董娜 劉佳 劉旭陽

近年來，臨床上惡性腫瘤合并糖尿病實施化療患者日漸增多，治療中出現(xiàn)血糖波動，多數(shù)患者血糖增高不易控制，使糖尿病急性并發(fā)癥的風險顯著增加，為確保此類患者化療的順利進行，我們對惡性腫瘤血糖高不易控制的患者應用胰島素泵控制血糖進行臨床觀察，并根據(jù)患者實際情況及特殊影響因素進行了分析，并實施針對性的護理干預，收到滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年8月至2010年8月我院收治的惡性腫瘤合并糖尿病進行化療的患者65例，患者被隨機分為:治療組32例，男17例，女15例;年齡24～80歲，平均年齡(66±8)歲;對照組33例，男20例，女13例;年齡32～79歲，平均年齡(67±8)。2組年齡、性別比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。糖尿病診斷均符合WHO 2型糖尿病診斷標準，其中肺癌28例，胃腸癌20例，胰腺癌10例，乳腺癌7例。實施化療過程中血糖出現(xiàn)明顯升高24例，血糖波動明顯18例，血糖化療前后變化不明顯8例，低血糖1例。出現(xiàn)酮癥酸中毒1例，經(jīng)過胰島素泵強化治療與護理干預，患者血糖均維持平穩(wěn)并順利完成化療療程。

1.2 方法 對照組采用諾和銳和諾和靈N于三餐前及睡前皮下注射。治療組采用美敦利712型胰島素泵持續(xù)皮下泵入胰島素，筆芯采用諾和銳，根據(jù)血糖調(diào)整基礎率及餐前追加劑量。2組患者均應用同一品牌血糖儀檢測空腹、三餐前后、睡前、凌晨3點血糖。末梢血糖低于3.9 mmol/L為低血糖。

1.3 觀察指標 觀察2組到達預期血糖值所用時間(血糖達標時間)、胰島素用量、低血糖發(fā)生次數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用成組設計的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組均能有效控制血糖，治療組所需達標時間、胰島素量和低血糖發(fā)生次數(shù)明顯少于對照組(P＜0.05)。見表1。

3 討論

治療組低血糖發(fā)生率及胰島素使用量明顯少于對照組，因為胰島素泵完全地模擬正常胰島B細胞的基礎率的分泌，泵內(nèi)每小時可調(diào)的多種基礎率輸注方式可滿足不同糖尿病患者對不同基礎量的需要。通過輸入基礎量來維持肝糖輸出以滿足外周組織的基礎糖利用，通過餐前輸入追加量控制餐后高血糖，且餐前劑量顯著減少，降低了全天的高胰島素血癥及餐后低血糖發(fā)生次數(shù)［1］。更有利于提高患者的生活質(zhì)量，恢復胰島B細胞功能和改善胰島素抵抗狀態(tài)。

表1 2組相關指標比較

表1 2組相關指標比較

組別 空腹血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)餐后2 h血糖(mmol/L)胰島素用量(U)血糖達標時間(d)低血糖發(fā)生情況(例、次)6.8±0.1 6.9±1.7 7.4±2.5 38±6 6±3 0.6±0.3對照組(n=32)6.4±0.5 6.5±0.8 7.1±1.7 44±11 11±5 1.4±0.7 P值治療組(n=33)＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

3.1 糖尿病合并惡性腫瘤化療期間血糖異常的特殊因素

3.1.1 發(fā)病原因相關性:惡性腫瘤與糖尿病誘發(fā)因素有以下諸多相關性:①惡性腫瘤與糖尿病發(fā)病均有一定遺傳基礎;②惡性腫瘤與糖尿病在細胞、體液免疫患改變方面有共同點;③微量元素的作用［2］;④與血管內(nèi)皮生長因子有關;⑤內(nèi)皮素的作用;⑥原發(fā)性或轉(zhuǎn)移到胰腺的惡性腫瘤破壞胰島B細胞，可繼發(fā)糖尿病;⑦肥胖分別為子宮內(nèi)膜癌、糖尿病的好發(fā)因素;⑧長期高糖血癥可致自主神經(jīng)病變，胃腸道腫瘤發(fā)病率升高［3］。

3.1.2 內(nèi)分泌激素的相關性:腫瘤異位激素分泌及腫瘤細胞的轉(zhuǎn)化均可導致血糖升高［2］。

3.1.3 治療的相關性:大多數(shù)化療藥對包括胰腺在內(nèi)的正常組織有很大的損傷作用，造成胰島素分泌減少，加重糖尿病的代謝紊亂，國內(nèi)有報道甲氨蝶呤會引起突發(fā)性糖尿病，阿糖胞苷使部分患者發(fā)生胰腺炎，順鉑對少數(shù)患者有胰腺毒性，可誘發(fā)糖尿病;植物類抗腫瘤藥如長春堿類和紫杉類在治療腫瘤的同時也可抑制胰島素顆粒的排泌與釋放，引起血糖升高;采用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、柔紅霉素維持化療時，1%發(fā)生糖尿病［3］。

3.2 護理干預措施

3.2.1 加強糖尿病教育，合理平衡膳食:化療期間應加強患者糖尿病知識的教育，根據(jù)不同的個體差異重新分配碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的比例，盡可能提供具有降血糖和抗癌作用的蔬菜，以維持患者營養(yǎng)代謝需要，確保化療期間營養(yǎng)素的供應。

3.2.2 密切監(jiān)測并有效控制血糖:化療期間分別于三餐前、三餐后2 h和臨睡前監(jiān)測患者血糖，對年老、并發(fā)癥多、化療反應重者根據(jù)具體情況隨時增加監(jiān)測次數(shù)。

3.2.3 化療及用藥護理:化療過程前、中、后注意胰腺功能的監(jiān)測，肝功能異常須保肝治療者避免應用高滲葡萄糖液，水化液中適量加入胰島素以保護胰腺功能，適當控制化療時糖皮質(zhì)激素的用量，胃腸道反應嚴重者注意觀察嘔吐物性狀，合理使用鎮(zhèn)吐劑，鼓勵進食并適當補液;化療藥物盡可能用0.9%氯化鈉溶液稀釋，必須用葡萄糖液稀釋時，加用適量胰島素以抵消相應葡萄糖量;靜脈給予氨基酸、脂肪乳等支持治療時注意及時調(diào)整胰島素泵基礎用量和餐前追加劑量。為防止低血糖發(fā)生，胰島素泵內(nèi)使用超短效胰島素類似物效果好且安全。

3.2.4 心理護理:重視與患者及家屬的溝通，關心同情患者，共同分析病情及治療的意義，盡量滿足其合理要求，耐心疏導，消除不良情緒，建立良好的護患關系，幫助其克服心理障礙。

1 張海鷹.應用胰島素泵治療2型糖尿病的臨床觀察.實用臨床醫(yī)學，2009，10:28-29.

2 董雙菊，張崇海.惡性腫瘤與糖尿病的關系.腫瘤防治雜志，2000，7:553.

3 劉秀英，承瑛.惡性腫瘤合并糖尿病13例臨終護理.齊魯護理雜志，2009，15:109-110.