孫文革 陳文龍

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的各種并發(fā)癥中，感染是一個“災(zāi)難性的并發(fā)癥”，是直接導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因之一。雖然目前采取了各種預(yù)防感染的方法，例如使用層流手術(shù)室和抗生素等應(yīng)用，但早期感染仍在1% ～2%［1，2］。感染一旦發(fā)生常導(dǎo)致手術(shù)失敗，必要時需假體取出及翻修，如翻修不成功，則會造成患者殘疾甚至危及生命，對患者來說常難以接受。2002至2008年我院治療2例全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)早期感染患者，經(jīng)進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)沖洗，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1，患者，女，66歲。因類風濕性關(guān)節(jié)炎36年余，右膝疼痛、關(guān)節(jié)畸形，曾行右膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)，效果不理想，平素長期服用免疫抑制劑及風濕性關(guān)節(jié)炎藥物，入院檢查患者血常規(guī)及肝腎功能均正常，紅細胞沉降率(血沉)76 mm/60 min，C-反應(yīng)蛋白(CRP)4.0 mg/L，X 線片示右膝類風濕性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)改變。經(jīng)術(shù)前準備后行右膝人工關(guān)節(jié)置換，關(guān)節(jié)假體為Nexgen Flex，手術(shù)時間2 h。術(shù)后2周拆線，切口出現(xiàn)紅腫、疼痛、傷口裂開等感染現(xiàn)象?？紤]切口感染，經(jīng)切口清創(chuàng)、大劑量抗生素治療及局部換藥等處理，效果不佳，切口發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液外漏，患者發(fā)熱38～39℃，復(fù)查血常規(guī):白細胞21.6×109/L，中性粒細胞85%。關(guān)節(jié)穿刺液白細胞計數(shù)20.3×109/L，細菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌。

病例2，患者，男，70歲?；脊切躁P(guān)節(jié)炎20余年，雙膝疼痛，屈曲60度、“O”型腿畸形，行走困難，長期服用止痛劑，血沉37 mm/60 min，余術(shù)前檢查基本正常，X線片見雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變顯著。經(jīng)術(shù)前準備行雙膝關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)，關(guān)節(jié)假體同上，手術(shù)時間2 h。術(shù)后1周左膝切口皮緣壞死伴炎性分泌物，術(shù)后2周拆線時切口部分裂開伴膿性分泌物，經(jīng)換藥、抗炎等治療，滲出液增多，考慮關(guān)節(jié)液漏出，關(guān)節(jié)穿刺液極度混濁，白細胞計數(shù)19.5×109/L，中性粒細胞82%，但患者體溫升高不明顯，關(guān)節(jié)液細菌培養(yǎng)陰性，清創(chuàng)探查見髕腱處切口與關(guān)節(jié)腔相通，考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染。

1.2 治療方法 2例患者均早期給予膝關(guān)節(jié)制動，并在手術(shù)室清創(chuàng)，切除壞死組織。以18G直型靜脈留置針取患膝前外側(cè)遠離切口處穿刺并充分抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，然后反復(fù)以沖洗液沖洗，直至抽取液體變清，然后在患膝與留置針對應(yīng)側(cè)放置關(guān)節(jié)腔引流管，再以前留置針為進水管用0.9%氯化鈉溶液500 ml加入克林霉素1.2 g予關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)沖洗，2次/d，中間以0.9%氯化鈉溶液維持沖洗。切口每天換藥1次，同時按藥敏結(jié)果應(yīng)用大劑量敏感抗生素靜脈滴注，并給予營養(yǎng)支持治療。根據(jù)沖出液的混濁程度決定沖洗時間，直至沖出液變清，連續(xù)3次(隔日1次)沖出液離心后菌培養(yǎng)陰性，關(guān)節(jié)液白細胞計數(shù)＜2.0×109/L為止。

2 結(jié)果

例1患者治療48 d后出院，由于切口未完全愈合，給予門診換藥。1個月后復(fù)查，傷口完全愈合，關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，關(guān)節(jié)活動度0～90°。經(jīng)1年隨訪，患者無發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫、疼痛等現(xiàn)象，X線片顯示假體位置良好，周圍未見溶骨或骨吸收，無完全性透亮線。例2患者治療65 d傷口愈合出院。18個月隨訪時亦無發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫、疼痛等現(xiàn)象，關(guān)節(jié)活動度0～80°，X線片未見完全性透亮線。

3 討論

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染是指手術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的感染。根據(jù)目前統(tǒng)計，一般發(fā)生率1% ～2%［1，2］。原因復(fù)雜，感染來源:傷口細菌、手術(shù)過程中的污染或其他部位的感染灶通過血源擴散所致，雖然原因不同，但與其他感染一樣具備3個條件:感染源、有利于細菌的繁殖環(huán)境以及全身或局部身體抵抗力的下降。所以，感染的危險因素:(1)術(shù)前因素:有其他感染病灶患者;體質(zhì)差;患糖尿病、類風濕及其他長期使用皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療患者，免疫功能受到抑制［3］;局部有皮膚病;局部手術(shù)史或嚴重瘢痕。(2)圍手術(shù)期因素:①皮膚準備不充分或術(shù)前備皮損傷，局部金葡菌繁殖。②手術(shù)室環(huán)境差:現(xiàn)代化層流手術(shù)室將TKA術(shù)后感染從10%左右降至1%～2%［4］，但價格昂貴基層醫(yī)院難以達到。③手術(shù)局部抗生素濃度問題:TKA術(shù)前30 min應(yīng)用足量預(yù)防性抗生素能有效降低感染率［5］。④手術(shù)操作:手術(shù)操作不輕柔，組織創(chuàng)傷重，局部組織愈合能力及抵抗力均差;手術(shù)時間過長;止血不徹底，血腫形成。(3)術(shù)后因素:對于TKA術(shù)后早期感染我們認為和引流是否通暢有一定關(guān)系。另外，人工關(guān)節(jié)感染除手術(shù)創(chuàng)傷使關(guān)節(jié)局部抵抗力下降的因素以外，假體異物置入也是易感染因素，假體的鈷、鎳或鈷鉻合金或磨屑損害機體吞噬細胞防衛(wèi)機制，骨水泥中的單體釋放也會影響細胞的吞噬功能［6］。

TKA術(shù)后早期感染的診斷，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、膝關(guān)節(jié)腫脹、持續(xù)疼痛、僵硬，檢查中可以看到關(guān)節(jié)積液、壓痛，可伴有切口皮緣壞死或裂開，大量滲液，甚至與關(guān)節(jié)腔相通。輔助檢查可見外周血白細胞升高、血沉增快、CRP升高，而關(guān)節(jié)穿刺液細胞計數(shù)、細菌培養(yǎng)及藥敏有助于了解治療情況并指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。TKA術(shù)后早期感染治療有［6］:(1)單純抗生素治療:此方法效果較差。(2)單純切開清創(chuàng)引流術(shù):效果不滿意。(3)關(guān)節(jié)切除成形術(shù):雖較易于控制感染，但膝部僵直、肢體縮短，對患者今后生活帶來不便，故認為效果很差。(4)一期或二期假體去除，清創(chuàng)后再置換術(shù):此2種方法較流行，一般適應(yīng)亞急性或慢性感染，但費用增加，患者很難接受。

目前對于假體感染的易發(fā)性和難治性的研究多集中于假體表面生物膜中細菌所分泌的細胞外多聚糖基化合物(ESS)其主要機制:大多數(shù)細菌，特別是血漿凝固酶陽性的葡萄球菌都可分泌ESS，細菌通過纖維蛋白聯(lián)接于關(guān)節(jié)假體并分泌大量ESS。ESS是一種易被奧辛蘭染色的多糖物質(zhì)，雖然尚不明確其確切的化學(xué)結(jié)構(gòu)，但其主要特點是抑制了機體主要的抗感染機制即多形核白細胞(PMN)和淋巴細胞的功能，同時也抑制了抗生素對細菌的抑制和殺滅功能。所以人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染且難治療的主要原因歸納為ESS的存在阻礙了抗生素及炎性細胞發(fā)揮作用。但ESS為水溶性，實驗證明，持續(xù)大劑量灌注沖洗可以在一定程度上消除ESS的作用，所以無論那種手術(shù)都應(yīng)術(shù)中采用關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)大劑量灌注沖洗。將雖然簡單沖洗即可將ESS由假體表面去除，有動物實驗證明，人工關(guān)節(jié)感染后進行清理沖洗后，1 h后殘留細菌可在人工關(guān)節(jié)表面再次形成ESS膜。故在術(shù)后應(yīng)用抗生素0.9%氯化鈉溶液持續(xù)灌注沖洗，同時進行負壓吸引，并靜脈滴注抗生素是十分必要的［6］。

持續(xù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)0.9%氯化鈉溶液加入抗生素沖洗，不但能在一定程度上將ESS膜由假體表面去除，沖走假體的鈷、鎳或鈷鉻合金磨屑以防止其損害機體吞噬細胞防衛(wèi)機制，還能達到稀釋、抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)細菌的作用，并結(jié)合藥敏試驗全身應(yīng)用敏感抗生素，對關(guān)節(jié)感染控制有效，促進傷口愈合。關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)沖洗操作簡便，費用較少，患者容易接受。

1 Wilson MG，Kelley K，Thornhill TS.Infection as a complication of total knee-replacement arthroplasty.J Bone Joint Surg，1990，72:878-883.

2 Hirakawa K，Stulberg BN，Wilde AH，et al.Results of 2-stage reimplantation for infected total knee arthroplasty.J Arthroplasty，1998，13:22-28.

3 寇伯龍，呂厚山，袁燕林，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的臨床分析.中華外科雜志，2000，38:253-255.

4 William C著，盧世璧主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第1版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003.5.

5 翁習生，李連華，丘貴興，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的治療.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18:669-670.

6 胥少汀主編.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006.474-481.