田素齋 高俊香 曹雯雯 唐麗梅

隨著知識經(jīng)濟(jì)的到來 ，人力資源被稱為組織和企業(yè)的“第一資源”，人力資源管理成為管理中最受重視的工作之一。護(hù)理人力資源管理［1］是指護(hù)理組織對護(hù)士有效管理和使用的思想和行為，其內(nèi)涵就是通過一定的手段，吸引、開發(fā)和保持一個高素質(zhì)的員工隊伍，并通過高素質(zhì)的員工實現(xiàn)組織使命和目標(biāo)。目前越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識到衛(wèi)生技術(shù)人才是醫(yī)院的第一資源?，F(xiàn)將我國護(hù)理人力資源管理的現(xiàn)狀、存在問題及對策綜述如下。

1 護(hù)理人力資源管理現(xiàn)狀及存在問題

1.1 護(hù)理管理組織缺乏獨(dú)立性，難以有效發(fā)揮其職能作用

盡管在1986年全國首屆護(hù)理工作會議上［2］，衛(wèi)生部在《關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)，理順管理體制的意見》中明確規(guī)定了醫(yī)院實行“護(hù)理部垂直領(lǐng)導(dǎo)體制”。但我國多數(shù)醫(yī)院實行院、科室兩級領(lǐng)導(dǎo)制，科室實行科主任負(fù)責(zé)制。護(hù)理人員隸屬于科室，受科主任領(lǐng)導(dǎo)，在科室經(jīng)濟(jì)核算的分配體制下，護(hù)士待遇與科室效益密切相關(guān)。在這樣的管理和分配制度下，護(hù)理部作為行政職能部門僅負(fù)責(zé)質(zhì)量的監(jiān)督、人員的培訓(xùn)考核，而對薪酬、人員調(diào)配等管理無實際的權(quán)利，使護(hù)理部在護(hù)理管理中難以充分履行管理職能，出現(xiàn)護(hù)理管理效率減低等現(xiàn)象。

1.2 護(hù)理人力資源配置不能適應(yīng)社會和護(hù)理需求的變化

1.2.1 配置標(biāo)準(zhǔn)陳舊 我國現(xiàn)行護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)是按照1978年衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》［3］中規(guī)定的，以編制床位為基準(zhǔn)來確定護(hù)理人員的需求數(shù)量，500張床位以上醫(yī)院床護(hù)比為1∶0.58～0.61，臨床床護(hù)比平均為 1∶0.4。三十多年過去了，護(hù)理工作的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了很大的變化。在新醫(yī)學(xué)模式指引下，護(hù)理也由功能制護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)檎w化責(zé)任制護(hù)理;護(hù)理工作的內(nèi)涵不斷豐富，大量的預(yù)防保健、慢性病管理、疾病健康教育等工作需要護(hù)士來承擔(dān);護(hù)理工作的范疇不斷擴(kuò)大，2008年趙光紅等［4］調(diào)查顯示三甲醫(yī)院護(hù)理工作項目共有226項，其中直接護(hù)理項目172項，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過已有的研究;隨著《醫(yī)療事故處理條例》實施，舉證責(zé)任倒置使護(hù)理人員在護(hù)理文件的書寫上占用了大量的時間;節(jié)假日較前增加，并且護(hù)士群體以女性為主，婚育假較多。如果還按照1978年制訂的標(biāo)準(zhǔn)來配置護(hù)理人員，將不能滿足當(dāng)前工作需要。

1.2.2 護(hù)理人員數(shù)量不足 2009年對全國28個省(區(qū)、市)280 所醫(yī)院的調(diào)查，普通病房床護(hù)比平均是 1∶0.41［5］，床護(hù)比按現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)基本達(dá)標(biāo)。但由于很多醫(yī)院實際開放床位數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于核定床位數(shù)，這就導(dǎo)致護(hù)理人力配置按實際使用床位不達(dá)標(biāo)。另外就是在編不在崗，由于臨床護(hù)士超負(fù)荷工作、頻繁的夜班，而福利待遇、獎金并不高于非臨床科室，導(dǎo)致許多護(hù)士脫離臨床一線，并且依舊占用護(hù)士編制［6］。此外由于醫(yī)院后勤支持保障系統(tǒng)不到位，使護(hù)士從事大量的非護(hù)理性工作。國外研究表明［7-9］，注冊護(hù)士的數(shù)量和住院患者的泌尿道感染、醫(yī)院獲得性肺炎、壓瘡、敗血癥、術(shù)后感染等院內(nèi)并發(fā)癥有關(guān);與不良藥物事件、患者跌倒等風(fēng)險有關(guān)。Cho等［10］通過對韓國的42所三級醫(yī)院和194所二級醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的27 372例患者的研究顯示，在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房每位注冊護(hù)士每增加1例患者的護(hù)理工作量將增加患者9%的死亡幾率。Aiken等［11］研究也發(fā)現(xiàn)患者-護(hù)士比例高的醫(yī)院，外科患者住院30 d內(nèi)的死亡率及搶救失敗率將增加7%。

1.2.3 護(hù)理人員結(jié)構(gòu)不合理 年齡結(jié)構(gòu)不合理，低年資護(hù)理人員數(shù)量多，李文紅等［6］調(diào)查顯示全院668名護(hù)士25～30歲占49.6%。此外由于建國后我國護(hù)理高等教育一度終止，導(dǎo)致護(hù)理人員學(xué)歷水平總體偏低，截至2009年底，根據(jù)全國注冊護(hù)士信息庫數(shù)據(jù)，大專以上學(xué)歷層次的護(hù)士達(dá)到51%［5］。Aiken等［12］的研究表明，護(hù)士的受教育水平與患者院內(nèi)病死率密切相關(guān)，注冊護(hù)士持有學(xué)士學(xué)位增加10%，外科患者死亡率可下降5%。Hall等［13］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗多的護(hù)士，傷口感染、用藥錯誤、住院患者跌倒將減少。

1.3 護(hù)理人員使用層次不明確，工作積極性降低

隨著護(hù)理高等教育的恢復(fù)和發(fā)展，我國已形成了中專、大專、大學(xué)本科和研究生4個層次的高等護(hù)理教育體系，并且已形成了一支由初、中、高級護(hù)理技術(shù)職稱構(gòu)成的護(hù)理隊伍［14］。但目前我國大多數(shù)醫(yī)院實施的仍是功能制護(hù)理［15］，以護(hù)理工作任務(wù)來劃分職責(zé)，采用正常班和大、小夜班制的排班模式，從而導(dǎo)致不同職稱、年資、能力的護(hù)士崗位和工作職責(zé)相同。這種“平臺式”管理，使護(hù)理人員感受不到護(hù)理工作的成就感，看不到護(hù)理專業(yè)的發(fā)展和未來。

1.4 合同制護(hù)士增多，護(hù)理隊伍不穩(wěn)定

合同制護(hù)士是我國衛(wèi)生事業(yè)單位用人制度改革新老體制交替的產(chǎn)物。陳靜等［16］對北京三級醫(yī)院和二級醫(yī)院調(diào)查顯示，合同制護(hù)士分別占護(hù)士總數(shù)的24.5%和22.4%，近1年來平均離職率為10%左右。加拿大一項研究顯示［17］，護(hù)士平均離職率為19.9%。由于與在編護(hù)士同工不同酬、待遇低，護(hù)理工作壓力大并且進(jìn)一步發(fā)展機(jī)會渺茫等導(dǎo)致合同制護(hù)士流失嚴(yán)重［18］。莫永朝等［18］對某三級醫(yī)院護(hù)士流失現(xiàn)狀分析中發(fā)現(xiàn)，3年中合同制護(hù)士流失占所有流失護(hù)士總數(shù)的98.25%。美國心理學(xué)家JSAdarms提出公平理論［19］，該理論認(rèn)為個人在組織中注意的不是他所得報酬的絕對值，而是與別人比較的相對值。因此合同制護(hù)士比在編護(hù)士流失更多，更不穩(wěn)定。護(hù)理人員的流失不僅增加醫(yī)院的人力招聘成本、培養(yǎng)成本，而且不利于護(hù)理隊伍的發(fā)展和建設(shè)。

1.5 護(hù)理人員壓力大，職業(yè)倦怠明顯

職業(yè)倦?。?0］主要表現(xiàn)為情緒衰竭，這是一種疲憊和缺乏工作熱情的感覺，也是護(hù)理人員職業(yè)倦怠最典型的癥狀，以及人格解體和低的個人成就感。李小妹等［21］研究表明壓力源與職業(yè)倦怠顯著相關(guān)。對美國8 400名在職注冊護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)士壓力巨大，其中護(hù)士短缺和護(hù)士配備少于實際需要是其首要原因［22］。國內(nèi)有研究［23］顯示，93.59%的護(hù)士感到中至高度的壓力。葉志弘等［24］對杭州地區(qū)1 320名護(hù)士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士輕、中、高度倦怠的檢出率則分別為13.7%、40.3%、8.8%。職業(yè)倦怠不僅導(dǎo)致護(hù)理人員身體和心理問題，而且影響護(hù)理質(zhì)量，也與護(hù)理人員流失有關(guān)［25-27］。因此護(hù)理人員壓力、職業(yè)倦怠等也成為管理部門不容忽視的問題。

2 護(hù)理人力資源管理的應(yīng)對策略

2.1 落實和加強(qiáng)護(hù)理垂直管理

護(hù)理垂直管理［28］是將護(hù)理人、財、物與責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一，引用績效管理的方法，使護(hù)理系統(tǒng)得到最優(yōu)的運(yùn)轉(zhuǎn)。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理人員的招聘、培養(yǎng)、定級、晉升等?？筛鶕?jù)各科室工作量情況在全院范圍內(nèi)調(diào)配護(hù)理人員，使全院護(hù)理人員達(dá)到總量控制和有效配置;并可有計劃的調(diào)配護(hù)士進(jìn)行院內(nèi)相關(guān)專業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，不僅滿足了工作需要，又做到了院內(nèi)護(hù)理人力資源共享，提高了護(hù)理人力資源的效能。護(hù)理垂直化管理有效實現(xiàn)的一個重要杠桿就是配套的績效分配方案。護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)士績效獎金分配，如有的醫(yī)院［29，30］將績效獎金與科室系數(shù)(由科室檔次系數(shù)、科室質(zhì)量考核系數(shù)及科室效益系數(shù)三部分組成)、護(hù)士的個人系數(shù)(由等級系數(shù)及班次系數(shù)組成)掛鉤。也就是說獎金分配時不僅要看工作任務(wù)是否完成，完成的質(zhì)量，還要看你完成過程及完成任務(wù)所需要的能力。這種績效分配方案改變了護(hù)士獎金只與科室效益掛鉤的做法，通過向臨床一線工作負(fù)荷重、風(fēng)險水平高、技術(shù)含量高及中夜班傾斜，形成了良好的管理導(dǎo)向。護(hù)理垂直管理不僅調(diào)動了護(hù)理人員的積極性，樹立了良好的競爭意識，也避免了護(hù)士從臨床崗位的分流，提高了護(hù)理質(zhì)量，真正實現(xiàn)了護(hù)理人員的自身管理。

2.2 科學(xué)定編，統(tǒng)籌安排，合理配置護(hù)理人員

護(hù)理人員的合理配置包括人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)、質(zhì)量。一些研究表明［31，32］，所需護(hù)理人員的數(shù)量應(yīng)由護(hù)理工作量來決定，影響護(hù)理工作量的因素除病床的數(shù)量及使用率外，還包括患者的自理能力、疾病嚴(yán)重程度，護(hù)理工作的內(nèi)容，醫(yī)院的后勤支持系統(tǒng)等。因此在制定護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)時僅用床護(hù)比一個指標(biāo)還不能滿足需要。筆者建議應(yīng)根據(jù)科學(xué)的護(hù)理工作量測定來確定護(hù)理人員配置，在工作量測量前還要明確護(hù)理工作的內(nèi)容、范疇，護(hù)理工作的質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理管理部門在科學(xué)定編基礎(chǔ)上還要對護(hù)理人員統(tǒng)一調(diào)配、動態(tài)管理，從而使護(hù)理人力配置無論是從宏觀還是微觀角度(如具體到每個科室、每個班次)上達(dá)到合理。Dall等［33］的研究表明，護(hù)理人員數(shù)量的增加，將使患者院內(nèi)并發(fā)癥的風(fēng)險及住院天數(shù)降低，從而節(jié)省醫(yī)療成本。

2.3 建立層級管理，按能定職、按職上崗

護(hù)士分層管理［34］是將護(hù)士職責(zé)根據(jù)組織層次劃分，與崗位工作職責(zé)、技術(shù)要求有機(jī)結(jié)合，以提高工作效率，做到人盡其才，才盡其用。目前國內(nèi)一些醫(yī)院也在積極探索護(hù)士分層次使用，如呂彩霞等［35］根據(jù)學(xué)歷、職稱、任職年限將護(hù)理人員分為助理護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士、高級責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士四個層次;徐志晶等［36］將護(hù)理人員從助理護(hù)士到護(hù)士Ⅳ級分成6個層次。但在護(hù)理人員層級劃分的名稱、數(shù)目、劃分標(biāo)準(zhǔn)上尚未形成統(tǒng)一的體系。筆者建議在實施分層管理時首先要科學(xué)確定護(hù)理崗位、明確崗位職責(zé)及技術(shù)要求;其次要確定各層級護(hù)理人員的任職資格，建立“崗位公開、條件公布、競爭上崗”的管理制度。在確定護(hù)理人員層級時可利用現(xiàn)有的職稱體系作為分層框架，并完善護(hù)理人員等級評審體系，同國外護(hù)理人員分級管理一樣，形成護(hù)理人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和工作職責(zé)，如英國護(hù)士從 A到 H分為8個等級［14］。

2.4 規(guī)范合同制護(hù)士的管理，保障合同制護(hù)士的合法權(quán)益

隨著人事制度的改革，合同制護(hù)士將會逐漸成為臨床護(hù)理隊伍的中堅力量。管理好合同制護(hù)士隊伍對醫(yī)院護(hù)理工作非常重要。建議相關(guān)部門做好合同制護(hù)士的錄用關(guān)、培訓(xùn)關(guān)、考核關(guān)、續(xù)聘關(guān)，實行每關(guān)考核，不能達(dá)標(biāo)者末位淘汰。在對其嚴(yán)格要求的同時還應(yīng)注意在福利待遇、職業(yè)發(fā)展前景上與在編護(hù)士平等的原則，以穩(wěn)定醫(yī)院護(hù)理隊伍，確保醫(yī)療護(hù)理工作高質(zhì)量地正常運(yùn)行。

2.5 實施人性化管理，建立有效的激勵機(jī)制

護(hù)理人員與護(hù)理質(zhì)量、患者安全及滿意度密切相關(guān)，護(hù)理人員的勞動越來越需要創(chuàng)造性。這就要求管理部門改進(jìn)管理方式，運(yùn)用科學(xué)的管理思路和方法提高管理水平，突出以人為本、適當(dāng)授權(quán)、營造寬松的工作氛圍，使護(hù)理人員以主人翁責(zé)任感參與工作，在滿足人、尊重人、依靠人、發(fā)展人的基礎(chǔ)上實現(xiàn)組織的目標(biāo)管理。有效運(yùn)用激勵機(jī)制，管理者在注重有形的物質(zhì)世界的同時，還要關(guān)注無形的心理世界，在經(jīng)濟(jì)契約管理的同時，形成有效的心理契約管理機(jī)制。

綜上所述，我國的護(hù)理人力資源管理工作還存在著一些問題，但已引起廣大護(hù)理管理者以及衛(wèi)生主管部門的重視，尤其是2010年全國護(hù)理工作會議對護(hù)理人力資源管理涉及到機(jī)制和體制的深層次問題有了明確的認(rèn)識，并在領(lǐng)導(dǎo)體制、用工制度、分配制度、培訓(xùn)制度方面指明了改革的目標(biāo)［15］。要實現(xiàn)這一目標(biāo)我們還有很長的路要走，也需要廣大護(hù)理管理者轉(zhuǎn)變思想、立足國情、深入研究、腳踏實地、創(chuàng)造性的開展工作，為護(hù)理事業(yè)的改革和發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

［1］ 李繼平主編.護(hù)理管理學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:79.

［2］ 人民網(wǎng)法律法規(guī)庫.衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)理順管理體制的意見［EB/OL］.http://www.people.com.cn/item/flfgk/gwyfg/1986/236006198606.html.

［3］ 人民網(wǎng)法律法規(guī)庫.綜合醫(yī)院組織編制原則(試行草案)［EB/OL］. http://www.people.com.cn/item/flfgk/gwyfg/1978/407109197801.html.

［4］ 趙光紅，阮滿真.三級甲等綜合醫(yī)院護(hù)理工作量測量項目的框架構(gòu)建［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(19):4-6.

［5］ 馬曉偉.夯實基礎(chǔ) 履行責(zé)任 努力為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)［J］.中國護(hù)理管理，2010，10(3):5-8.

［6］ 李文紅，李青華，莫蓓蓉，等.護(hù)理人力資源管理新模式的探索［J］.中國醫(yī)院，2008，12(8):71-73.

［7］ Cho SH，Ketefian S，BarkauskasⅤH，etal.The effects of nurse staffing on adverse events，morbidity，mortality，and medical costs［J］.Nurs Res，2003，52(2);71-79.

［8］ Needleman J，Buerhaus PI，Stewart M，etal.Nurse staffing in hospitals:is there a business case for quality［J］.Health Aff(Millwood)，2006，25(1):204 –211.

［9］ Rothberg MB，Abraham I，Lindenauer PK，et al.Improving nurseto-patient staffing ratios as a cost-effective safety intervention［J］.Med Care，2005，43(8):785-791.

［10］ Cho SH，Hwang JH，Kim J.Nurse staffing and patientmortality in intensive care units［J］.Nurs Res，2008，57(5):322-330.

［11］ Aiken LH，Clarke SP，Sloane DM，etal.Hospital nurse staffing and patientmortality，nurse burnout，and job dissatisfaction ［J］.JAMA，2002，288(16):1987-1993.

［12］ Aiken LH，Clarke SP，Cheung RB，etal.Educational levels ofhospital nurses and surgical patientmortality［J］.JAMA，2003，290(12):1617-1623.

［13］ Hall LM，Doran D，Pink GH.Nurse staffing models，nursing hours，and patient safety outcomes［J］.Nurs Adm，2004，34(1):41-45.

［14］ 劉 翠，曹 潔，葉文琴.我國護(hù)理人員分層使用現(xiàn)狀及對策［J］.護(hù)理研究，2010，24(9):2355-2357.

［15］ 馬曉偉.在全國“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院工作會議上的講話［J］.中國護(hù)理管理，2010，10(4):5-7.

［16］ 陳 靜，王志穩(wěn)，尚少梅，等.北京市二級及以上醫(yī)院合同制護(hù)士使用情況調(diào)查［J］.中國護(hù)理管理，2008，8(8):25-27.

［17］ O'Brien-Pallas L，Murphy GT，Shamian J，etal.Impactand determinants of nurse turnover:a pan-Canadian study［J］.J Nurs Manag，2010，18(8):1073-1086.

［18］ 莫永朝，肖 平，劉靜梅，等.某三級醫(yī)院護(hù)士流失現(xiàn)狀分析［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2008，28(2):31-33.

［19］ 郭素云，楊 輝，宋麗萍.從心理契約角度分析聘用護(hù)士流失的原因及管理對策［J］.護(hù)理研究，2007，21(10):2799-2800.

［20］ Maslach C，SchaufeliWB，Leiter MP.Job burnout［J］.Annu Rev Psychol，2001，52:397-422.

［21］ 李小妹，劉彥君.護(hù)士工作壓力源及工作疲潰感的調(diào)查研究［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35(11):645-649.

［22］ 華小芬.美國護(hù)士職業(yè)壓力與護(hù)士短缺危機(jī)的最新研究［J］.護(hù)理與康復(fù)，2003，2:133-135.

［23］ 錢 芳，胡小艷.護(hù)士壓力現(xiàn)狀調(diào)查分析及應(yīng)對方法［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7(7):752-753.

［24］ 葉志弘，駱 宏，姜安麗.杭州地區(qū)護(hù)士群體職業(yè)倦怠常模與診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(3):207-209 .

［25］ Bourbonnais R，Comeau M，Ⅴezina M.Job strain and evolution of mental health among nurses［J］.Occup Health Psychol，1999，4(2):95–107.

［26］ Poghosyan L，Clarke SP，F(xiàn)inlayson M，et al.Nurse burnout and quality of care:cross-national investigation in six countries［J］.Res Nurs Health，2010，33(4):288-298.

［27］ Cohen-Katz J，Wiley SD，Capuano T，et al.The effects ofmindfulness-based stress reduction on nurse stress and burnout，Part II:A quantitative and qualitative study［J］.Holist Nurs Pract，2005，19(1):26 –35.

［28］ 鐘元河.我院護(hù)理垂直管理實踐與體會［J］.中國護(hù)理管理，2009，9(8):19-21.

［29］ 包黎剛，易利華.醫(yī)改新形勢下公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制三項改革之試行探索［J］.醫(yī)院院長論壇，2010，1:52-56.

［30］ 蘇純音，胡雪萍.護(hù)理垂直管理體系下的的績效分配新模式［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(22):2046-2047.

［31］ 張莉莉，張 瀾，秦江梅.護(hù)理人力資源配置方法研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(18):75-78.

［32］ 霍 焱，尚少梅.護(hù)理工作量測量的影響因素［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(4):72-74.

［33］ Dall TM，Chen YJ，Seifert RF，et al.The economic value of professional nursing［J］.Med Care ，2009，47(1):97 – 104.

［34］ 成巧梅.引入分層管理模式促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［J］.中國護(hù)理管理，2010，10(1):64-65.

［35］ 呂彩霞，梁柳梅，劉杏仙，等.病房護(hù)理人員層級管理策略初探［J］.中國護(hù)理管理，2009，9(9):48-50.

［36］ 徐志晶，夏海鷗，徐筱萍，等.建立上海市護(hù)理人員分級和能力標(biāo)準(zhǔn)的研究［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(7):581-584.