呂梅葉

呂梅葉:女，本科，護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

骨科大手術(shù)特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周?chē)钦凼中g(shù)等［1］。深靜脈血栓形成(DVT)指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，輕者造成慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作，重者多導(dǎo)致靜脈壞疽，肺栓塞(PTE)致死。亞洲包括中國(guó)骨科大手術(shù)患者DVT的發(fā)生率與西方國(guó)家相近，發(fā)生率為43.2%［1］。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)DVT的防治重視程度遠(yuǎn)低于國(guó)外。隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的普遍應(yīng)用及患者對(duì)生活質(zhì)量的不斷追求，深靜脈血栓形成及其繼發(fā)的肺栓塞對(duì)患者機(jī)體的危害越來(lái)越得到重視。早期預(yù)防是防止術(shù)后發(fā)生DVT的關(guān)鍵。筆者現(xiàn)將預(yù)防骨科大手術(shù)后患者DVT的護(hù)理進(jìn)展報(bào)道如下。

1 DVT發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

目前學(xué)術(shù)界基本公認(rèn)DVT的病因?yàn)閂irchow氏三聯(lián)癥，即靜脈血流淤滯、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷。這三大病因在骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期有不同程度的存在。

1.1 靜脈血流淤滯

血流滯緩是導(dǎo)致DVT的主要原因。骨科大手術(shù)患者術(shù)前即因病明顯減少下肢活動(dòng)甚至臥床，加之此類(lèi)患者多屬高齡，心肺及靜脈瓣功能減退使下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài)，患者在術(shù)中還會(huì)因制動(dòng)、麻醉、止血帶的使用進(jìn)一步加重血流淤滯［2］，再加上術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的臥床，從而導(dǎo)致DVT。

1.2 血液高凝狀態(tài)

手術(shù)應(yīng)激可使血小板增高、黏附性增強(qiáng);髖部周?chē)钦垡鸬拇蟪鲅笆中g(shù)造成的失血可導(dǎo)致血液濃縮、血細(xì)胞相對(duì)增多，均可使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)。

1.3 靜脈內(nèi)膜損傷

髖部周?chē)?、膝關(guān)節(jié)處血管豐富且手術(shù)復(fù)雜，術(shù)中極易損傷血管內(nèi)膜從而導(dǎo)致血栓形成。此外，還存在血管間接損傷的可能，如骨水泥的熱損傷，感染性損傷，靜脈輸液造成的化學(xué)性損傷及靜脈穿刺造成的機(jī)械性損傷。

2 DVT危險(xiǎn)因素的護(hù)理評(píng)估

深靜脈血栓形成的發(fā)生與多種因素相關(guān)，原發(fā)性危險(xiǎn)因素包括C蛋白缺乏癥、S蛋白缺乏癥、抗凝血酶缺乏癥等在內(nèi)的一些基因缺陷原因;繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括高齡、吸煙、肥胖、腫瘤、下肢靜脈曲張及嚴(yán)重外傷、手術(shù)患者等。這些研究結(jié)果為DVT的預(yù)防提供了理論依據(jù)。關(guān)振鵬等［3］對(duì)95例128個(gè)人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生情況進(jìn)行分析，認(rèn)為女性、肥胖、骨水泥的使用是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。唐泓源等［4］對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的14項(xiàng)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，結(jié)果顯示是否使用骨水泥、使用何種抗凝藥物及是否早期活動(dòng)是DVT的高危因素。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)重視對(duì)各類(lèi)危險(xiǎn)因素的全面評(píng)估，對(duì)于高危因素則需重點(diǎn)評(píng)估;對(duì)具備DVT危險(xiǎn)因素的患者特別是具備高危險(xiǎn)因素和多危險(xiǎn)因素的患者，要積極預(yù)防DVT，做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理［5］。

3 DVT癥狀的護(hù)理觀察

下肢深靜脈血栓形成可分為遠(yuǎn)端DVT(腓靜脈血栓形成)和近端DVT(包括腘靜脈、股靜脈和髂靜脈)，后者多由腓靜脈血栓發(fā)展而來(lái)。遠(yuǎn)端DVT癥狀多隱匿，早期可無(wú)自覺(jué)癥狀，或只有患肢輕度疼痛和沉重感，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹，Neuhof征或Homan征(迫使足部背曲時(shí)出現(xiàn)腓腸肌不適或疼痛)陽(yáng)性。急性近端DVT可出現(xiàn)高熱、下肢明顯疼痛、腫脹，而且由于靜脈壓短期內(nèi)明顯升高，可出現(xiàn)皮膚輕度發(fā)紺、皮下靜脈擴(kuò)張和皮下淤點(diǎn)。臨近體表的DVT，如股靜脈，有時(shí)可捫及靜脈內(nèi)的條索狀血栓。累及股、髂靜脈且進(jìn)展迅速的近端DVT可導(dǎo)致下肢靜脈回流嚴(yán)重受限，伴動(dòng)脈痙攣，出現(xiàn)患肢劇痛，嚴(yán)重腫脹，蒼白或發(fā)紺。DVT有不同的類(lèi)型，癥狀體征各異，加之次要靜脈的血栓和血管栓塞的不完全性，癥狀可以隱匿和不典型。約50% ～80%的DVT可無(wú)臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性PTE和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，其危害極大［1］。因此嚴(yán)密觀察及早期發(fā)現(xiàn)DVT的疾病狀態(tài)對(duì)DVT的防治十分重要。護(hù)理人員應(yīng)重視患者的主訴，若患者站立后有下肢沉重、脹痛感，即警惕有DVT的可能;注意觀察患者雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無(wú)深壓痛，必要時(shí)測(cè)下肢相應(yīng)的不同平面周徑，若發(fā)現(xiàn)兩側(cè)下肢周徑相差0.5 cm以上時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師，大于1 cm則有臨床意義。

4 DVT的預(yù)防與護(hù)理

骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成重在預(yù)防，對(duì)DVT高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施，有高危出血危險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防，以機(jī)械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施［1］。

4.1 基本預(yù)防措施

4.1.1 保護(hù)患肢靜脈 術(shù)后應(yīng)避免患肢靜脈穿刺，避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺，以免靜脈內(nèi)膜損傷;骨科大手術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，下肢活動(dòng)減少，血流淤滯，避免因患肢輸液后進(jìn)一步限制活動(dòng)而增加下肢DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中及術(shù)后最好選擇上肢靜脈輸液，下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍［6］。對(duì)于長(zhǎng)期輸液者多采用上肢靜脈留置針?lè)绞剑?］。

4.1.2 體位 術(shù)后抬高患肢，保持患肢高于心臟水平20～30 cm，注意不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流;髖膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，保持髖股靜脈不受牽拉。

4.1.3 早期活動(dòng)

4.1.3.1 早期活動(dòng)的重要性 文獻(xiàn)報(bào)道［8］，DVT發(fā)生時(shí)間在傷后或術(shù)后1 h～22 d，其中3 d內(nèi)發(fā)病者占53.2%，可見(jiàn)早期活動(dòng)的重要性。早期活動(dòng)可以加速靜脈和淋巴回流，減少血流瘀滯，有效降低下肢靜脈血栓的發(fā)生率。唐泓源等［4］研究也顯示，術(shù)后是否有效的早期活動(dòng)是關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的高危因素。殷曉紅［9］采用術(shù)后定時(shí)翻身，主動(dòng)肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)，被動(dòng)肌肉按摩等早期活動(dòng)在內(nèi)的綜合護(hù)理措施，顯著降低了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率。

4.1.3.2 早期活動(dòng)的內(nèi)容 術(shù)畢護(hù)理人員即可對(duì)患者進(jìn)行肌肉按摩或踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后24 h逐漸過(guò)渡到患者主動(dòng)進(jìn)行由屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)［10，11］。同時(shí)注意幫助老年患者翻身拍背，鼓勵(lì)其多做深呼吸和咳嗽動(dòng)作，促進(jìn)排痰和血液循環(huán)，使紅細(xì)胞聚集結(jié)構(gòu)破壞，降低血粘稠度，預(yù)防血栓形成;病情允許者鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道，環(huán)抱捏擠按摩法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、適用［12］。筆者認(rèn)為曹金華等［13］采用的臨床護(hù)理路徑，可根據(jù)不同的時(shí)期采取不同的活動(dòng)方式，更適用臨床護(hù)理。

4.2 機(jī)械性預(yù)防措施與護(hù)理

機(jī)械性預(yù)防包括等級(jí)彈力襪、足底靜脈泵、下肢間斷加壓裝置等，它們均利用機(jī)械性原理促進(jìn)下肢靜脈血流加速、改善血流淤滯，有效降低DVT的發(fā)生率［1］。

4.2.1 間歇?dú)怏w加壓裝置(IPC) IPC將2個(gè)可充氣的袖帶固定在小腿部，通過(guò)間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能。該裝置不但可以減輕靜脈血流淤滯，而且可以增加血液中纖溶酶的活性，但不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出血的危險(xiǎn)性升高［14］。IPC使用時(shí)必須確保充氣袖帶放置正確，并定期解除袖帶，檢查皮膚有無(wú)紅腫和損傷，不能用于患有外周動(dòng)脈性疾病和急性DVT的患者。

4.2.2 逐級(jí)加壓彈力襪(GCS) 彈力襪自下而上地對(duì)下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力，可支持下肢靜脈并促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈淤血。理想的壓力等級(jí):踝部20～30 mmHg，小腿14～21 mmHg，大腿中部8～13 mmHg。彈力襪的大小必須符合每例患者腿部的周徑，如果過(guò)緊會(huì)產(chǎn)生止血帶效應(yīng)，加重靜脈淤血，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致紅腫和損傷;如果過(guò)松則不能產(chǎn)生足夠的壓力。此裝置由于使用簡(jiǎn)便，較受歡迎。袁訓(xùn)芝等［15］研究認(rèn)為單純應(yīng)用GCS或聯(lián)合應(yīng)用IPC均能有效降低DVT的發(fā)生率，其中GCS+IPC全程使用預(yù)防效果最好。

4.2.3 足底靜脈泵(VFP) VFP模仿人正常行走和負(fù)重時(shí)的情況，促進(jìn)腳和腿的血液循環(huán)，足底緩沖器膨脹，產(chǎn)生壓力，足底靜脈受到壓迫，血液向足背流動(dòng)，增加靜脈血流速度，因此可降低DVT發(fā)生的危險(xiǎn)。在使用前需檢查放置足底緩沖器的位置是否正確、膨脹程度是否合適、足部皮膚是否有炎癥。在兩種情況下禁止使用足底泵，一種是有充血性心力衰竭患者，增加的血流會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān);一種是DVT急性期，快速血流可能導(dǎo)致血栓脫落。

4.3 藥物預(yù)防與護(hù)理

藥物預(yù)防可以影響血栓形成的不同方面，在臨床實(shí)驗(yàn)中，抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施。常用藥物有低劑量普通肝素(LDUH)、低分子肝素 (LMWH)、低分子右旋糖酐等。各家醫(yī)院報(bào)道的預(yù)防性抗凝用藥方法、劑量不盡相同。低分子肝素為中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專(zhuān)家建議中推薦用藥之一［1］。國(guó)內(nèi)報(bào)道［16］，LMWH 能大幅度降低 DVT的發(fā)生率。王利會(huì)等［17，18］研究也證實(shí)，LMWH能有效降低DVT的發(fā)生率，且出血并發(fā)癥無(wú)明顯增加。LDUH具有抗血栓形成的功能，但無(wú)抗凝作用，小劑量皮下注射肝素(5 000 U，每8或12 h 1次)可以減少普外科、骨科手術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)病率，但有出血并發(fā)癥發(fā)生［19］。低分子右旋糖酐能消除紅細(xì)胞凝聚，預(yù)防血栓繼續(xù)增長(zhǎng)及改善微循環(huán)作用，但容易出現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)重、心力衰竭、過(guò)敏反應(yīng)和出血等并發(fā)癥。因此，不建議單獨(dú)應(yīng)用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐預(yù)防血栓［1］。用藥物預(yù)防性治療時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)熟悉藥物的性能、劑量以及注意事項(xiàng);配合醫(yī)師做好出凝血時(shí)間、血小板記數(shù)、凝血酶原時(shí)間等檢查;觀察有無(wú)出血傾向，包括術(shù)區(qū)切口出血、滲血及引流液的性狀、量，注意有無(wú)消化道出血或顱內(nèi)出血癥狀;有無(wú)藥物過(guò)敏及其他不良反應(yīng);老年人在輸注低分子右旋糖酐時(shí)應(yīng)緩慢滴注，以防發(fā)生肺水腫。

4.4 其他預(yù)防措施

4.4.1 平衡膳食 選擇清淡低脂食品，多食含維生素較多的新鮮水果、蔬菜，如番茄、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食品均含有豐富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀釋血液，促進(jìn)血液循環(huán)，改變血液粘稠度［20］。

4.4.2 排便 增加粗纖維食物的攝入，避免辛辣刺激的食物，保持大便通暢。避免用力排便時(shí)致腹壓增高，影響下肢靜脈回流;防止宿便使乙狀結(jié)腸膨隆，壓迫左髂總靜脈，使回心血流滯緩。

4.4.3 環(huán)境 注意保暖，保持病房無(wú)煙環(huán)境，以免寒冷及尼古丁等刺激引起血管收縮和增加血液粘稠度［21］。

4.4.4 保持心情舒暢 手術(shù)后心情不佳，可引起交感、迷走神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調(diào)［22］。

4.4.5 積極開(kāi)展健康教育 DVT的部分相關(guān)危險(xiǎn)因素與患者的認(rèn)知密切相關(guān)，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有危險(xiǎn)因素患者的健康教育，引起患者的重視，主動(dòng)配合治療和護(hù)理，避免DVT的危險(xiǎn)因素并積極觀察發(fā)現(xiàn)靜脈栓塞癥狀，早期采取措施，避免發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重后果。

總之，骨科大手術(shù)后DVT的防治工作重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)細(xì)致評(píng)估各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，嚴(yán)密觀察DVT的早期癥狀，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，積極開(kāi)展患者及家屬的健康教育工作。相信隨著醫(yī)護(hù)人員對(duì)骨科大手術(shù)后DVT的重視，其相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理將日趨完善。

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