體后產(chǎn)生毒性的機理和物質(zhì)基礎(chǔ)做了一定探討，但對配伍后的物質(zhì)基礎(chǔ)變化與毒效之間的關(guān)系還沒有形成統(tǒng)一認識，尚無突破性進展。同時部分研究仍集中于一些毒效指標(biāo)的觀察，如器官組織病理、生化功能等。另外由于實驗條件(藥材、制劑、實驗動物及其病理生理狀態(tài))缺乏統(tǒng)一性，往往造成對相同藥物實驗卻得出不同實驗結(jié)果。目前研究全部為體外研究，體外研究和體內(nèi)研究環(huán)境畢竟存在著很大的差異，而且目前對于十八反的爭論很大部分是因為體內(nèi)效果與配伍禁忌理論矛盾所帶來的，因此，如何縮小體內(nèi)、體外環(huán)境的差異及個體體內(nèi)環(huán)境的差異，也是將來揭示十八反毒理和物質(zhì)基礎(chǔ)的關(guān)鍵。相信隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用及研究思路的不斷拓寬，中藥“十八反”的毒理、物質(zhì)基礎(chǔ)最終將被闡明。

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