錢繼偉

利川中醫(yī)院(湖北 利川 445400)

肺結(jié)核病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“癆瘵”、“肺癆”。近年來(lái)，結(jié)核病與艾滋病、糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎等疾病合并感染比率迅速上升，嚴(yán)重危害人類健康和生活質(zhì)量。本文就中醫(yī)對(duì)肺結(jié)核病病因、病機(jī)、治療和預(yù)防進(jìn)行概述。

1 肺結(jié)核的中醫(yī)病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺結(jié)核，即中醫(yī)的肺癆，又名虛勞、肺萎、尸注、鬼注、骨蒸、癆瘵，指因氣血不足、體質(zhì)虛弱、感染癆蟲侵蝕肺臟所致的以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、身體消瘦為主要特征的傳染性、消耗性、慢性虛勞性疾病。其病因主要為:虛勞,如《內(nèi)經(jīng)》：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱……”；癆蟲，如《本事方》：“肺蟲居肺葉之內(nèi)，蝕人肺系，故成癆瘵，咳血聲嘶，藥所不到，治之為難”；痰、血是中醫(yī)里的病理產(chǎn)物，但同時(shí)也是病因；戾氣，如《諸病源候論》 中記載“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相傳易，乃至滅門，延及外人” ；鬼怪，肺結(jié)核傳染性很強(qiáng)，治療困難，多一人患病，全家傳染，《肘后方》在尸注、鬼注方下言“起病變動(dòng)……死復(fù)傳之他人，乃至滅門”，《醫(yī)學(xué)綱目》言：“傳尸蠱瘵之癥，父子兄弟互相傳染，甚者絕后，此乃祖父冤債或風(fēng)水所系”，由此把肺結(jié)核視為鬼怪作亂。

2 肺結(jié)核的中醫(yī)治則治法

2.1治則肺結(jié)核初起在肺，久則累及脾腎，甚則傳遍五臟，在整個(gè)疾病過程中表現(xiàn)為氣陰虧耗、陰虛火旺、陰陽(yáng)兩虛等正虛證候。肺結(jié)核治則補(bǔ)虛培元、扶正殺蟲。治療中，應(yīng)注重調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟，如《理虛元鑒》：“治虛有三本，肺脾腎是也，肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為萬(wàn)物之源，治肺治脾治腎，治勞之道畢矣”。

2.2 治法

2.2.1 滋陰潤(rùn)肺，清熱殺蟲 肺陰虧損型肺結(jié)核因癆蟲侵蝕肺部，陰津受損，肺失所養(yǎng)，證見干咳少痰，痰中帶血，舌紅少津，手足心熱，脈細(xì)，或細(xì)數(shù)。故治宜滋陰潤(rùn)肺，清熱殺蟲，臨床中多用月華丸加減。原方生地、熟地、天冬、麥冬、川貝、山藥、茯苓、沙參、百部、獺肝、真阿膠、廣三七，用白菊去蒂和霜桑葉熬膏，阿膠入膏，和藥加蜜為丸。功能滋陰降火、潤(rùn)肺止咳、寧嗽止血、殺尸蟲。歐陽(yáng)建軍等[1～2]證實(shí)月華丸抑制體外結(jié)核桿菌，能明顯提高結(jié)核鼠CD4細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞數(shù)量，通過CD4細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞殺滅結(jié)核桿菌，通過其介導(dǎo)免疫提高巨噬細(xì)胞殺菌能力；另外，月華丸還能明顯降低標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核小鼠體溫病理性升高、質(zhì)量消瘦性下降及結(jié)核中毒癥狀。

2.2.2 補(bǔ)益肺腎，滋陰清火 陰虛火旺型肺結(jié)核因肺虛及腎，腎陰虧虛，虛火灼津，灼傷肺絡(luò)，陰虛火旺，證見氣急嗆咳，痰少質(zhì)粘，潮熱盜汗，五心煩熱，反復(fù)咯血，舌紅，脈細(xì)數(shù)。故治宜補(bǔ)益肺腎，滋陰清火，方用百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。陳利民[3]在治療空洞性肺結(jié)核臨床對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，百合固金湯治療組綜合療效顯著高于單純西藥治療的對(duì)照組，且能明顯提高空洞閉合率， 促進(jìn)結(jié)核病灶的吸收，能提高初治、復(fù)治病例痰涂片轉(zhuǎn)陰率。劉紅艷[4]利用百合固金湯加味配合西藥治療肺結(jié)核咯血82例，結(jié)果顯示百合固金湯治療肺陰虛所致咳血具有重要輔助作用，但在臨床治療上必須是在西藥抗癆的前提下進(jìn)行，否則療效欠佳。

2.2.3 養(yǎng)陰潤(rùn)肺，培土生金 氣陰兩虛型肺結(jié)核，肺脾同病，氣虛陰傷，肺失主氣，肺虛及脾，肺脾氣弱，證見咳嗽無(wú)力，血色淡紅，氣短聲低、氣短乏力，神疲納呆，舌紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，故治宜培土生金，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，益氣健脾，主方用保真湯加減。方中太子參、茯苓、黃芪、白術(shù)、炙甘草、陳皮補(bǔ)脾益肺；黃柏、知母、地骨皮、柴胡、蓮心清熱除蒸；當(dāng)歸、白芍、熟地補(bǔ)血生血；二冬、生地、五味子補(bǔ)陰潤(rùn)肺；生姜、大棗引藥歸經(jīng)，全方補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清退虛熱。郝小萍[5]等用保真湯加減配合抗癆強(qiáng)化期治療復(fù)治菌陽(yáng)性肺結(jié)核37例臨床觀察顯示，治療組痰菌陰轉(zhuǎn)率和X線病灶吸收率與對(duì)照組比較有顯著性差異，證實(shí)在抗癆的同時(shí)輔以中藥辨證施治，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳富元[6]為提高老年初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療效果，在2HREZ/4HR標(biāo)準(zhǔn)化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用健脾潤(rùn)肺丸(山藥、黃精、地黃、制首烏、黃芪、黨參、山茱萸、五味子、丹參、川貝母、白及、阿膠等組成)，以痰結(jié)核菌涂片、X線胸片、血常規(guī)、肝、腎功能等觀察項(xiàng)目為指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療組均優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.4 溫補(bǔ)脾腎，滋養(yǎng)精血 陰陽(yáng)兩虛型肺結(jié)核因肺癆日久，肺脾腎三臟俱虛，多為肺結(jié)核晚期，精氣虛耗，形體虛弱，證見身體消瘦或肢體浮腫，骨蒸潮熱，自汗盜汗，食少便溏，咳嗽咯血，氣短聲嘶，舌淡胖有齒痕，脈微細(xì)。治宜溫補(bǔ)脾腎，滋養(yǎng)精血，主方多以補(bǔ)天大造丸之類加減(紫河車50 g、山藥、生地、山萸肉、枸杞子、當(dāng)歸各120 g、丹皮、澤瀉、茯苓、天冬、五味子、菟絲子、牛膝、杜仲、肉蓯蓉各90 g、鹿茸、大龜版、麥冬、破故紙各60 g、虎脛骨30 g，煉蜜為丸)，功能溫補(bǔ)脾腎，滋養(yǎng)精血。石恩駿[7]認(rèn)為，肺結(jié)核到陰陽(yáng)兩虛階段，則肺脾腎俱累，治則補(bǔ)肺健脾滋腎，達(dá)培土生金、金水相生之效，整個(gè)治療過程中，危重期用“抗癆補(bǔ)金湯”內(nèi)服(紫河車9 g、炒白術(shù)15 g、烏梅15 g、茜草10 g、地骨皮15 g、蜈蚣2條、十大功勞15 g、白及12 g、夏枯草15 g、百部15 g、貓爪草30 g、生牡蠣30 g)，穩(wěn)定期則服“抗癆補(bǔ)金丸”鞏固，同時(shí)外用“去癆貼”( 蟾酥、蜈蚣、沒藥、乳香、白附子、地鱉蟲各等份研末，與陳醋及凡士林調(diào)勻，攤于牛皮紙上，名為“去癆貼”，外敷內(nèi)臟病變相對(duì)應(yīng)的體表、肺俞、膻中、阿是穴，3～5 d一換，)，內(nèi)服外貼，加速病灶愈合，促進(jìn)肺組織修復(fù)，療效頗佳。

2.2.5 止血活血，化痰祛瘀 咯血咳血是肺結(jié)核的常見癥狀?！妒幧駮份d“嘔血咳嗽者，先服十灰散劫住，如不住者，須以花蕊石散止之，大抵血熱則行，血冷則凝，見黑則止，此定理也?！迸R床中，白及和三七是治療肺結(jié)核咳血最常用的兩味藥，戴思恭《證治要訣》所載白及枇杷丸(白及、枇杷葉、阿膠、藕節(jié)、 生地汁)主治咳血吐血。張志恒[8]等在“白及在大咯血介入治療中的臨床應(yīng)用”研究中表明，白及治療上消化道出血及肺結(jié)核空洞出血，不僅有良好的止血作用，而且對(duì)促進(jìn)潰瘍愈合、結(jié)核病灶的吸收、空洞閉合、痰菌轉(zhuǎn)陰等均有效。

2.2.6 清退虛熱，治療盜汗 盜汗指睡時(shí)出汗，醒則汗止的汗出異常癥狀，是肺結(jié)核病中毒癥狀之一。中醫(yī)認(rèn)為，這是因?yàn)?“癆蟲”損耗肺陰，肺陰虛耗，虛火甚旺，陰液不能斂藏，以致寐則汗出。臨床治療多滋陰降火。劉華棟[9]用玉屏風(fēng)口服液治療肺結(jié)核盜汗60例，結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。張春曉[10]用五倍子臍療法治療肺結(jié)核盜汗，結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且未發(fā)現(xiàn)副作用。該療法療效可靠，具備安全簡(jiǎn)廉、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床價(jià)值。

2.2.7 其它 肺結(jié)核的中醫(yī)治療，除了采用中藥復(fù)方外,研究者從不同角度對(duì)一些臨床效果較好的抗癆中藥進(jìn)行了大量研究，如對(duì)結(jié)核菌的體外抑菌作用、對(duì)結(jié)核菌感染免疫力影響等, 有的研究已達(dá)基因分子水平。

貓爪草，化痰散結(jié)，解毒消腫，主治肺結(jié)核、瘰疬痰核、瘧疾、牙痛、淋巴結(jié)結(jié)核，淋巴結(jié)炎、咽喉炎等。貓爪草為治瘰疬專藥，抗癆力強(qiáng)。謝建平[11]利用雙向電泳和基質(zhì)輔助激光解吸/電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)，對(duì)貓爪草提取物作用前后的結(jié)核分枝桿菌臨床分離株的全細(xì)胞蛋白表達(dá)圖譜進(jìn)行差異比較分析，首次報(bào)道S2腺苷甲硫氨酸合成酶、烯酰-CoA水合酶、吲哚-3-甘油磷酸合酶、琥珀酰輔酶A合成酶，參與結(jié)核分枝桿菌的生理活動(dòng)，為進(jìn)一步研究貓爪草提取物對(duì)結(jié)核分枝桿菌的作用靶標(biāo)和機(jī)理提供了基礎(chǔ)。何穎[12]用蛋白質(zhì)組技術(shù)研究貓爪草抑制結(jié)核分枝桿菌作用，考慮可能與硫代謝相關(guān)，為基于靶標(biāo)的抗結(jié)核病藥物開發(fā)提供了基礎(chǔ)。

百部，功能潤(rùn)肺下氣、止咳、殺蟲，主治新久咳嗽、肺癆咳嗽、百日咳等，是治療肺結(jié)核的常用抗癆藥。朱瓊香[13]在用三百膠囊治療復(fù)治肺結(jié)核臨床觀察中發(fā)現(xiàn)：痰菌陰轉(zhuǎn)率、病灶改變總顯效率均有顯著意義，治療結(jié)束治療組癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)三百膠囊確實(shí)具有抗結(jié)核、調(diào)節(jié)免疫作用，能增強(qiáng)抗癆藥的療效，促進(jìn)病灶吸收，加速空洞關(guān)閉。李剛[14]在抗癆膠囊劑體內(nèi)外抗肺結(jié)核作用研究中發(fā)現(xiàn)抗癆膠囊可顯著減少結(jié)核豚鼠脾臟、肺臟的結(jié)核結(jié)節(jié)及脾臟和肺臟的結(jié)核菌數(shù)量，同時(shí)還可減輕結(jié)核豚鼠肝臟、脾臟及肺臟的炎性反應(yīng)。

夏枯草，功能清火明目、散結(jié)消腫，主治目赤腫痛、頭痛、肺結(jié)核、瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛、高血壓病。有報(bào)道用夏枯草膏和夏枯草當(dāng)茶飲治療浸潤(rùn)型、慢性纖維空洞型、血型播散型肺結(jié)核，均有一定療效。

大蒜，功能溫中健胃、消腫解毒、殺蟲療癬，主治肺結(jié)核、感冒、百日咳、癌癥、痢疾、腸炎、傷寒、副傷寒、鉤蟲、蟯蟲。藥用以獨(dú)頭紫者為好。大蒜含大蒜氨酸,可分解產(chǎn)生大蒜素，能殺滅和抑制結(jié)核桿菌。陳志[15]觀察大蒜素注射液對(duì)肺結(jié)核患者的臨床療效證實(shí)，大蒜素能顯著降低肺結(jié)核患者血清中炎性因子水平，提高肺結(jié)核治療效果。劉燕琳[16]在觀察大蒜素聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核的療效及副作用研究中，證實(shí)大蒜可增強(qiáng)細(xì)胞免疫力。大蒜素制劑作為治療結(jié)核病新藥, 可治療多耐藥性結(jié)核和非一線抗結(jié)核藥物適宜患者。

治療肺結(jié)核的藥物劑型，靈活多樣，多湯劑、散劑、膏滋、貼劑、蜜丸，如在黃子均[17]老先生兩例肺結(jié)核醫(yī)案里，均為蜜丸。

飲食和精神調(diào)養(yǎng)治療。藥食同源，中醫(yī)學(xué)有許多飲食治療肺結(jié)核的記載，如《肘后方》獺肝散之獺肝；《十藥神書》潤(rùn)肺膏之羊肺、白鳳膏之黑嘴白鴨、補(bǔ)髓丹之豬脊髓、羊脊髓、團(tuán)魚和烏雞；《不居集》之燕窩、海參、鰻魚等。治療過程中精神調(diào)養(yǎng)和起居也具有重要意義。如《集驗(yàn)方》：“凡虛損癥，由勞力過度而成者，得安養(yǎng)藥食之功尚在易治，若有偏心、七情、六欲而成者，藥力之功居其三，惟靜養(yǎng)之功方可回天，隨分忘其家業(yè)，住于安閑之所，清心寡欲，罷其酒色財(cái)氣之私心……”。

3 肺結(jié)核的預(yù)防

肺結(jié)核的傳染性自晉唐開始逐漸被認(rèn)識(shí)，其預(yù)防也始見方書，如《千金翼方.傳尸骨蒸》載有：“絳囊盛之……，一方寸匕，省問孝，夜行涂之中，晨昏霧露亦如此”。一方面是采取預(yù)防措施，另一方面，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)扶正祛邪?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》載有“凡人平素保養(yǎng)元?dú)?，愛惜精血，瘵不可得而傳，惟夫縱欲多淫，若不自覺，精氣內(nèi)耗，邪氣外乘，是不特男子有傷，女人亦不免矣，然而氣虛血萎，最不可入癆瘵之門。”

近年來(lái)，耐多藥菌株和高耐藥率結(jié)核桿菌使得難治性肺結(jié)核迅速增多。西藥“全程聯(lián)合”化療模式的肝毒性致命弱點(diǎn)，使得西藥治療肺結(jié)核受到局限，中醫(yī)藥治療結(jié)核病成為關(guān)注的熱點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)包括：一是中醫(yī)辨證論治，對(duì)癥治療，首先能減輕癥狀，促進(jìn)患者抗病能力的恢復(fù)，緩解并發(fā)癥，為病人樹立其良好的信心。二是中藥復(fù)方不易引起病菌耐藥性，在治療耐藥性肺結(jié)核和減緩結(jié)核桿菌變異速度方面具有很大的潛力。

筆者認(rèn)為治療肺結(jié)核，應(yīng)該采用多元化立體療法: 一是堅(jiān)持西醫(yī)抗結(jié)核藥化療為主, 因?yàn)槲麽t(yī)抗結(jié)核藥對(duì)結(jié)核桿菌有很強(qiáng)的殺菌效果。二是發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證論治、扶正祛邪、標(biāo)本同治的專長(zhǎng),彌補(bǔ)西醫(yī)治療肺結(jié)核不足。三是注重心理支持，詳細(xì)介紹肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)，緩解患者緊張、恐懼和自卑心理，囑咐患者養(yǎng)成飲食和精神調(diào)養(yǎng)習(xí)慣。

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