董國菊 李立志 史大卓

老年單純收縮期高血壓(old isolated systolic hypertension，OISH)是指年齡≥60歲，收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg的高血壓患者，除外一些引起心排出量增高的疾病所致的收縮壓增高[1]。流行病學(xué)調(diào)查表明，在中國年齡≥65歲和≥75歲的高血壓患者中，單純收縮期高血壓患病率分別為62.4%和69%。OISH發(fā)病率高、控制率低，加之老年人合并病較多，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜[2]，具有血壓波動(dòng)大、易發(fā)生體位性低血壓、易出現(xiàn)靶器官損害及心腦血管事件等臨床特點(diǎn)，是目前高血壓領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。本文從老年單純收縮期高血壓的臨床特點(diǎn)、西醫(yī)治療現(xiàn)狀、中醫(yī)治療現(xiàn)狀、中西醫(yī)結(jié)合治療的難點(diǎn)與對(duì)策等幾個(gè)方面對(duì)近年來老年單純收縮期高血壓的治療進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)與評(píng)述。

1 西醫(yī)對(duì)OISH的認(rèn)識(shí)及治療現(xiàn)狀

從以往認(rèn)為收縮壓隨年齡的增加而增加是一種生理現(xiàn)象，到后來認(rèn)識(shí)到老年人血壓升高是病理問題；從老年人血壓是否需要進(jìn)行藥物干預(yù)，到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)老年人降壓確可受益，是西醫(yī)對(duì)OISH不斷認(rèn)識(shí)的進(jìn)程。OISH是高血壓的一個(gè)特殊類型，目前西醫(yī)對(duì)OISH的治療和普通高血壓治療的藥物選擇沒有太大區(qū)別，也是以5類降壓藥物為基礎(chǔ)，只是針對(duì)OISH的臨床特點(diǎn)，更強(qiáng)調(diào)小劑量、多品種聯(lián)合降壓、緩和平穩(wěn)降壓，更注重個(gè)體化降壓治療、血壓不宜降太低，降壓達(dá)標(biāo)過程要延長。目前通過單純西醫(yī)多種藥物聯(lián)合治療，大多可以收到不錯(cuò)的降壓效果：莫火弟等[3]以血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)厄貝沙坦聯(lián)合利尿劑吲達(dá)帕胺治療OISH患者65例，總有效率在90%以上；劉健冰[4]以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)依那普利聯(lián)合利尿劑雙氫克尿噻治療OISH患者150例，結(jié)果表明，治療后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月血壓均能達(dá)到比較理想的目標(biāo)；黃炎青等[5]應(yīng)用鈣離子拮抗劑(CCB)硝苯地平聯(lián)合ARB類藥物海捷亞治療OISH患者100例，與單純硝苯地平治療OISH患者100例進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果提示聯(lián)合降壓達(dá)標(biāo)快，達(dá)標(biāo)率明顯高于單純CCB治療；李春霞等[6]比較CCB類氨氯地平聯(lián)合氫氯噻嗪與β-受體阻斷劑倍他樂克聯(lián)合ARB類氯沙坦治療OISH的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組降壓效果相似，無顯著差異。雖然聯(lián)合用藥取得了不錯(cuò)的療效，但目前OISH的控制率仍然很低，有的患者已經(jīng)三聯(lián)甚至四聯(lián)，血壓仍無法達(dá)標(biāo)，還有一些患者因?yàn)楦鞣N合并病在選藥上受到了限制，導(dǎo)致血壓不能很好的控制。目前又有學(xué)者提出聯(lián)合硝酸酯類降壓，可以降低主動(dòng)脈壓力，減弱壓力波反射，不降低或盡量少降低舒張壓，縮小脈壓[7]；也有學(xué)者提出聯(lián)合他汀類藥物治療OISH，可以提高降低收縮壓的效果，縮小脈壓差[8,9]；另外有學(xué)者提出用生物反饋療法治療OISH，通過采用一系列的治療步驟，使受試者逐步了解原來并不為其所感知的、機(jī)體狀況的變化過程，通過學(xué)習(xí)、認(rèn)知和生物訓(xùn)練，有意識(shí)地學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)及控制軀體和內(nèi)臟生理活動(dòng)的過程，達(dá)到治療血壓的目的[10]。

2 中醫(yī)治療OISH的現(xiàn)狀

2.1 中醫(yī)對(duì)OISH辨證論治的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)沒有OISH的病名，對(duì)OISH辨證論治的認(rèn)識(shí)大多是在基于普通高血壓的辨證論治經(jīng)驗(yàn)上，結(jié)合老年人的特點(diǎn)總結(jié)而來的。目前雖然對(duì)OISH的辨證論治尚不規(guī)范、不統(tǒng)一，但對(duì)其基本的病理環(huán)節(jié)和治則治法有相對(duì)統(tǒng)一的共識(shí)：認(rèn)為其病理變化在肝，根源在腎，關(guān)鍵在脾，因此目前辨證論治主要圍繞以下幾個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)施治。

腎虛：《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“年六十，陰痿，氣大衰。”據(jù)于此，沈麗[11]認(rèn)為腎虛是老年單純收縮期高血壓的病理基礎(chǔ)，陽虛陰乘是其重要病機(jī)之一，治宜重補(bǔ)腎益氣、溫陽利水，臨床治療可以選用真武湯、苓桂術(shù)甘湯等加減以溫陽利水。陸峰等[12]以補(bǔ)腎為主的補(bǔ)腎和絡(luò)方治療OISH，臨床根據(jù)腎陰虛、腎陽虛加減，收效良好。

痰濕：《丹溪心法》提出“無痰則不作眩”，李思寧等[13]認(rèn)為痰濕中阻是發(fā)病的主要病機(jī)，脾陽不足則土不制水，可致陽虛水氣上逆，臨床用苓桂術(shù)甘湯治療脾虛痰濕的OISH患者，一方面可以加強(qiáng)降低患者收縮壓及脈壓差作用，提前達(dá)到理想控制血壓的時(shí)間，同時(shí)能較好地改善者的臨床癥狀。

血瘀：葉天士認(rèn)為：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉?！毖鲎鳛椴±懋a(chǎn)物，同時(shí)又是新的病因，形成惡性循環(huán)進(jìn)一步加重血瘀癥狀。古人說“年老多瘀”、“久病及血”，所以很多學(xué)者[14]認(rèn)為血脈瘀阻是OISH病情發(fā)展的必然轉(zhuǎn)歸。陳靜等[15]認(rèn)為血脈瘀滯普遍存在于單純收縮期高血壓病各種證型，臨證治療無論是疏肝還是理氣，都配以活血之品，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量很有益。虢沛等[16]臨床應(yīng)用活血化瘀利水法聯(lián)合西醫(yī)治療OISH，不僅可以明顯改善患者癥狀，改善患者生存質(zhì)量，而且可以提高降壓療效。

肝風(fēng)、肝陽：蔡崢等[17]認(rèn)為OISH仍屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”、“眩暈”之范疇，其病機(jī)與老年人腎氣漸衰、陰虛陽亢有關(guān)，尤以肝腎陰虛、肝陽上亢為主，因此用具有平肝熄風(fēng)、育陰潛陽之功的羚角鉤藤湯加減治療OISH，切入病機(jī)。

2.2 中醫(yī)治療OISH的療效和機(jī)理研究

中醫(yī)藥治療OISH是通過多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)干預(yù)起效的。陳靜等[15]運(yùn)用西藥波依定加自擬中藥益氣疏肝活血湯治療OISH患者，結(jié)果表明中藥治療組不僅血壓明顯低于對(duì)照組，而且能明顯改善患者血纖維蛋白原和血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血液粘稠度，改善中醫(yī)證候，認(rèn)為與中藥多途徑、多效應(yīng)的綜合作用有關(guān)。楊丁友等[18]采用隨機(jī)、雙盲方法觀察黃芪陷胸膠囊(黃芪、半夏、黃連、栝蔞、生大黃等組成)和雅施達(dá)治療OISH患者的療效，結(jié)果表明，中藥組改善癥狀的總有效率優(yōu)于對(duì)照組，雖然降壓效果低于對(duì)照組，但改善脈壓效果更優(yōu)。陳建英等[19]應(yīng)用益氣養(yǎng)陰的生脈注射液治療OISH患者，結(jié)果提示生脈注射液結(jié)合苯磺酸氨氯地平治療對(duì)OISH患者降壓效果顯著，并發(fā)現(xiàn)生脈注射液可降低患者血清的TNF-a和IL-6水平，提示生脈注射液可抑制炎性細(xì)胞的活性，具抗炎作用。陳國喚等[20]運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療OISH患者55例，結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療OISH有明顯優(yōu)勢(shì)，總有效率顯著優(yōu)于單純西藥組，認(rèn)為西醫(yī)近期療效高，中藥遠(yuǎn)期療效鞏固，二者結(jié)合可以提高療效，減少藥物毒副作用。聶建平[21]治療104例Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的OISH患者，結(jié)果表明松齡血脈康降低收縮壓的同時(shí)不明顯影響舒張壓，而且可以有效改善患者頭暈、頭痛、耳鳴等不適癥狀。宋春生等[22]用具有滋養(yǎng)肝腎、潛陽活血之功的降壓膠囊治療OISH，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，降壓膠囊能夠提高患者血清一氧化氮合酶 (NOS)活性，降低血清丙二醛 (MDA)水平和血漿神經(jīng)Y肽 (NPY) 、血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)含量，對(duì)OISH患者有較好的近期和遠(yuǎn)期療效。李浩等[23]運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療OISH，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥能更好的保護(hù)血管內(nèi)皮、降低炎癥因子C-反應(yīng)蛋白水平。此外，無論是經(jīng)方[24]治療OISH患者，還是自擬方、經(jīng)驗(yàn)方、成藥治療OISH都有一定的優(yōu)勢(shì)，可以保護(hù)靶器官損傷，提高患者生活質(zhì)量?？滓俚萚25]對(duì)近10年中醫(yī)藥降壓的機(jī)制進(jìn)行了綜述概括，多項(xiàng)研究表明中醫(yī)藥可以在一定程度上拮抗腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)、調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)的釋放、改善胰島素抵抗、改善血管重構(gòu)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)等，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)，多靶點(diǎn)、多途徑干預(yù)的優(yōu)勢(shì)。

3 OISH的治療難點(diǎn)與思考

3.1 如何改善患者癥狀

OISH患者大多因?yàn)橛胁贿m癥狀才會(huì)就診，常認(rèn)為這些癥狀都是高血壓引起的。事實(shí)上，人不舒服的時(shí)候會(huì)影響血壓，導(dǎo)致血壓升高，至于是血壓升高引起的癥狀，還是癥狀引起的高血壓，很難說清楚。但無論如何，多數(shù)OISH患者會(huì)或多或少有諸如頭暈、頭脹、偏頭痛、視物不清、失眠、腰膝酸軟、納食不香、大便秘結(jié)等不適，這些癥狀都會(huì)影響血壓的控制。這時(shí)，就需要充分發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)、改善癥狀的優(yōu)勢(shì)。規(guī)范辨證，合理用藥，要注意辨病與辨證結(jié)合。針對(duì)老年人腎虛、血瘀、痰阻的主要病機(jī)特點(diǎn)，臨床還需注意補(bǔ)腎活血、顧護(hù)脾胃藥物的合理選用。目前無論是OISH還是普通高血壓，辨證論治不統(tǒng)一、不規(guī)范是主要的問題，尚需進(jìn)一步開展工作。

3.2 如何提高降壓療效

OISH是高血壓病的一個(gè)特殊類型，其收縮壓升高，舒張壓不高甚或降低，如何既兼顧降低收縮壓又不明顯影響舒張壓，是臨床治療的難點(diǎn)。如何提高療效我們有以下幾點(diǎn)想法：(1)改善癥狀可以提高降壓療效，這一觀點(diǎn)已經(jīng)在前一小節(jié)提過；(2)提高服藥依從性可以提高降壓療效，3種藥物以上的聯(lián)合、短效制劑的聯(lián)合都不宜長期堅(jiān)持，患者無意識(shí)遺忘的、擔(dān)心副作用有意識(shí)減藥減量的，都影響了患者服藥的依從性，從而影響了血壓的有效控制。提高依從性除了多選擇長效降壓藥物，要和患者充分溝通藥物副作用和不服藥的危害之間的利弊，讓患者充分認(rèn)識(shí)藥物的副作用同血壓本身的危害相比是可以接受、甚至可以忽略不計(jì)的；(3)中西合璧，OISH患者血壓容易波動(dòng)，很多患者反映某一段時(shí)間血壓波動(dòng)不穩(wěn)，這時(shí)不要著急調(diào)整或者加用西藥，可以考慮聯(lián)合中藥湯藥或成藥調(diào)節(jié)血壓，平穩(wěn)后再考慮撤減。

3.3 如何減少并發(fā)癥的發(fā)生

由于老年人對(duì)血容量丟失和交感神經(jīng)抑制更具敏感性，其心血管反射受損，更易發(fā)生低血壓和心腦血管意外等并發(fā)癥。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，脈壓與心血管事件的發(fā)生率之間呈現(xiàn)較強(qiáng)的相關(guān)性，并且其相關(guān)性是獨(dú)立于收縮壓和舒張壓水平的。因此減少并發(fā)癥的發(fā)生，要注意以下兩點(diǎn)：(1)保證舒張壓水平，保證重要器官的血流灌注：為此要充分發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多途徑、雙向調(diào)節(jié)降壓、改善脈壓的優(yōu)勢(shì)，中藥的功效與西藥的藥理相結(jié)合，臨證時(shí)根據(jù)辨證酌情加用具有降壓作用的中藥，如丹參、丹皮、地龍、赤芍、白芍、虎杖等；(2)放寬收縮壓達(dá)標(biāo)值：對(duì)于老年人，如果血壓很難達(dá)標(biāo)，建議不要一味降壓，可以將收縮壓控制范圍適當(dāng)放寬到140～150 mmHg，甚至只要不總高于160 mmHg也是可以接受的。

3.4 分級(jí)施治，有的放矢

對(duì)于高血壓1級(jí)(收縮壓≤140 mmHg)以及正常血壓高值患者，尤其是高?；颊咝枰e極干預(yù)的正常血壓高值人群，可以考慮在改變生活方式的基礎(chǔ)上，單獨(dú)應(yīng)用中成藥降壓治療。如目前常用的復(fù)方羅布麻片、牛黃降壓丸等。對(duì)于高血壓2級(jí)、3級(jí)高血壓患者應(yīng)立足于早期靶器官的保護(hù)，中藥的直接對(duì)抗降壓效果雖然較弱，但其優(yōu)勢(shì)在于整體調(diào)節(jié)效應(yīng)、保護(hù)靶器官、糾正合并代謝障礙，因此西醫(yī)降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥可以保護(hù)靶器官損傷。對(duì)于頑固性高血壓患者，尤其西藥已經(jīng)三聯(lián)、甚至四聯(lián)用藥[26]，血壓控制仍不能達(dá)標(biāo)，再加大劑量往往療效不顯著，反而不良反應(yīng)事件驟升。此時(shí)可以考慮聯(lián)合應(yīng)用中成藥輔助降壓，中成藥具有良好的聯(lián)合兼容性，可以減少或者抵消降壓藥物不良反應(yīng)，降壓的同時(shí)可以有效改善患者的癥狀[27]。

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