蔡宏為，紀 青，陳耀敏，向 耘，錢苗新，馬彩云

(珠海市第二人民醫(yī)院皮膚科，廣東 朱海 519020)

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒感染所致，是僅次于淋病的第二大性傳播疾病。該病傳染性強，復發(fā)率高。5-氨基酮戊酸(ALA)光動力治療尖銳濕疣(單個疣體最大直徑≤5 mm的新鮮皮疹)被證明是一種高效、復發(fā)率低、副作用小的新方法[1]。我們對較大疣體(＞0.5 mm)先采用二氧化碳激光治療過后再用ALA-PDT聯(lián)合匹多莫德治療，取得良好效果，結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 120例患者均來自2009-2010我科的門診患者，臨床或組織病理診斷為尖銳濕疣。并剔除合并淋病、非淋菌性尿道炎、宮頸炎、自身免疫性疾病、HIV感染、糖尿病、全身應用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)藥物者。其中男78例、女42例，年齡17～72歲，平均32.2歲，病程2周～24個月，平均3.14個月。78例曾接受過二氧化碳激光、冷凍、外涂化學藥物等治療。外生殖器尖銳濕疣50例，尿道口尖銳濕疣21例，陰道、宮頸尖銳濕疣12例，肛周尖銳濕疣23例，肛周合并外生殖器尖銳濕疣14例。每個病例疣體1～35個不等，最小如粟粒、芝麻，最大的如拇指頭。將120例患者隨機分成實驗組和對照組，各60例。兩組患者在性別、年齡、病程上均有可比性，各部位尖銳濕疣病例疣體數(shù)相當。

1.2 方法

1.2.1 材料 5-氨基酮戊酸(商品名：艾拉，上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司)。光動力治療儀(XD-635AB型光動力PDT激光治療儀，桂林市興達光電醫(yī)療器械有限公司)。匹多莫德片(萬適寧，太陽石藥業(yè))。二氧化碳激光治療儀(廣州市激光技術(shù)應用研究所，型號：CO2-901C-Ⅱ，輸出功率35 W，頻率50 Hz，發(fā)射波長10 600 nm)。

1.2.2 治療方法 兩組在治療開始口服匹多莫德片，0.8 mg/次，1次/d，連續(xù)口服30 d。實驗組中對單個疣體＞0.5 mm或表面干燥角化的皮損均先行二氧化碳激光燒灼治療，一次性清除可見疣體。保持創(chuàng)面清潔，立即進行光動力治療，對巨大尖銳濕疣(＞1.0 mm)者，行二氧化碳激光燒灼術(shù)一周后待傷口恢復再行光動力治療；直徑＜0.5 mm的疣體直接用光動力治療。光動力治療采用新鮮配制的20%5-氨基酮戊酸霜，完全覆蓋皮損或者創(chuàng)面及其周圍0.5 cm以內(nèi)的皮膚及黏膜，朔料薄膜封包持續(xù)敷藥患處不少于3 h后用光動力治療儀(ALA-PDT)照射，波長為635 nm，輸出功率150～300 mV，根據(jù)光斑大小、照射時間來計算激光照射總量，能量密度100～150 J/cm2，多個部位者用多個光斑依次照射，根據(jù)皮損數(shù)目和治療反應治療1～4次不等。如有單純光動力治療未清除皮損或新發(fā)皮損，繼續(xù)予二氧化碳激光燒灼治療。對照組行二氧化碳激光燒灼術(shù)，一次性清除可見疣體，治療期間如有新發(fā)皮損，繼續(xù)予二氧化碳激光燒灼治療。兩組對巨大尖銳濕疣行二氧化碳激光燒灼術(shù)者，酌情給予適當抗生素預防感染。療程結(jié)束后每2周復查1次，觀察復發(fā)情況和不良反應。隨訪6個月，對痊愈率和復發(fā)率進行評估。

1.3 療效判定標準 痊愈：皮損完全消失，半年內(nèi)無新發(fā)皮損；復發(fā)：療程結(jié)束后每2周復查1次，若在原發(fā)部位和周圍可見新出皮損即為復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

實驗組痊愈58例，復發(fā)2例，復發(fā)率為3.33%；對照組痊愈33例，復發(fā)27例，復發(fā)率為45.0%，兩組復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=27.44，P＜0.01)。

兩組中出現(xiàn)不同程度疼痛的31例，占25.83%。輕度水腫的17例，占14.16%。持續(xù)超過10 h未經(jīng)處理可自行緩解。

3 討論

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒(HPV)引發(fā)的一種主要發(fā)生于男女外生殖器和肛門部位的皮膚黏膜的良性贅生物。容易復發(fā)是尖銳濕疣的特點，其復發(fā)與潛在感染或存在HPV亞臨床感染有關(guān)。目前治療方法很多，二氧化碳激光、電灼、微波、冷凍、細胞毒性及腐蝕性藥物等，但均有較高的復發(fā)率[1]。

光動力療法(Photodynamic therapy，PDT)是以光、光敏劑相互作用為基礎(chǔ)，利用光動力反應進行疾病診斷和治療的一種新技術(shù)。ALA是光敏劑原卟啉Ⅸ的代謝前體，外源性5-氨基酮戊酸可使原卟啉Ⅸ生成增加，在細胞內(nèi)蓄積，產(chǎn)生光敏作用。被HPV感染后的細胞增生活躍，ALA能選擇性地被這些細胞吸收。當暴露在一定波長和能量的光照下，原卟啉Ⅸ會產(chǎn)生光動力效應，通過產(chǎn)生單態(tài)氧和自由基發(fā)揮細胞毒性作用，靶向殺傷作用局限在細胞內(nèi)，無論是疣體組織細胞內(nèi)的病毒還是潛在感染或亞臨床感染的皮損同樣有殺傷作用。

匹多莫德(Pidotimod，Polimod)是一種人工合成的二肽類藥物，是目前唯一的口服免疫促進劑，化學名稱為(R)-3-[(S)-(5-氧代-2-吡咯烷基)羰基]-四氫噻唑-4-羧酸。既促進非特異性免疫反應，又能促進特異性免疫反應。它可促進巨噬細胞及中性粒細胞的吞噬活性，提高其趨化性；激活自然殺傷細胞；促進有絲分裂原引起的淋巴細胞增殖，使免疫功能低下時降低的輔助性T細胞(CD4+)與抑制性T細胞(CD8+)比值的升高恢復正常；通過刺激白介素-2和γ-干擾素促進細胞免疫反應。這種免疫增強作用可以持續(xù)到停藥后一段時間。

由于較大或不新鮮的皮損表面角化明顯,限制了5-氨基酮戊酸的滲透，光動力照射的波長為635 nm，穿透能力差，限制了治療深度[2]。因此我們對較大疣體(＞0.5 mm)先行二氧化碳激光燒灼一次性清除可見疣體，立即進行光動力治療，對巨大尖銳濕疣(＞1.0 mm)者，行二氧化碳激光燒灼術(shù)一周后待傷口恢復再行光動力治療，可減少光動力治療次數(shù)，大大降低費用。有報道聯(lián)合各種免疫療法后可明顯降低復發(fā)率[3]。我們在口服匹多莫德片的同時，進行光動力治療，有效清除了亞臨床感染灶，大大降低了復發(fā)率，改變其傳統(tǒng)療法易復發(fā)的特點，且治療簡單、安全、耐受性好，值得臨床推廣應用。

[1]Chen K,Chang BZ,Ju M,et al.Comparative study of photodynamic therapy vs CO2laser vaporization in treatment of condylomata acuminate:a randomized clininical trial[J].Br J dermatol,2007,156(3):516-520.

[2]劉慧龍,劉凡光,顧 英.影響光動力治療的幾個因素[J].中國激光醫(yī)學雜志,2002,11(2):121-124.

[3]張春梅.卡介菌多糖核酸聯(lián)合咪喹莫特預防尖銳濕疣復發(fā)的療效觀察[J].中國皮膚性病學雜志,2008,22(8):484-485.