吳春云 馬征

胸腰段脊柱結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中最易感染的部位，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的40% ～50%，病程緩慢，治療時間長，嚴重者甚至遺留殘疾［1］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式以前路的病灶清除或植骨融合為主，術(shù)后睡石膏床，病程的愈合需較長時間且易并發(fā)因長期臥床所致的相關(guān)并發(fā)癥［2］。前后路一期手術(shù)可以有效矯正胸腰椎結(jié)核患者后凸畸形，促進植骨融合，同時一期可縮短治療周期，避免二期手術(shù)，降低醫(yī)療費用，患者也可早期下床活動，有利于康復(fù)。我院自2005年1月至今采用一期病灶清除，前、后路內(nèi)固定，鈦網(wǎng)植入術(shù)治療胸腰椎結(jié)核36例，通過對該類患者在圍手術(shù)期采取綜合護理干預(yù)措施，取得滿意的護理效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者中，男24例，女12例;年齡13～55歲，平均年齡27歲。病灶部位:胸椎10例，腰椎20例，胸腰段(T11～L1)6例。神經(jīng)受損情況:脊髓受壓致不完全截癱2例，合并神經(jīng)根癥狀21例。

1.2 方法 所有病例均采用一期病灶清除，前、后路內(nèi)固定，鈦網(wǎng)植入術(shù)治療，治療后結(jié)核中毒癥狀明顯改善或消失，神經(jīng)功能完全恢復(fù)，無結(jié)核復(fù)發(fā)跡象及各類護理并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組36例胸腰椎結(jié)核病例經(jīng)過一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療和精心護理，患者恢復(fù)良好，經(jīng)1.5～2.25年隨訪無復(fù)發(fā)病例和護理并發(fā)癥發(fā)生，取得了預(yù)期效果。

3 護理體會

3.1 術(shù)前干預(yù)

3.1.1 飲食指導(dǎo):合理膳食、營養(yǎng)補充對手術(shù)患者的耐受及疾病恢復(fù)甚為重要，而結(jié)核病呈慢性消耗狀態(tài)，患者常有嚴重的低蛋白血癥。我們指導(dǎo)患者選擇高蛋白、高熱量、高維生素食物，同時注意飲食多樣化及色、香、味、形等，以增進食欲，保證身體所需營養(yǎng)物質(zhì)。

3.1.2 心理疏導(dǎo):疼痛、病程長、活動受限、神經(jīng)根壓迫、脊柱畸形、甚至癱瘓等是脊柱結(jié)核病患者的常見臨床表現(xiàn)?；颊咦≡汉蟪Ｓ袊乐氐慕箲]、恐懼、憂郁心理［3］，從而影響疾病康復(fù)。我們充分評估患者對疾病的認識程度、對手術(shù)和社會支持系統(tǒng)的期望值，及時發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對癥實施心理疏導(dǎo);同時根據(jù)患者性別、年齡、職業(yè)、性格等特點，用通俗易懂的語言，解釋疾病及手術(shù)治療的必要性和重要性;詳細介紹術(shù)前準備、術(shù)中配合和術(shù)后注意事項，必要時請手術(shù)成功的患者介紹其接受治療、護理的全過程及主動配合的經(jīng)驗和體會，確?；颊邔κ中g(shù)風險及有關(guān)問題能夠充分理解并合作。

3.1.3 體位護理:保證患者絕對臥床，以減輕椎體壓力，防止脊椎變形，利于病灶局限。囑患者在床上俯臥、側(cè)臥、平臥，三個體位交替;排便、進食均在床上，嚴禁下床。

3.1.4 用藥指導(dǎo):所有患者術(shù)前2周均采用異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、吡秦酰胺1 500 mg/d口服，鏈霉素750 mg/d肌內(nèi)注射，用藥期間注意藥物不良反應(yīng)癥狀，如發(fā)現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、發(fā)熱、嘴唇麻木、耳鳴及全身皮膚蕁麻疹等，及時報告、及時處理?；颊叨嗾J為只有手術(shù)，疾病才可治愈，針對該類患者，加強用藥宣教，使患者充分認識術(shù)前積極抗結(jié)核治療的重要性和必要性。

3.1.5 術(shù)前指導(dǎo):指導(dǎo)并訓練患者床上排便、進食、正確翻身。經(jīng)胸或胸外、后側(cè)入路的患者，絕對戒煙，訓練患者深呼吸、有效咳嗽和排痰，吹氣球3～5次/d。經(jīng)腹腔入路患者，手術(shù)前給予半流飲食，手術(shù)前晚給予清潔灌腸，術(shù)前禁食12 h，禁水4 h。術(shù)前30 min抗生素靜脈輸注。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 生命體征監(jiān)測:本組病例平均手術(shù)時間210 min，術(shù)中平均出血量650 ml，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大、出血多，密切監(jiān)護患者生命體征至關(guān)重要，并為治療、護理提供客觀依據(jù)。

3.2.2 密切觀察引流液:杜絕引流管受壓、扭曲、漏氣或?qū)Ч芩擅摰痊F(xiàn)象，同時注意觀察引流液的量及性狀，特別是術(shù)后24 h內(nèi)，引流量一般不超過500m l，如引流液過多警惕有無潛在失血性休克或腦脊液漏。

3.2.3 胸腔閉式引流護理:本組病例中10例放置胸腔閉式引流管。留置胸腔閉式引流管，應(yīng)保持管道密閉、通暢、無菌、妥善固定，同時密切觀察引流液顏色、性質(zhì)和量。一般引流量＜100 m l/h，且為淡血性液體，如果連續(xù)4 h＞100 m l/h，且為鮮紅色血性液體，胸腔內(nèi)可能有活動性出血［4］，立即報告醫(yī)生及時處理。一般手術(shù)后3～5 d拔除胸腔閉式引流管，拔管前夾閉引流管，觀察24 h內(nèi)有無胸悶、呼吸困難、滲血、皮下氣腫等現(xiàn)象，如無上述癥狀可拔除引流管。留置引流管期間，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，吹氣球訓練每天3～5次，以預(yù)防肺不張，改善肺功能。

3.3 預(yù)防并發(fā)癥

3.3.1 壓瘡:在使用常規(guī)預(yù)防壓瘡護理措施的基礎(chǔ)上，使用特殊床墊，建立壓瘡高?；颊叻碛涗洷?。

3.3.2 墜積性肺炎:患者臥床，致活動減少，因懼怕疼痛而控制有效咳嗽，使呼吸道痰液不易咳出，而形成墜積性肺炎。我們指導(dǎo)患者進行深呼吸及有效咳嗽訓練，3次/d，每次深呼吸10～20次;每天3～5次翻身拍背，必要時霧化吸入，以增加肺活量，改善肺功能。

3.3.3 泌尿系感染:鼓勵患者每天飲水2 000～3 000 ml，200 ml/次。消毒尿道口，3 次/d。

3.3.4 腹脹及便秘:術(shù)中刺激腹膜神經(jīng)叢及腹膜后積血，加之術(shù)后臥床活動減少，因而，患者易出現(xiàn)腹脹及便秘［5］。我們在保證高熱量、高蛋白、高維生素飲食的同時，鼓勵進食富含纖維素的蔬菜和水果，養(yǎng)成定時排便的習慣，指導(dǎo)患者每日數(shù)次以臍為中心順時針方向按摩腹部，以促進腸蠕動，對于腹脹及3 d無大便者給予番瀉葉口服或開塞露肛門注入。

3.4 功能鍛煉 正確的功能鍛煉是保持關(guān)節(jié)靈活性，促進全身神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)［6］。手術(shù)當日及第1天開始，鼓勵患者做雙下肢股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)伸曲運動，每次維持5 s，10～15次為1組，2～3組/d，并輔以被動按摩;術(shù)后第2 d開始，鼓勵患者做抬頭、深呼吸練習及下肢髖、膝關(guān)節(jié)伸屈練習，10～15次為1組，2～3組/d;術(shù)后第3天開始，在不影響脊柱穩(wěn)定性的情況下鼓勵患者做擴胸、上肢運動，來增強心、肺的適應(yīng)能力和上肢肌力。運動量由小到大，循序漸進，以患者不感到疲勞為度。

1 肖文德，姬廣林，高輝.脊柱結(jié)核的診斷與外科治療進展.中國矯形外科雜志，2008，16:359-361.

2 劉鵬，趙建華，李起鴻.病灶清除植骨聯(lián)合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核.中國脊柱脊髓雜志，2005，15:417-420.

3 廖燕農(nóng).手術(shù)治療脊柱結(jié)核的護理.華夏醫(yī)學，2007，20:930-931.

4 楊榮霞，楊榮娟.前路病灶清除植骨聯(lián)合后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核的護理體會.醫(yī)學信息手術(shù)學分冊，2008，2:187-189.

5 居紅飛，傅斌.脊柱結(jié)核51例手術(shù)治療與臨床護理體會.實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版)，2009，5:54-55.

6 占燕，呂東梅，吳成環(huán)，等.腰椎結(jié)核34例圍手術(shù)期的護理.臨床肺科雜志，2008，13:525-526.