王強(qiáng)

以湖南中醫(yī)藥大學(xué)朱文峰教授等為代表的部分中醫(yī)研究者提出了關(guān)于“證素”的概念，主張建立“證素辨證新體系”[1，2]，近年來(lái)該說(shuō)已被中醫(yī)界廣泛接受和傳播[3]。筆者最初也曾贊成此說(shuō)并有所引用，但通過(guò)進(jìn)一步實(shí)踐及深入思考，感覺(jué)此說(shuō)值得商榷之處甚多，亟須提出來(lái)與同道加以討論。

朱文峰教授等定義“證素”為“構(gòu)成證(名)的基本要素”、“辨證診斷不可再分解的基本診斷單元”，提出“臨床常見(jiàn)的證(名)都是由‘病位證素’與‘病性證素’組合而成,如肝膽濕熱的‘病位證素’是肝、膽，‘病性證素’是濕、熱”。朱文鋒教授將基本證素確定為病位、病性兩大類，共60項(xiàng)左右?！捌渲胁∥蛔C素約30項(xiàng)，分空間性位置和層次(時(shí)間)性位置。空間性病位有表、半表半里、心、心神(或稱腦)、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮(精室)、鼻、耳、目、肌膚、筋骨、經(jīng)絡(luò)、胸膈等；層次(時(shí)間)性位置有衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分、太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰等。病性證素約30項(xiàng)，主要有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火熱、毒(疫癘)、膿、痰、飲、水、食積、蟲積、氣滯、氣閉、氣虛、氣陷、氣不固、血虛、血瘀、血熱、血寒、陰虛、亡陰、陽(yáng)虛、亡陽(yáng)、陽(yáng)亢、陽(yáng)浮、津液虧虛、精髓虧虛等”。上述“證素”說(shuō)，對(duì)于中醫(yī)臨癥的所辨臟腑，是作為“病位證素”中的“空間位置”這樣一些“不可再分解的基本診斷單元”，來(lái)認(rèn)定其“本質(zhì)”的。那么，且首先討論一下所謂的“病位證素”中五臟等的本質(zhì)。

1 從五臟的本質(zhì)駁“證素”學(xué)說(shuō)

眾所周知，臟腑被稱之為中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系的核心概念，其內(nèi)涵是一個(gè)多層次的復(fù)雜體系。其中既有古人對(duì)人體臟腑身形和功能的實(shí)際描述，又有借用當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的哲學(xué)模型構(gòu)建而成的四時(shí)五臟陰陽(yáng)虛擬性模型；中醫(yī)學(xué)的“人”是“天化的人”，既有對(duì)人體本身的研究，又有超人體“天人合一”的人天觀的論述。又因中醫(yī)臟腑理論是古人在與疾病作斗爭(zhēng)的過(guò)程中形成的，常是在病中識(shí)人，治中識(shí)病，所以關(guān)于臟腑的一些在表面上似乎是關(guān)于結(jié)構(gòu)或生理的論述，其本質(zhì)可能是對(duì)病理現(xiàn)象或中藥藥理現(xiàn)象、針灸治療現(xiàn)象的概括和總結(jié)。

僅用一個(gè)“空間性位置”來(lái)說(shuō)臟腑，實(shí)有以偏概全之虞。中醫(yī)臟腑不等于占據(jù)一定空間的西醫(yī)臟器?！八臅r(shí)五臟陰陽(yáng)”說(shuō)，實(shí)為中醫(yī)學(xué)的時(shí)空統(tǒng)一和時(shí)空轉(zhuǎn)換思想的體現(xiàn)。《素問(wèn)·五臟生成篇》又說(shuō)：“五臟之象，可以類推”； “肝象木而曲直，心象火而炎上，脾象土而安靜，肺象金而剛決，腎象水而潤(rùn)下”。在這里，“臟象”又是古人應(yīng)用取象比類的方法，即先取象再比類，對(duì)五臟的屬性功能與自然事物或現(xiàn)象的聯(lián)系和類推，是臟腑理論對(duì)五行學(xué)說(shuō)的應(yīng)用或?qū)ξ逍心Ｐ偷慕栌谩Ｎ逍须m然也可以代表空間位置之“五方”，但作為五行臟象主要是關(guān)于五種性質(zhì)的比類。

關(guān)于病證辨識(shí)的不同維度，病所(病所、病位、病的部屬、病程時(shí)段)與病性是有所不同，但是總的說(shuō)來(lái)，病所與病性的密切相關(guān)性又存在于證的整體中，使得病所與病性往往難以分得開(kāi)。五臟之名作為符號(hào)是“聯(lián)結(jié)部分與整體、感性與理性的載體”[4]。

中醫(yī)的每一臟都既是位置的又是性質(zhì)的，既是部分的又是整體的，既是實(shí)際的又是虛擬的，既是時(shí)間的又是空間的；因此既可表明病所，又是表明了病性。例如，心氣虛、脾氣虛、腎氣虛等皆為“氣虛”，但是病性大不一樣；如果說(shuō)其只是“病位證素”不同，而病性則是一樣的，則必然產(chǎn)生矛盾。又如肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝氣瘀滯、寒滯肝脈，能說(shuō)只是其病性不同，而其病證的空間部位相同嗎？再如心腎不交，癥見(jiàn)失眠健忘、頭暈腰膝酸軟、潮熱盜汗等，而心腎陽(yáng)虛，癥見(jiàn)形寒肢冷、心悸、尿少身腫、唇甲青紫等，雖說(shuō)都是“病在心腎”，然其病證的空間位置大異。臟腑等本質(zhì)上不是僅對(duì)病證空間性位置的辨識(shí)，而是具有亦“性”亦“位”之雙重性。

兼具形而上性的天地四時(shí)陰陽(yáng)之五臟與僅具形而下性的五官、肌膚、筋骨都并列為“病位”也是不夠妥當(dāng)?shù)摹?/p>

很顯然，“證素”說(shuō)在把證分解為“素”時(shí)，也就把原來(lái)的臟腑辨證的位、性雙重性、臟腑概念的多層次性本質(zhì)都拋棄掉了。因此，將其稱呼為“病位證素”，名不附實(shí)，在邏輯學(xué)上屬于“定義過(guò)窄”的錯(cuò)誤。

中醫(yī)研究者在提出關(guān)于病證的創(chuàng)新概念體系時(shí)，必然對(duì)原有辨證理論體系的基本概念有所傳承。這一方面需要對(duì)這些基本概念本身的內(nèi)涵與外延有整體性理解，“還不要忘記其分別在固有理論體系中與其他概念的整體性關(guān)系”[5]，否則你可能只是挖取了寶貴遺產(chǎn)的一鱗半爪，組成的是一個(gè)難以經(jīng)得起推敲的體系。整體性是中醫(yī)辨證論治的靈魂，對(duì)此，在把具有整體性證“分解”為證素時(shí)，不應(yīng)該減弱了其中最基本概念的整體性、多層次性和多元性本質(zhì)。

2 從傷寒辨證、溫病辨證的本質(zhì)駁“證素”學(xué)說(shuō)

溫病、傷寒辨證都各包含著對(duì)一系列病證的辨識(shí)，其中任何一種證都不能單用一個(gè)所謂“病性證素”或與之并列的“病位證素”中的“層次(時(shí)間)性位置”來(lái)確切表述。例如溫病之濕溫，其發(fā)于長(zhǎng)夏，致病則易犯脾胃，初起即出現(xiàn)濕熱困阻脾胃見(jiàn)證；因此，由“濕溫”概括的“病性”，又與“時(shí)間”上的“長(zhǎng)夏”和“空間”上的“中焦”相呼應(yīng)。再如對(duì)于溫病當(dāng)首辨“新感”與“伏邪”，而“新感”與“伏邪”就不僅是發(fā)病的時(shí)間、空間病位的不同，其病性也多不一樣。傷寒六經(jīng)諸多中醫(yī)病證的病性與時(shí)空病所的轉(zhuǎn)換關(guān)系、對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系，更是很復(fù)雜的非線性關(guān)系，都不能像氯化鈉中的氯元素與鈉元素那樣簡(jiǎn)單的化合與分解，故也不能簡(jiǎn)單化的分解為“證素”，在此不一一列舉。

3 “證屬”關(guān)系不等于“證素”分解

朱文峰教授說(shuō)是在《內(nèi)經(jīng)》中“找到了證素的萌芽”，他把“病機(jī)十九條”中屬火者(5條)，屬熱者(4條)，屬風(fēng)、寒、濕者(各1條)說(shuō)成五種“病性證素”，而五臟及上、下(7條)則說(shuō)是“病位證素”。很顯然，他是把《內(nèi)經(jīng)》本意的“證屬”關(guān)系，誤解為小到“不可再分解”的“證素”單元了。

從中醫(yī)辨證論治的淵源看，內(nèi)經(jīng)時(shí)代，病與證雖未嚴(yán)格分開(kāi)，但是卻通過(guò)“謹(jǐn)守病機(jī)”完成了對(duì)許多癥狀向部分證的歸屬演變的示例?！端貑?wèn)》病機(jī)十九條，一向?yàn)闅v代醫(yī)家所重視。其中十二條言六淫病機(jī)，七條言五臟病機(jī)；其實(shí)也就是示例式地辨識(shí)了十幾種病證，主要是六淫病證和五臟病證。如著名中醫(yī)學(xué)家任應(yīng)秋先生在《中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)》一書中高度評(píng)價(jià)張介賓對(duì)病機(jī)十九條的發(fā)明，說(shuō)其“求得了病機(jī)的有、無(wú)、虛、實(shí)，也就是辨出了證候的本質(zhì)”。病證的六淫所屬尚可說(shuō)主要是病性辨識(shí)；病證的五臟所屬卻遠(yuǎn)不只是對(duì)病位的辨識(shí)。張介賓對(duì)病機(jī)十九條中五臟病機(jī)的分析：“風(fēng)主動(dòng)搖，木之化也，故屬于肝”；“腎屬水，其化寒”，“水之虛實(shí)，皆本于腎”；“心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也”……故“十九條”里的“皆屬于肝”、“皆屬于心”等條，既是對(duì)五臟病機(jī)或病性的取象比類，又是對(duì)五大類病證從癥狀到辨證的過(guò)程。

從集合論的觀點(diǎn)來(lái)看，也可以說(shuō)十九條所論“皆屬于”的諸臟，就是對(duì)有一定確切范圍的、可以區(qū)別的病證的五個(gè)大的集合，僅理解為五種“空間位置”根本上是不合適的。而另外的“十二條”講的六淫病證，則又是按六淫的特性對(duì)病證分別以“皆屬于”某某證的若干集合。由是觀之，所謂“證素”說(shuō)，其實(shí)是把“皆屬于”某種證的最大集合，當(dāng)成了是“分解”證的最小單元；也可以說(shuō)是把“種屬劃分”當(dāng)成了“整體向部分的分解”，犯了一個(gè)明顯的邏輯學(xué)上的概念錯(cuò)誤。例如可以按性別把人劃分為男、女兩大集合，也可按國(guó)籍把人劃分為中國(guó)人和外國(guó)人兩大集合，中國(guó)男人是中國(guó)人與男人的交集?！爸袊?guó)男人”從詞語(yǔ)組成形式上是“中國(guó)”與“男人”的“組合”，但本質(zhì)卻上不是中國(guó)人與男人“組合”而成，當(dāng)然也就不能把“中國(guó)男人”分解為“中國(guó)”和“男人”這樣一些“最小單元”，也不能把“中國(guó)”、“男”說(shuō)成“能組合為人的要素——人素”。否則就是以名亂實(shí)了。因?yàn)椤爸袊?guó)”、“男”都是“種屬”的概念，可以說(shuō)“某人屬于中國(guó)”，不能說(shuō)中國(guó)是某人“分解”的最小的“人素”。明白了“劃分”不等于“分解”這個(gè)道理，再來(lái)分析一下“肝膽濕熱”證，其在“證名”的形式上雖然可以“分解”為肝、膽、濕、熱四個(gè)最小詞語(yǔ)單元，但肝膽濕熱證本質(zhì)上卻是肝病、膽病、濕病、熱病四大集合的交集，也分別是這四個(gè)母集的子集，比較而言是更小的單元。

《內(nèi)經(jīng)》雖然古老，但對(duì)諸概念之間嚴(yán)謹(jǐn)性關(guān)系的論述實(shí)在是值得后人深思的。在《內(nèi)經(jīng)》里，有“咳論”、“熱論”、“痹論”等種種概念，都是一些較大的病證集合，其中如“咳”又分五臟諸咳：心咳、肝咳、腎咳等，則是“屬概念”，或者說(shuō)是屬于“咳”這個(gè)集合的元素，又分別是“咳”與“心”、“肝”、“腎”的交集。而“證素”說(shuō)則恰巧相反，把集合當(dāng)成了元素(最小單元)?！白C素”學(xué)說(shuō)值得商榷之處正在于此。

中醫(yī)辨證當(dāng)然首先要對(duì)證有所定性和定位，也可以總稱為“質(zhì)化”，以與量化相區(qū)別。質(zhì)化即對(duì)證的客觀性質(zhì)的辨識(shí)，中醫(yī)歷來(lái)就有不同的維度和標(biāo)準(zhǔn)，如八綱就是四個(gè)維度。正如人的軀體性質(zhì)至少有男女、胖瘦、高矮、老幼等四個(gè)維度，但是為了更全面了解人的本質(zhì)，則需要有更多的維度和標(biāo)準(zhǔn)，如資歷、智商、美丑等等層出不窮，因?yàn)槿吮緛?lái)就是復(fù)雜的。同樣為了更全面了解復(fù)雜的各種證的本質(zhì)，也必須補(bǔ)充更多的辨證方法和標(biāo)準(zhǔn)，這也是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然過(guò)程。目前來(lái)看，試圖把中醫(yī)復(fù)雜的辨證體系簡(jiǎn)約化的“證素”學(xué)說(shuō)，不但是不合理的也是沒(méi)有必要的。

朱文峰先生于2009年因病逝世，令人感到痛心和遺憾；所幸其同事及學(xué)生等仍在繼續(xù)進(jìn)行該項(xiàng)研究，盼能很快聽(tīng)到與筆者商榷的意見(jiàn)，共同促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展。

[1] 朱文峰.《證素辨證學(xué)》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1-9.

[2] 朱文鋒. 創(chuàng)立以證素為核心的辨證新體系[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，24(6)：38-39.

[3] 過(guò)偉峰,吳勉華,周仲英,等.論“病機(jī)證素”[J].中醫(yī)雜志,2010,51(5):389-391.

[4] 石福祈.西方哲學(xué)中的“符號(hào)”概念[N].光明日?qǐng)?bào),2010-07-03.

[5] 王強(qiáng). 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究的方法學(xué)商確[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2010,3(4):295-297.