曹建榮 李佳楠 賈擎 高寅秋 時(shí)金華 宋坪

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)指發(fā)生帶狀皰疹后，疼痛持續(xù)超過一個(gè)月[1]，是急性帶狀皰疹的并發(fā)癥[2]。PHN發(fā)病率與年齡成正相關(guān)[3],因疼痛劇烈、遷延難愈，極大地影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。關(guān)于該病的研究盡管在感受信號及其中樞處理等神經(jīng)生物學(xué)理論方面有所進(jìn)展，但對其臨床治療尚不滿意[4]。本文通過分析近5年的相關(guān)文獻(xiàn)，對比各種療法，旨在尋找更加簡便、有效、副作用少的治療方法。

1 PHN的發(fā)病機(jī)制

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛中醫(yī)屬“痛證”范疇，多見于帶狀皰疹的氣滯血瘀型[5]。該病是由于帶狀皰疹病毒再激活后產(chǎn)生的一種病理性疼痛綜合癥。

作為病理性神經(jīng)痛的一種，目前PHN的以下三種發(fā)病機(jī)制得到較多認(rèn)同：一是外周機(jī)制：周圍神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)炎癥及神經(jīng)損傷后傳導(dǎo)異常。Fabian等[6]認(rèn)為PHN神經(jīng)纖維與正常神經(jīng)纖維的較大差異是導(dǎo)致該病理性神經(jīng)痛的原因之一。還有學(xué)者認(rèn)為PHN患者最初的傷害感受器傳入刺激使周圍神經(jīng)與中樞之間發(fā)生持續(xù)聯(lián)系，可能為導(dǎo)致PHN持續(xù)性疼痛的潛在原因[7]。二是中樞機(jī)制：(1)脊髓背角神經(jīng)元的敏化；(2)脊髓抑制性神經(jīng)元的功能下降；(3)傳入脊髓的Ab纖維長芽等引起脊髓和腦中樞的敏化[8]。三是精神因素：認(rèn)為精神社會(huì)因素也可顯著影響PHN形成。

2 常規(guī)治療方法

目前治療PHN的一線藥物有：阿米替林、去甲丙米嗪和去甲替林等三環(huán)類抗抑郁藥，及新型抗驚厥藥加巴噴丁[9]等。二線藥物有：前列腺素E1、辣椒素、氟芬那酸丁酯[10]等制成的外用藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多。多數(shù)藥物在發(fā)揮其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，不良反應(yīng)和長期使用的副作用亦顯而易見，加之PHN在老年帶狀皰疹患者中的發(fā)病率更高，對伴有全身基礎(chǔ)疾病及免疫力較低的老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

PHN的中藥治療取得了良好的遠(yuǎn)期療效[11]，臨床上以清熱除濕、活血化瘀為治法[12,13]，以龍膽瀉肝湯、除濕胃苓湯和活血散瘀湯加減為多，但多數(shù)難以立即奏效，需服藥一段時(shí)間才能顯效，且由于各家辨證的角度不同，用藥差異很大，尚無較公認(rèn)的確效方藥，在普及和推廣上存在一定難度。

神經(jīng)阻滯[14]也是治療神經(jīng)痛的常用療法。用局麻藥物做皮內(nèi)注藥或周圍神經(jīng)干(叢)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、硬膜外阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯等，從而阻斷痛覺向中樞的傳導(dǎo)，可緩解大多數(shù)PHN。而激光療法[15]、脈沖超聲波療法[16]、紅光療法[17]、微波療法[18]、磁療法、蠟療法等物理療法[19]則可作為輔助治療。值得注意的是多數(shù)物理療法須注意接受治療的患者是否有皮膚疾病。

對久治不愈、非手術(shù)治療無效的頑固性疼痛患者，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式可選擇硬脊膜下腔脊髓后根毀損、后根切斷術(shù)、開放性脊髓前外側(cè)束切斷術(shù)、立體定向丘腦切開術(shù)、扣帶回切斷術(shù)等。對以頑固性灼痛為特點(diǎn)的PHN還可做交感干神經(jīng)節(jié)毀損治療。但這些手術(shù)方法創(chuàng)傷大，相對并發(fā)癥較多，患者亦不愿意接受。

3 電針加穴位注射療法

針刺治療痛癥在歷代醫(yī)籍中均有記載，長期以來已廣泛應(yīng)用于各種急慢性痛癥的治療。其理論基礎(chǔ)是針刺相應(yīng)穴位或特定部位，能激發(fā)相關(guān)經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，使之“通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)狻?，達(dá)到病變部位鎮(zhèn)痛或抗痛的效果。韓濟(jì)生院士等經(jīng)多年實(shí)驗(yàn)室研究證明，穴位電刺激可促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放阿片肽等神經(jīng)肽類和5-羥色胺等經(jīng)典神經(jīng)遞質(zhì)，誘導(dǎo)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[20]。有實(shí)驗(yàn)研究證明不同頻率電針能夠加速不同內(nèi)源性阿片肽的釋放和合成,從而發(fā)揮不同的鎮(zhèn)痛作用[21]。如周利等[22]取相應(yīng)脊髓節(jié)段的夾脊穴，用韓氏電針治療儀進(jìn)行治療，總有效率為95.2%。此外，穴位注射療法在疼痛的治療中也被廣泛應(yīng)用。選用的注射液多為得寶松[23,24]、利多卡因[25]、維生素B1、維生素B12[26]、地塞米松[27]等。

華佗夾脊穴，簡稱夾脊穴，位于第1胸椎至第5腰椎各椎體棘突旁開0.5寸，左右對稱，受歷代醫(yī)家重視，其臨床治療范圍廣泛，療效卓著，且針刺安全。近年來，不少學(xué)者運(yùn)用華佗夾脊穴治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛取得了初步療效。夾脊穴旁通督脈，與足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣交通，和背俞穴一樣，作為臟腑之氣交通出入之處，內(nèi)應(yīng)于臟腑，反注于背部，反映臟腑狀態(tài)，治療臟腑疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理解剖也證實(shí)，夾脊穴與神經(jīng)節(jié)段關(guān)系極為密切。針刺夾脊穴，不但可通過影響脊神經(jīng)后支而具有主治相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)域之疾患的作用，還可涉及其前支，影響交感神經(jīng)，從而與臟腑活動(dòng)相關(guān)，具有調(diào)節(jié)臟腑氣血的功能。

治療軀干部的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛時(shí)，在相同神經(jīng)節(jié)段的夾脊穴施針及藥物注射，既可以發(fā)揮穴位的疏經(jīng)通絡(luò)，起到調(diào)和氣血的整體調(diào)節(jié)作用，還能使藥物沿著經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所，加快藥物的吸收過程，充分發(fā)揮藥物與穴位的協(xié)調(diào)作用，從而通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)產(chǎn)生平衡陰陽、扶正祛邪、疏調(diào)氣血的作用[28]，以達(dá)到治療疾病的目的。電針的微電流電極釋放的電流能夠激發(fā)受損傷細(xì)胞的自我調(diào)節(jié)、損傷修復(fù)過程，重建血、氧供應(yīng)，促進(jìn)局部的新陳代謝活動(dòng)而發(fā)揮治療作用[29]。在夾脊穴注射藥物，既可起到該穴位的治療作用，又可直接將藥物注射到受損神經(jīng)周圍，充分發(fā)揮治療藥物的藥理作用。應(yīng)用腺苷鈷胺能增強(qiáng)神經(jīng)的營養(yǎng),促進(jìn)受損神經(jīng)組織的恢復(fù)，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。利多卡因可阻斷疼痛傳導(dǎo)經(jīng)絡(luò)，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，擴(kuò)張血管，減慢局部血流，使受損神經(jīng)根部血量增多，增強(qiáng)局部組織新陳代謝，緩解和消除疼痛。注射小劑量激素，可以減輕病毒引起的炎癥反應(yīng)，從而阻止病毒對神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維的毒性和破壞作用，減輕帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。維生素B12具有營養(yǎng)神經(jīng)功能，可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的再生和修復(fù)，還可以提高機(jī)體的免疫力，增強(qiáng)人體的抗病能力。維生素B1擴(kuò)張血管，改善神經(jīng)供血和營養(yǎng)情況，提高機(jī)體的免疫力。電針加穴位注射療法，是將電針夾脊穴與穴位注射相結(jié)合，既以穴位注射彌補(bǔ)了電針療法即刻鎮(zhèn)痛不完全的不足，又發(fā)揮了電針療法治療PHN能增長鎮(zhèn)痛時(shí)間、提高鎮(zhèn)痛效果、縮短治療時(shí)間及減少復(fù)發(fā)率的優(yōu)點(diǎn)，受到臨床醫(yī)師的好評。

4 結(jié)論

經(jīng)上述對PHN的療法分析比較，西醫(yī)對于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療一般選用抗抑郁藥、抗驚厥藥、止痛藥和麻醉藥、受體拮抗劑及交感神經(jīng)阻滯等，但療效并不十分確切。中醫(yī)認(rèn)為， 此病為“不通則痛”，或“不榮則痛”。本文列舉文獻(xiàn)無論中藥內(nèi)服及針?biāo)幉⒂枚俭w現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念、辨證論治的思想，發(fā)揮了中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，目前為止單一方法治療PHN效果不如綜合療法，而復(fù)合鎮(zhèn)痛也是目前疼痛治療的發(fā)展趨勢。電針夾脊穴加穴位注射療法可以取電針之長，補(bǔ)他法之短，既彌補(bǔ)了電針療法即刻鎮(zhèn)痛不完全的不足，又發(fā)揮了電針療法治療PHN能延長鎮(zhèn)痛時(shí)間、提高鎮(zhèn)痛效果、縮短治療時(shí)間及減少復(fù)發(fā)率的優(yōu)點(diǎn)。加上電針儀電流強(qiáng)度和頻率明確易控的特點(diǎn)，簡單易行、切實(shí)有效、易推廣，是治療PHN的較佳療法。關(guān)于與其相聯(lián)合的方法，有待進(jìn)一步研究、比較。

[1] Dawn A. Marcus，慢性疼痛臨床診療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：92.

[2] Drolet M, Brisson M, Schmader KE, et al. The impact of herpes zoster and postherpetic neuralgia on health-related quality of life: a prospective study [J].CMAJ,2010,182(16):1731-1736.

[3] 范衛(wèi)新，畢志剛.皮膚性病診斷流程與治療策略[M].北京：科技出版社，2008：112.

[4] Baron M. Mechanisms of postherpetic neuralgia - We are hot on the scent [J].Pain，2008,140(3):395-396.

[5] 王永炎，謝陽谷，曹洪欣，等.北京地區(qū)中醫(yī)常見病證診療常規(guī)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：75.

[6] Fabian VA，Wood B，Crowley P，et al. Herpes zoster brachial plexus neuritis[J].Clin Neuropathol，1997，16(2):61-64.

[7] Choi B，Rowbotham MC.Efect of adrenergic receptor activation on postherpetic neuralgia pain and sensory disturbances[J].Pain，1997，69(1-2):55-63.

[8] 蔣玲霞，廖遠(yuǎn)建.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].江西中醫(yī)藥，2009，40(11)：78.

[9] 顧菊林，溫海，劉訓(xùn)荃，等.加巴噴丁膠囊治療皰疹后神經(jīng)痛的多中心臨床觀察[J].中華皮膚科雜志，2009，42(7)：451-454.

[10] 徐賢挺，林小敏，金永真，等.氟芬那酸丁酯軟膏治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(6):757.

[11] 張少波.加味桃紅四物湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛84例臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2006，5(3)：169-170.

[12] 楊國棟,趙萍,楊海芬. 解毒活血湯加減治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛63例[J]. 甘肅中醫(yī), 2010, 23 (11)：19-21 .

[13] 蒲小蘭,張毅. 活血化瘀法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的研究概況[J]. 甘肅中醫(yī), 2008, 21 (4) ：64-65.

[14] Ji G, Niu J, Shi Y, et al. The effectiveness of repetitive paravertebral injections with local anesthetics and steroids for the prevention of postherpetic neuralgia in patients with acute herpes zoster[J].Anesth Analg,2009,109(5):1651-1655.

[15] 王全權(quán)，陳海林，宗芳，等.穴位注射配合激光照射治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32(2)：24-25.

[16] 魏智鈞，歐陽頎，王丹，等.夾脊針聯(lián)合脈沖超聲波和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(24)：3010-3012.

[17] 郭芬,王思農(nóng),楊桂蘭，等. 紅光治療儀聯(lián)合中藥外敷治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛62例[J]. 甘肅中醫(yī), 2008, 21 (3) ：33 .

[18] 董建華,范紅巖. 中藥配合微波治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛56例臨床觀察[J]. 甘肅中醫(yī), 2008, 21 (8)：32.

[19] Barbarisi M, Pace MC, Passavanti MB, et al. Pregabalin and transcutaneous electrical nerve stimulation for postherpetic neuralgia treatment[J]. Clin J Pain,2010,26(7):567-572.

[20] 羅非，安建雄.穴位體表電刺激治療三叉神經(jīng)痛28例報(bào)告[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，1997，3(2)：107-111.

[21] 吳媛媛,方劍喬.不同頻率電刺激對神經(jīng)痛的干預(yù)作用[J].上海針灸雜志，2007，26(5):47-48.

[22] 周利，張紅星.電針夾脊穴治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛66例[J].針灸臨床雜志，2006，22(1)：21-22.

[23] 劉仲杰，劉華.穴位注射治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛65例[J].中國針灸，2006，26(3)：208.

[24] 張佩斯，王天成，劉會(huì).臭氧聯(lián)合得寶松神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(2):126.

[25] 王元林，秦來昌，趙金輝，等.穴位注射療法治療帶狀皰疹[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(10)：144-145.

[26] 王盛春，尹紅博.針刺、拔罐加穴位注射治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛38例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2008，48(40)：106-107.

[27] 朱軍駿.實(shí)用皮膚病性病治療學(xué)[M].3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:96-98.

[28] 賈敏，唐挺，黃莉?qū)?，?苗藥結(jié)合穴位注射治療帶狀皰疹臨床研究[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32(1)：31-34.

[29] 王家雙.帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床診療的思考[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011,17(4):213.