張學(xué)敏 馬文輝

肺動脈栓塞的診治

張學(xué)敏 馬文輝

目的探討肺栓塞的臨床診治方法。方法 對2004年11月至2008年4月收治的15例肺動脈栓塞患者進(jìn)行分析，了解肺栓塞的易患因素、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及診斷與預(yù)后。結(jié)果 肺栓塞的主要易患因素有術(shù)后和長期臥床的患者、高血壓及心血管病患者。其主要癥狀為呼吸困難。本組15例患者的動脈血氣分析均有低氧血癥。D-二聚體升高者8例(53.3%)。12例患者的心電圖有不同程度的改變，10例患者的心臟彩超有改變。53.3%的患者核素掃描顯示兩肺多段栓塞，通過適當(dāng)?shù)闹委熀螅?4例患者康復(fù)。結(jié)論 肺栓塞具有高病死率，提高其診斷的準(zhǔn)確性和采取及時正確的治療措施非常重要。

肺栓塞;診斷;治療

肺動脈栓塞(PE)是指各種栓子進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，它是一種嚴(yán)重的肺血管疾病，其漏診率、誤診率、病死率均很高。目前，關(guān)于肺動脈栓塞的研究是一個很活躍的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。早期診治能有效降低病死率和致殘率。本文將筆者近四年收治的15

例肺栓塞病例進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年11月至2008年4月河北省國防建醫(yī)院與中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院收治的肺動脈栓塞患者15例，其中男9例，女6例;年齡45～79歲，平均年齡57歲;病程6 d～5個月。有高血壓病史6例，伴有其他心臟疾病4例，有下肢深靜脈血栓形成3例(雙下肢1例，單側(cè)下肢2例)，既往健康2例。

1.2 癥狀與體征 15例中，曾接受骨科、普外科手術(shù)4例，臥床6周突然出現(xiàn)呼吸困難，胸悶1例;雙下肢嚴(yán)重靜脈曲張，半年病程出現(xiàn)肺動脈高壓、三尖瓣關(guān)閉不全、右心功能不全1例。有不明原因的呼吸困難、胸悶、咳嗽4例;因暈厥收入神經(jīng)內(nèi)科3例。15例患者均有血氧飽和度降低、血氣分析異常。其主要癥狀體征:呼吸困難12例，暈厥3例，胸痛2例、咯血3例，下肢浮腫5例，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)4例，頸靜脈怒張4例。

1.3 輔助檢查 D2二聚體明顯升高 ＞500 ng/ml者8例(53.3%)。心電圖出現(xiàn)SⅠQⅢTⅡⅠ3例(20.0%)，順鐘向轉(zhuǎn)位4例(26.7%)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置5例(33.3%)。胸片顯示右心肥大、肺動脈段突出8例(53.3%)。心臟彩超顯示右心房、右心室增大伴三尖瓣關(guān)閉不全10例(66.7%)。肺動脈造影示雙側(cè)多發(fā)性肺段栓塞5例(33.3%)。核素掃描顯示兩肺多段栓塞8例(53.3%)，肺部螺旋CT顯示雙肺動脈分支栓塞5例(33.3%)。

1.4 治療方法 15例患者均給予抗凝治療，并合用血管活性藥物。凝血指標(biāo)以國際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2～3，不得＜1.5。其中接受肺動脈局部溶栓+抗凝治療5例，外周靜脈溶栓+抗凝治

療3例，單純抗凝治療4例，其余3例給予對癥治療。

2 結(jié)果

1例外周靜脈溶栓并發(fā)腦出血死亡，其余患者住院期間存活的患者經(jīng)內(nèi)科治療后心功能均改善，活動耐受力提高，呼吸困難、胸痛等癥狀基本消除。

3 討論

近幾年來隨著對肺動脈栓塞的重視及診斷技術(shù)的提高，肺動脈栓塞的診斷率明顯增高，其在國外是常見肺血管疾病之一，病死率在所有疾病中居第三位，相對國外報道而言，我國肺動脈栓塞發(fā)病率偏低［1］。但由于其癥狀缺乏特異性及非侵入性檢查提供信息有限，易造成該病的誤診。因其誤診率高而病死率居高不下，如何減少此病的誤診，降低其病死率是臨床醫(yī)師努力的目標(biāo)。大量的臨床實踐表明，首先應(yīng)強(qiáng)化對肺動脈栓塞病因及鑒別診斷的認(rèn)識，診斷肺動脈栓塞要有正確的臨床思路，要提高對肺動脈栓塞的警惕性;其次，發(fā)現(xiàn)疑似病例可用高敏感性的D2二聚體來排除，高度懷疑的病例可直接采取具有確診價值的檢查［2，3］。

通過本組病例的診治，我們總結(jié)的體會是:(1)臨床醫(yī)師要對該病有足夠的認(rèn)識，保持清醒的頭腦，對誘發(fā)該病的高危因素，如下肢深靜脈血栓及靜脈炎、大的創(chuàng)傷、手術(shù)后長期臥床、冠心病、腦梗死等，有較全面的認(rèn)識。(2)對肺動脈栓塞常見的臨床表現(xiàn)要有所認(rèn)識:如呼吸困難、氣短、胸痛、咯血、暈厥、休克等，尤其是在上述高危因素存在的基礎(chǔ)上出現(xiàn)上述癥狀，更應(yīng)引起重視。(3)由于肺動脈栓塞的臨床癥狀無明顯的特異性，所以，當(dāng)臨床上遇到上述癥狀出現(xiàn)時，要注意進(jìn)行必要的鑒別診斷:如肺炎、左心衰竭、慢性支氣管炎、心肌梗死、腦血管意外等。對不明原因的氣急，特別是勞力性氣急，要考慮肺動脈栓塞。高度懷疑肺動脈栓塞的病例，可通過肺動脈造影、肺核素掃描、胸部螺旋CT掃描等檢查來確診。(4)心電圖檢查方便易行，且可重復(fù)進(jìn)行，可作為基本的篩選方法。本組病例中，出現(xiàn)提示肺動脈栓塞的心電圖改變患者，肺動脈栓塞程度較重;而未出現(xiàn)右室負(fù)荷增加的患者，肺栓塞程度較輕，表明心電圖檢查有助于判斷肺動脈栓塞的病情及預(yù)后。胸部螺旋CT掃描與肺動脈造影有類似的診斷價值，3例肺動脈造影陽性的患者中2例行胸部螺旋CT掃描也全部為陽性;且胸部螺旋CT掃描還能分辨急性和慢性血栓，用于指導(dǎo)治療，由于CT掃描為無創(chuàng)檢查，從某種意義上說前者甚至優(yōu)于后者。肺部核素掃描檢測技術(shù)無創(chuàng)，易開展，但相對過于靈敏，對慢性肺疾病患者必須同時行肺通氣灌注核素掃描。通過上述幾點，可明顯減少肺栓塞的漏診率，提高其診斷正確率。肺栓塞確診后的治療原則是，及時給予有效的抗凝、溶栓治療;使用血管活性藥物;根據(jù)基礎(chǔ)疾病和全身情況的綜合治療。凝血指標(biāo)以國際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2～3，不得＜1.5。現(xiàn)在公認(rèn)對急性大面積肺栓塞、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者需行溶栓治療［4］。本組病例中并發(fā)腦出血1例，該患者腎功能不全，屬于溶栓的相對禁忌證。因此，對有溶栓相對禁忌證的患者需要權(quán)衡利弊決定治療方案。抗凝、溶栓治療要及時，這有利于提高其療效。靜脈溶栓與肺動脈局部溶栓同樣有效［5］，但前者方便易行，不必一味強(qiáng)調(diào)局部溶栓。

肺動脈栓塞發(fā)病急，且癥狀缺乏特異性，常規(guī)檢查不易與其他疾病鑒別，從而已發(fā)生漏診和誤診。其發(fā)病后如不及時治療，較為兇險，病死率較高。所以，針對誘發(fā)肺動脈栓塞常見高危因素，采取積極有效的預(yù)防措施是非常必要的。肺動脈栓塞發(fā)生的病理基礎(chǔ)是血容量低、血流緩慢、血液高黏狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致附壁血栓形成等，所以，預(yù)防肺栓塞主要應(yīng)從保證足夠的血容量、改善血循環(huán)、消除產(chǎn)生血栓的條件等方面入手。對長期臥床、下肢靜脈炎、腦梗死患者鼓勵其進(jìn)行下肢主動功能鍛煉，可穿長統(tǒng)彈力襪或采用充氣長統(tǒng)靴間歇壓迫法和腓腸肌刺激法，促進(jìn)小腿肌肉活動，增加下肢回流。對于冠心病、高黏血癥患者可應(yīng)用抗凝藥物，改善血循環(huán)狀況，防止血栓形成。對充分抗凝治療下肺栓塞仍反復(fù)發(fā)作且確定下肢血栓不易控制的患者，應(yīng)及早防治下肢靜脈濾網(wǎng)［6］。

總之，隨著臨床醫(yī)師對于肺動脈栓塞認(rèn)識的逐步深入，警惕性和診斷意識的提高，結(jié)合必要的輔助檢查，對其的確診率會明顯提高，同時，經(jīng)及時有效的治療，可明顯改善癥狀，提高治愈率。而積極有效的預(yù)防措施，可顯著減少肺動脈栓塞的發(fā)病率。

1 何顯國，程顯聲，高明哲，等.全國21家醫(yī)院急性肺栓塞診治情況的調(diào)查分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81:1490-1492.

2 王海玲，鄧穎，王新春.肺動脈栓塞癥研究進(jìn)展.疑難病雜志，2004，3:54-55.

3 張慶，邢志俐，龐桂芬，等.肺栓塞臨床特點:附6例報告.中國全科醫(yī)學(xué)，2001，4:831.

4 British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group.British Thoracic Society guideline for the management of suspected acute pulmonary embolism.Thora X，2003，58:470-483.

5 Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thtombolytic Therapy.Chest，2004，126:338-400.

6 陳國偉主編.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué).第1版.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1997.26.

R 563.5

A

1002-7386(2011)09-1352-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．037

050081 石家莊市，河北省國防建醫(yī)院(張學(xué)敏);中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院 (馬文輝)

2011-01-13)

·論著·