張麗萍 夏猛

失眠癥是指由于思慮過度、緊張恐怖、過度疲勞、情境變遷，或神經(jīng)病理損害等引起的一種持續(xù)的睡眠質(zhì)或量令人不滿意的狀況，臨床表現(xiàn)為入睡困難，睡眠不深，易驚醒，早醒，多夢，醒后疲乏，或缺乏清醒感，白天思睡等。隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，生活節(jié)奏的不斷加快，失眠癥發(fā)病率不斷升高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，失眠癥發(fā)病率在美國為33%，在歐洲為4%～22%，在中國也高達(dá)10%～20%[1]。目前臨床治療失眠癥的方法可分為藥物治療與非藥物治療兩大類，正確、合理應(yīng)用中、西藥，認(rèn)知行為及音樂方法，可有效改善睡眠，提高患者生活質(zhì)量。以下就這些療法對失眠癥的治療現(xiàn)狀予以分析及思考。

1 失眠癥的藥物治療現(xiàn)狀

1.1 西藥治療

西藥是失眠癥的有效的治療方法之一，具有起效快、效果明確等優(yōu)勢。目前，用于治療失眠癥的西藥主要有苯二氮卓類藥物、非苯二氮卓類藥物、褪黑色素類藥物及抗抑郁藥物等。

苯二氮卓類藥物是目前臨床上使用最廣泛的催眠藥。Nowell等[2]研究表明，苯二氮卓類藥物主要通過選擇性拮抗7-氨基丁酸苯二氮卓(GABA-BZDA)復(fù)合受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用，具有改善睡眠結(jié)構(gòu)、延長總睡眠時間、縮短睡眠潛伏期的功效。但此類藥物易產(chǎn)生副作用，如Lader等[3]研究發(fā)現(xiàn)，長期服用苯二氮卓類藥物容易導(dǎo)致精神運動損害、記憶障礙，藥物成癮性及撤藥后反跳性失眠等不良反應(yīng)。因此，臨床運用此類藥物治療失眠癥多以最小有效劑量、短期間斷性為原則，且使用療程不宜超過4周。

非苯二氮類催眠藥物主要通過選擇性地結(jié)合受體發(fā)揮催眠作用，在結(jié)構(gòu)上與苯二氮卓類不同，兩者比較，鎮(zhèn)靜催眠作用相近，但非苯二氮類藥物產(chǎn)生失眠反彈、戒斷綜合征、記憶損害等副作用相對較小。長期使用此類藥物也會產(chǎn)生一定的耐藥性和成癮性，如Hajak等[4]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性失眠癥患者，長期服用唑吡坦會導(dǎo)致藥物依賴性。

褪黑激素藥物是松果體分泌的一種吲哚類激素，具有催眠、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)睡眠—覺醒周期等作用，主要用于睡眠節(jié)律障礙，包括睡眠時相延遲綜合癥、時差反應(yīng)、倒班工作等所致睡眠障礙，對老年性失眠患者效果較好。但有一些研究認(rèn)為褪黑激素藥物的催眠效果并不確切，且在超過生理劑量時會抑制內(nèi)源性褪黑素的分泌，有加重抑郁作用[5]。

某些抗抑郁藥物如阿米替林、多塞平、萘法唑酮和米氮平等也具有改善睡眠作用，但長期服用易產(chǎn)生疲乏、頭暈、困倦等不良反應(yīng)[6]。

1.2 中藥治療

失眠癥屬中醫(yī)學(xué)“失眠”、“不寐”范疇，早在2000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有關(guān)于失眠癥的論述，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)展充實，從理論到實踐積累了豐富經(jīng)驗，為中醫(yī)治療失眠癥的理論及臨床研究奠定了良好基礎(chǔ)。以下從辨證論治、專方治療以及單味中藥治療三方面闡釋失眠癥的中藥治療現(xiàn)狀。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色，在臨床應(yīng)用較多。吳世貴等[7]將失眠癥分為肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心脾兩虛、陰虛火旺4種證型，分別采用丹梔逍遙散、溫膽湯、歸脾湯、黃連阿膠湯為基礎(chǔ)方劑隨證加減進(jìn)行辨證分型治療，結(jié)果總有效率達(dá)到92.5%；高虹等[8]對運動性失眠進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，將其分為筋肉疲勞、脾胃失調(diào)、腎陰虛3種證型，分別以活血調(diào)營，補氣安神，調(diào)和肝脾，健脾和胃，清熱化痰，消食化積，寧心安神，滋陰補腎為治法，選用相應(yīng)藥物組方，經(jīng)治療，總有效率為77%。從目前失眠癥辨證論治的研究現(xiàn)狀看，各研究者對失眠癥的病因病機(jī)認(rèn)識不一，辨證分型標(biāo)準(zhǔn)各異，但從其辨證思想看，中醫(yī)對失眠癥治療的基本大法為：首先調(diào)和營衛(wèi)，然后根據(jù)虛實狀況，虛者調(diào)補臟腑氣血，實者祛痰、化濕、清熱，進(jìn)行分型論治[9]。

專方治療是指針對失眠癥的主要病因病機(jī)，選擇相應(yīng)的主方主藥進(jìn)行治療。賀弋等[10]以酸棗仁合劑治療中老年失眠癥，與安慰劑對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，酸棗仁合劑在改善睡眠時間、睡眠質(zhì)量方面明顯優(yōu)于安慰劑，且能改善患者收縮壓、脈搏和呼吸頻率。柳青[11]以參芪五味子膠囊治療失眠癥30例，與西藥安定治療組比較，發(fā)現(xiàn)中藥專方治療組總有效率(60%)，明顯高于安定治療組(總有效率33.3%)，且中藥專方治療組對煩惱、緊張、急躁、易怒等不良情緒的調(diào)節(jié)作用顯著高于安定治療組。專方專藥治療有利于有效方藥的推廣，但在臨床診療過程中對失眠癥變化發(fā)展的病機(jī)把握不足，缺少中醫(yī)辨證論治的審慎與靈活。

單味中藥治療是指采用某種單味中藥制劑進(jìn)行治療。寧俠等[12]給予100例患者口服茉莉根口服液(10 ml/支，含生藥10 g)，每晚睡前服，輕度10 ml，中重度20 ml，一個療程(7 天)的治療后，治愈20例，顯效21例，有效33例，總有效率74%。王翹楚等[13]前瞻性單用落花生枝葉制劑治療失眠癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，84例失眠癥患者，痊愈25例，顯效21例，有效24例，無效14例，總有效率達(dá)83.3%。單味中藥治療失眠癥，優(yōu)勢在于易進(jìn)行質(zhì)量控制及成分分析，有利于后期開發(fā)應(yīng)用，但從理論及臨床實踐看，其治療效果遠(yuǎn)不如復(fù)方湯劑好。

2 非藥物療法在失眠癥治療中的應(yīng)用

2.1 針灸、推拿治療

辨證選穴針刺、艾灸及電針等療法是臨床使用較為普遍的非藥物療法。李鐵成等[14]按照辨證選穴方法治療失眠癥，總有效率達(dá)89.3%。李永等[15]采用艾灸雙側(cè)涌泉穴配合松弛訓(xùn)練治療失眠癥，總有效率達(dá)92.16%。陳麗儀等[16]采用高頻電針法，對失眠的短期療效進(jìn)行了觀察，總有效率為97.2%。針灸治療還包括耳穴療法、水針療法、梅花針以及隔姜灸、直接灸、藥線灸等治療方法。但從目前所有針灸療法的臨床研究看，研究設(shè)計方案較少使用雙盲法對照，且多為臨床療效觀察，對其治療機(jī)制的深層次研究較少。

推拿療法是指在人體體表上運用各種手法以及作某些特定的肢體活動來防治失眠癥的治療方法，具有疏通經(jīng)絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，調(diào)整臟腑氣血的功能和增強(qiáng)人體抗病能力的作用。李東生[17]采用單純按摩手法治療失眠癥，總有效率達(dá)98.2%；曹殿鳳等[18]采用刺五加注射液配穴位按摩治療失眠癥患者，總有效率為95.0%。推拿治療具有無痛苦、無副作用、便于臨床操作等特點，在臨床中較受患者歡迎。

2.2 認(rèn)知行為治療與物理治療

認(rèn)知行為治療(CBT)是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，認(rèn)知行為療法有利于失眠癥患者重塑合理認(rèn)知模式，緩解負(fù)性情緒，減弱“喚醒”狀態(tài)，打破中介機(jī)制，最終建立條件化、程序化的睡眠行為。研究表明，認(rèn)知行為治療可作為失眠癥有效且持久的非藥物療法。如，Morin等[19]對失眠病人進(jìn)行認(rèn)知行為治療后，追蹤療效至治療后第8個月，患者的睡眠及各種情緒改善仍比其它治療更顯著。

物理治療主要包括：電/磁療法、光療法、漂浮療法等。電/磁療法指通過高頻電流或磁場刺激人體的一種治療方法。研究證實，電/磁療法有助于改善腦組織的營養(yǎng)狀態(tài)，減輕或消除神經(jīng)細(xì)胞因能量消耗而產(chǎn)生的功能紊亂，降低大腦皮層的興奮性，加強(qiáng)內(nèi)置抑制，從而改善睡眠[20-22]。光療法(light therapy)是利用陽光或人工光線(紅外線、紫外線、可見光、激光)防治疾病和促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的方法，光療法有助于人體正常睡眠節(jié)律的形成，調(diào)節(jié)丘腦的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，改變失眠患者的睡眠—覺醒周期，從而達(dá)到改善睡眠質(zhì)量的作用。Guilleminault等[23]對失眠癥進(jìn)行有規(guī)律的光照治療發(fā)現(xiàn)，行6個月以上的治療，可使患者保持較好的睡眠質(zhì)量至少9個月，其睡眠指數(shù)及患者依從性顯著高于認(rèn)知行為治療等其他非藥物療法。漂浮療法起源于上世紀(jì)50年代的限制環(huán)境刺激療法，它通過漂浮在高濃度鹽水液面上，讓人感到仿佛置身于無邊界、無重量感的太空中，使人體意識進(jìn)入“虛無”及“空白”的放松狀態(tài)，從而有助于消除緊張、焦慮等不良情緒狀態(tài)，達(dá)到改善睡眠的目的。

2.3 音樂治療

音樂治療指運用音樂活動的各種形式，包括聽、唱、演奏、律動等各種手段，使人消除焦慮、煩躁等負(fù)面情緒，從而促進(jìn)身心健康、改善睡眠質(zhì)量。李紅艷等[24]研究發(fā)現(xiàn)，藥物配合音樂治療對失眠癥的改善效果明顯優(yōu)于單純藥物治療；陳寧等[25]發(fā)現(xiàn)，針刺配合音樂治療100例失眠癥的有效率達(dá)100%，普通針刺治療80例失眠癥的有效率為87.5%，兩組之間比較，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義；郭聲敏等[26]研究發(fā)現(xiàn)，單純放松音樂治療失眠癥的有效率達(dá)86%，且無嗜睡、疲乏、頭暈等鎮(zhèn)靜催眠類藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)和副作用。音樂治療是一門年輕的學(xué)科，目前由于受文化、政治、經(jīng)濟(jì)等社會因素的影響，各國對失眠癥的音樂治療的認(rèn)識并不一致，在中國，主要以放松音樂為主，具有中醫(yī)理論特色的五行音樂、十二經(jīng)絡(luò)音樂、臟腑音樂研究目前正處于起步階段，有待進(jìn)一步深入研究。

3 現(xiàn)狀分析及思考

失眠癥是一種復(fù)雜性疾病，其發(fā)生發(fā)展與患者的情緒、心理、生理等多種因素相關(guān)。目前在失眠癥的常見治療方法中，西藥治療具有見效快、催眠效果明顯等優(yōu)勢，其不足在于對失眠癥的治療主要從生物學(xué)方面進(jìn)行干預(yù)，而不能考慮患者的心因性原因，且現(xiàn)有西藥的長期服用，易產(chǎn)生認(rèn)知功能損害、藥物殘留效應(yīng)及潛在成癮性等不良反應(yīng)。失眠癥的中藥治療失眠也取得了一定進(jìn)展，與西藥相比，多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點的藥理學(xué)作用，在辨證論治指導(dǎo)下，對病因病機(jī)把握的審慎及靈活性，不僅具有療效明確、穩(wěn)定等優(yōu)勢，而且對失眠癥患者的負(fù)性情緒變化也具有一定的調(diào)節(jié)作用。但在臨床研究工作中亦存在一些值得思考的問題：如，對失眠癥的治療多從五臟入手，對患者體質(zhì)、個性特征的影響作用關(guān)注較少，且目前對失眠的辨證分型和療效評定標(biāo)準(zhǔn)尚不完全統(tǒng)一。

在失眠癥的非藥物治療研究中，針灸、推拿療法屬于中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療法，相關(guān)研究已證實了其良好的催眠效果，但在臨床研究中，針灸療法缺乏雙盲法對照設(shè)計，對其治療機(jī)制的深層次研究不足，推拿療法由于操作者手法輕重、緩急不同，按摩操作規(guī)程各異，不利于臨床推廣。認(rèn)知行為療法、電/磁療法等，對心因性失眠具有較好的治療作用，可有效緩解失眠癥患者的不良情緒反應(yīng)，但目前臨床研究僅見一些小樣本量報導(dǎo)，治療效果可信度不高；音樂治療是一門新興療法，具有治療過程舒適、無任何毒副作用，使用相對安全，對失眠癥的情緒反應(yīng)具有較好的調(diào)節(jié)作用，易被患者接受，目前相關(guān)研究處于起步階段。

基于上述分析，筆者認(rèn)為以下問題有待進(jìn)一步探討：(1)發(fā)揮中藥尤其是中藥復(fù)方在失眠癥治療中的優(yōu)勢作用，根據(jù)中藥治療失眠癥辨證及治療方法，完善中醫(yī)臨床分型、療效評估體系；(2) 注重個體的體質(zhì)、個性特征對失眠癥發(fā)病的影響，通過臨床流行病學(xué)調(diào)查方法，了解失眠癥發(fā)病的危險因素；(3) 合理應(yīng)用非藥物治療，注重音樂療法對失眠癥情緒的調(diào)節(jié)作用，設(shè)計更科學(xué)的臨床研究方案，從神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等多個功能系統(tǒng)探討其作用機(jī)制；(4)遵循生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式，聯(lián)合多種治療手段進(jìn)行綜合治療，以提高失眠癥治愈率：心身共病是失眠癥重要臨床表現(xiàn)，多種治療手段的聯(lián)合應(yīng)用，有利于從心理、生物多途徑、多方位，全面調(diào)理。如，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，聯(lián)合中藥及音樂治療(五行音樂、十二經(jīng)絡(luò)音樂等)，既能發(fā)揮中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)、多層次、多靶位點的藥理學(xué)作用優(yōu)勢，又可對失眠癥不良情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而更好的改善睡眠質(zhì)量。

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