朱潔梅 李春婷

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種主要累及直腸、結(jié)腸黏膜層及黏膜下層的慢性非特異性炎癥，臨床以腹痛、腹瀉、黏液血便為主要表現(xiàn)。一般認(rèn)為其發(fā)病與自身免疫、感染、遺傳、精神及環(huán)境因素等有關(guān)。本病緩解期與發(fā)作期反復(fù)交替，病程冗長(zhǎng)，難治愈，復(fù)發(fā)率高，有一定的死亡率和癌變率，影響患者的生活質(zhì)量。根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可歸屬為中醫(yī)學(xué)“痢疾”、“泄瀉”、“久痢”、“腸澼”、“滯下”等范疇。中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎取得了較好的療效，尤其在穩(wěn)定病情、預(yù)防復(fù)發(fā)方面有顯著的優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為“泄瀉責(zé)之于脾”、“泄瀉之本無不由于脾胃”，脾虛而易受外感、飲食等影響，脾運(yùn)無權(quán)，水谷不歸正化，日久膠結(jié)，釀生濕熱，腸道濕熱積滯，熱盛肉腐，瘀血敗濁，遂漸成下痢赤白，主要病機(jī)為臟腑氣血陰陽的失調(diào)，常表現(xiàn)為脾虛失運(yùn)，腸腑失司；或因肝犯脾土，腎虛不固，中土失養(yǎng)，運(yùn)化失司。總以脾虛為病機(jī)根本，又與肝、腎相關(guān)，濕熱、痰濁或血瘀等為標(biāo)，病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，急性期下痢赤白，以標(biāo)實(shí)為主；慢性靜止期或慢性持續(xù)活動(dòng)期則以虛證多見或虛實(shí)夾雜，虛則水谷不化精微反為濕濁，下滲而發(fā)泄瀉或下黏凍。

在“痢疾”、“久痢”的治療上歷代醫(yī)家總結(jié)了許多重要原則，為現(xiàn)代潰瘍性結(jié)腸炎的治療奠定了基礎(chǔ)。劉完素在《河間六書》中提出“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”，并創(chuàng)制了清熱燥濕兼調(diào)氣血的芍藥湯。朱丹溪在《丹溪心法》中提出“痢赤屬血，白屬氣”，并認(rèn)為痢疾皆以濕熱為本。張景岳《景岳全書》云“凡治痢疾，最當(dāng)察虛實(shí)，辨寒熱，此瀉痢中最大系”，景岳重視脾腎，并強(qiáng)調(diào)寒熱虛實(shí)辨證的重要性。張仲景在《傷寒雜病論》中創(chuàng)制了不少方劑可選擇用于本病的治療，如清利的葛根黃芩黃連湯、黃芩湯、白頭翁湯，通下的承氣湯類，收澀的桃花湯、赤石脂禹余糧湯、訶黎勒散，溫化的理中湯、白通湯、四逆湯，寒熱錯(cuò)雜的黃連湯、烏梅丸等。

2 中藥內(nèi)治法

2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)[1]形成共識(shí)，并于2010年1月進(jìn)行了最后審定，規(guī)定了本病的中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)：大腸濕熱證、脾虛濕蘊(yùn)證、寒熱錯(cuò)雜證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證和陰血虧虛證，對(duì)臨床治療有一定指導(dǎo)意義。然臨床上病情演變復(fù)雜，個(gè)體差異大，諸多醫(yī)家根據(jù)各自臨床經(jīng)驗(yàn)及心得，進(jìn)行各具特色的辨證論治，也有一定參考意義。

2.1 健脾為本，重視肝腎

李乾構(gòu)[2]認(rèn)為本病多因脾胃虛弱或各種因素導(dǎo)致脾胃損傷，使納運(yùn)失常，水谷停滯，升降失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失職，清濁不分，混雜齊下而發(fā)，以脾虛為本，關(guān)系肝脾腎，故在本病急性活動(dòng)期時(shí)便膿乏力，肛門灼熱，以脾胃虛弱，大腸濕熱為主，治以健脾助運(yùn)，清化濕熱，擬清化潰結(jié)湯(白頭翁、紅藤、黃連、廣木香、虎杖、六一散、焦四仙各、生黃芪、生苡米、生白術(shù))，而緩解期腰酸乏力、大便粘液，以脾腎俱虛、濕邪留滯為主，治以健脾補(bǔ)腎，除濕導(dǎo)滯，擬健脾潰結(jié)湯(黃芪、白術(shù)、炒苡米、五味子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、廣木香、紅藤、焦四仙、六一散)。脾虛為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病之重要環(huán)節(jié)。脾運(yùn)失職，則濕熱蓄積，下移大腸；脾虛失攝，則血無所歸，濕熱與血搏結(jié)，化為膿血，下注大腸；而脾虛日久，脾病及腎，則勢(shì)必病程遷延。張學(xué)明等[3]治療擬振脾膠囊益氣健脾，溫中散寒，以黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、桂枝補(bǔ)中益氣，溫陽健脾，白芍、炙甘草緩急止痛，煨葛根升發(fā)清陽，鼓舞脾胃陽氣，干姜溫中散寒。危北海認(rèn)為病久正氣虧虛是本病纏綿難愈的根本原因，治療中時(shí)刻不忘健脾固本，常選用生芪、黨參等品，虛時(shí)為主，實(shí)時(shí)為佐，總為顧護(hù)正氣[4]。徐景藩[5]認(rèn)為本病病位涉及肝、脾、腎及大腸，初發(fā)或癥狀顯著時(shí)腹痛下利，按痢證論治，緩解后一般以脾虛肝郁為主，久則及腎，治以抑肝、斂肝，健脾并佐溫腎之法，抑肝、斂肝用烏梅、木瓜與白芍等，溫腎助陽常用補(bǔ)骨脂。

2.2 清熱涼血，理氣活血

潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)為腹痛，下利黏液及膿血，兩大關(guān)鍵病理因素為血熱與血瘀，在治療中應(yīng)將涼血、行瘀之法貫徹始終，徐景藩善用血藥，常用藥物有地榆、側(cè)柏葉、槐花、丹皮、仙鶴草、紫草等[5]。周亨德認(rèn)為本病病機(jī)均有氣機(jī)不暢、瘀血內(nèi)阻的特點(diǎn)，理氣活血須貫穿潰結(jié)治療的整個(gè)過程，治療中常選用當(dāng)歸、牡丹皮、赤芍、郁金、延胡索、烏藥、木香等理氣行血之品[6]。王新月等[7]結(jié)合潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下黏膜充血、腫脹，血管網(wǎng)模糊等特點(diǎn)，認(rèn)為瘀血內(nèi)阻、積滯不通是潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)，治療不論發(fā)作期或緩解期，均可應(yīng)用活血化瘀或涼血之品。王長(zhǎng)洪強(qiáng)調(diào)潰瘍性結(jié)腸炎乃由多種原因造成腸病瘀滯，治療則應(yīng)基于這一特點(diǎn)，突出“通瘀”[8]，常采用清熱活血法，常用組方：白頭翁、敗醬草、黃連、黃芩、苦參、丹參、當(dāng)歸、黃柏、白芍、丹皮、甘草；健脾活血法，常用組方：黃芪、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、甘草、丹參、牛膝、當(dāng)歸、敗醬草、黃連；溫中活血法，常用組方：肉桂、炮姜、吳茱萸、補(bǔ)骨脂、丹參、當(dāng)歸、牛膝、白頭翁、黃連、敗醬草。

2.3 分期論治，寒熱并用

潰瘍性結(jié)腸炎病程綿長(zhǎng)反復(fù)，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，結(jié)合內(nèi)鏡等特征，可分為活動(dòng)期及緩解期來論治，沈洪認(rèn)為活動(dòng)期濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸腑、氣滯血瘀、肉腐血敗，以實(shí)證為主，治以清腸化濕，調(diào)氣活血，生肌斂瘍?yōu)榉?，可以黃芩湯、芍藥湯等加減；緩解期脾腎兩虛，肺氣失調(diào)，大腸不固，濕熱留戀，以正虛邪戀，運(yùn)化失健為主，治以健脾助運(yùn)，佐以清腸化濕，同時(shí)參以補(bǔ)腎調(diào)肺，斂瘍生肌，可以真人養(yǎng)臟湯、附子理中湯、參苓白術(shù)散等加減[9]。謝建群將潰瘍性結(jié)腸炎分為早、中、晚三期論治，早期病機(jī)是以大腸濕熱毒邪壅盛，灼傷血絡(luò)為主，治療以清熱化濕解毒，調(diào)氣行血導(dǎo)滯兼顧胃氣，藥用延胡索、廣木香、檳榔、青皮等行氣消導(dǎo)，當(dāng)歸、川芎、紅藤、白芍、三七、地榆等活血止血，地錦草、黃連、敗醬草清熱燥濕解毒；中期病機(jī)是痰濁瘀血阻滯腸絡(luò)，治法應(yīng)以活血化瘀，行氣逐痰為旨，藥選三七、紅藤、全當(dāng)歸等活血止血，竹茹、陳皮、半夏、蘇子等行氣化痰；后期病機(jī)為脾腎陽虛，濕邪留戀，應(yīng)當(dāng)攻補(bǔ)兼施，益氣升清，溫養(yǎng)固澀[10]。本病病位在腸，與脾胃有密切關(guān)系，而多脾寒腸熱之證，寒熱錯(cuò)雜這一病機(jī)的存在，是多數(shù)患者久治不愈的根本原因，史仁杰教授治療時(shí)擅長(zhǎng)寒熱并用，以辛熱之藥溫中陽，以苦寒之藥清濕熱，使清熱不傷陽，溫里不助熱[11]。用方常以半夏瀉心湯、烏梅丸為基本方化裁，尤喜用黃連、干姜二味。

2.4 補(bǔ)益肺脾，調(diào)氣化痰

中醫(yī)肺與大腸相表里及其經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系、大腸的傳導(dǎo)依賴于肺氣的宣發(fā)肅降，脾虛不運(yùn)，肺氣失調(diào)是潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病基礎(chǔ)，痰濕久羈，釀熱生瘍?yōu)槠洳C(jī)關(guān)鍵，本虛標(biāo)實(shí)，氣機(jī)失調(diào)，大腸不固為其病理表現(xiàn)，沈洪[12]在治從脾腎的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了補(bǔ)益肺脾，調(diào)氣化痰，清熱固腸的基本治則，常選用桔梗、紫菀、象貝母、薏苡仁等藥物調(diào)肺化痰。肺脾與大腸傳導(dǎo)關(guān)系最大，肺氣不利，肺失宣肅，水道不利，聚水為痰，又脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，凝聚成痰，痰流各處，影響大腸傳導(dǎo)終致本病發(fā)生，王希利等[13]提出肺脾功能失調(diào)、痰瘀阻絡(luò)作為潰結(jié)(活動(dòng)期)發(fā)病的主要病機(jī)之一，臨證須辨證施治，以宣肺健脾、化痰行瘀為基本治法之一。

中醫(yī)注重整體觀念和辨證論治，這也是中醫(yī)治療本病的關(guān)鍵及優(yōu)勢(shì)所在。綜上，辨治潰瘍性結(jié)腸炎當(dāng)以健脾益氣為本，重視溫腎、調(diào)肝，以清熱祛濕為標(biāo)，兼用活血化瘀、調(diào)氣化痰、寒熱并用等法。

另外尚有收澀止瀉，祛風(fēng)固腸等諸多治法，均可在辨證論治基礎(chǔ)上酌情選用。

3 結(jié)語

目前中醫(yī)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療無明確統(tǒng)一的規(guī)范，雖有已制定辨證分型標(biāo)準(zhǔn)以供臨床治療參考，但具體到臨床，要綜合病程長(zhǎng)短、疾病所處的階段、疾病的異質(zhì)性、合并不同的伴發(fā)癥或并發(fā)癥等因素，具體問題具體分析。因此，無論是中藥口服或直腸給藥都呈現(xiàn)出百家爭(zhēng)鳴的局面。另外，中藥內(nèi)治法與中藥保留灌腸相比，后者治療潰瘍性結(jié)腸炎由于藥物不能到達(dá)，對(duì)病變部位超過乙狀結(jié)腸或者全結(jié)腸病變的患者，直腸給藥途徑有一定局限性，新型的制劑及給藥方法研究剛剛起步，還有待進(jìn)一步研究與開發(fā)，并需要大量嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)來證實(shí)其療效，故中藥內(nèi)治有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)。另外中藥對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的遠(yuǎn)期療效及防止復(fù)發(fā)方面的研究仍較少，現(xiàn)應(yīng)進(jìn)一步的總結(jié)歸納中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎的特色和規(guī)律，進(jìn)一步探究使?jié)冃越Y(jié)腸炎維持長(zhǎng)期緩解的方法，更深入的挖掘中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎的方法及其機(jī)制，提高治療潰瘍性結(jié)腸炎的整體療效。

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