高 偉 方向榮 任 麗

高偉:女，大專，主管護(hù)師

近年來，口腔頜面外科醫(yī)療與護(hù)理技術(shù)飛速發(fā)展，口腔頜面外科所涉及的病種更為復(fù)雜，所涉及的手術(shù)區(qū)域更加廣泛，致使手術(shù)難度增加，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生亦相應(yīng)增加。并發(fā)癥的出現(xiàn)，給患者造成新的傷害，有的甚至危及生命，同時(shí)還有可能對(duì)患者造成心理傷害。因此，對(duì)患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)給予良好、系統(tǒng)地護(hù)理。本文結(jié)合我科63例口腔頜面外科重癥患者資料，做一回顧性分析和討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2008年12月～2010年3月口腔頜面外科重癥疾病患者63例，男46例，女17例。年齡11～84歲，平均 43歲。其中頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷28例，頜面部老年危重病9例，頜面部腫瘤圍手術(shù)期危重病26例。

2 結(jié)果

頜面部腫瘤圍手術(shù)期危重患者死亡1例，該患者為女性，37歲，最后診斷為右側(cè)顱底、咽旁、下頜后凹巨大神經(jīng)纖維瘤，術(shù)后第4 d因右側(cè)腦梗死死亡。本組頜面部腫瘤圍手術(shù)期危重病組移植皮瓣后壞死患者1例，經(jīng)治療后出院。62例患者均進(jìn)行了1個(gè)月以上的隨訪，救治成功率為96.82%。

3 護(hù)理

3.1 頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷的護(hù)理

3.1.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1.1 心理護(hù)理 頜面部的美觀、對(duì)稱、協(xié)調(diào)在容貌及心理上起著至關(guān)重要的作用。其功能和容貌障礙(如畸形、面癱以及吞咽和語言障礙等)，會(huì)導(dǎo)致各種心理問題。護(hù)理時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的文化層次，用合適的語言與患者進(jìn)行交流，完成術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)護(hù)理，增加患者的安全感，站在患者的角度考慮問題，打消其思想顧慮。

3.1.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)詳細(xì)了解患者的全身情況，排除手術(shù)禁忌證，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)師反映。(2)術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。面部手術(shù):全面部剃須刮臉;鼻唇部手術(shù):剃須、剪鼻毛;頦下、下頜下區(qū)手術(shù):下瞼至舌骨水平;頸部手術(shù):全頸及耳后3指;腮腺及下頜關(guān)節(jié)手術(shù):面部，同側(cè)下頜下及耳周發(fā)際上3橫指;額顳區(qū)手術(shù):全頭部及面部剃發(fā)刮臉。(3)口腔準(zhǔn)備。根據(jù)不同病情選用不同漱口水，如1%過氧化氫、2%碳酸氫鈉溶液、復(fù)方硼酸溶液等。口腔潔治，取下活動(dòng)義齒，拆除口內(nèi)不良修復(fù)體。(4)飲食。全麻手術(shù)患者禁食、水6～8 h，通常在術(shù)前凌晨4:00后禁食、水，如果是安排在下午的手術(shù)，可指導(dǎo)患者術(shù)日晨進(jìn)清淡飲食。對(duì)完全不能進(jìn)食者應(yīng)靜脈給予必要的營養(yǎng)，以保證機(jī)體需要量。(5)注意休息和睡眠。術(shù)前應(yīng)給患者做好健康教育及心理護(hù)理，使患者放松緊張的情緒。(6)術(shù)前禁煙、酒，預(yù)防感冒。遵醫(yī)囑做抗菌藥物過敏試驗(yàn)，插胃管、導(dǎo)尿管。

3.1.2 術(shù)后護(hù)理 全麻術(shù)后未完全清醒患者應(yīng)去枕平臥，頭偏向健側(cè)，冰袋冷敷術(shù)區(qū)，以減輕術(shù)區(qū)水腫。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防感染，觀察有無體溫升高?？谇蛔o(hù)理每日2～3次。

3.1.2.1 呼吸道護(hù)理 嚴(yán)重的頜面部創(chuàng)傷涉及口底、口咽、舌根、下頜骨、頸部等上呼吸道，切口易發(fā)生血腫、水腫、出血，組織易發(fā)生移位，加上嘔吐物反流、麻醉插管等因素，都可能發(fā)生呼吸道阻塞造成窒息，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，術(shù)后應(yīng)給予吸氧，密切觀察呼吸，及時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予霧化吸入。如果術(shù)后血腫造成窒息，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師拆線，清除血腫，重新止血，對(duì)伴有嚴(yán)重水腫的患者，應(yīng)緊急行氣管切開，保持引流管的通暢是防止出血、血腫的關(guān)鍵措施。

3.1.2.2 密切觀察病情 注意觀察體溫、脈搏、血壓及尿量變化，防止低血容量性休克，密切觀察切口敷料有無滲血、出血、水腫，若引流滲血過多，局部快速腫脹，或負(fù)壓引流球鮮血快速充滿，伴血壓下降、脈搏加快，表示有活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師止血。

3.1.2.3 疼痛護(hù)理 了解疼痛的原因，如因敷料壓迫過緊，在情況允許的條件下，可適當(dāng)松開過緊的繃帶，劇痛時(shí)，應(yīng)提醒醫(yī)師酌情給予止痛劑。

3.1.2.4 飲食護(hù)理 全麻清醒6 h后無嘔吐者可給少量溫開水或溫牛奶，以全流逐漸過渡到普食，給予高熱量、高維生素飲食，無法進(jìn)食者應(yīng)給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)。頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，醫(yī)師行牙弓夾板術(shù)后彈性牽引或頜間結(jié)扎固定術(shù)后不能張口，可用吸管或吊瓶接上輸液管，將管放入口腔前庭后部，靠調(diào)節(jié)器自己控制流入速度，切忌過快以免引起嗆咳。

3.1.2.5 心理護(hù)理 由于頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷，易致患者面部形態(tài)及功能改變，因此，患者的心理護(hù)理尤為重要，應(yīng)多與患者及家屬溝通，并取得他們的支持與配合。

3.1.3 出院指導(dǎo) 告知患者出院后可繼續(xù)日?；顒?dòng)，避免壓迫、撞擊術(shù)區(qū)，晚上睡覺時(shí)應(yīng)墊高頭部，給予2～3個(gè)枕頭。每次餐后漱口，保持口腔清潔;保持切口處干燥，洗臉時(shí)勿觸及切口，洗頭時(shí)頭稍向后傾，避免水污染切口。出院1個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)食腥、辣、硬的飲食，應(yīng)進(jìn)食高營養(yǎng)、高維生素、高蛋白質(zhì)飲食，以利于身體恢復(fù)。出院后出現(xiàn)呼吸困難、切口出血、裂開、腫脹、體溫超過38℃應(yīng)立即返院檢查。

3.2 頜面部老年危重病組

3.2.1 心腦血管疾病的監(jiān)護(hù) 心腦血管疾病是口腔頜面外科老年患者常見的疾病，手術(shù)創(chuàng)傷往往可誘使其發(fā)病或加重［3］。隱匿型冠心病患者平時(shí)無自覺癥狀，手術(shù)時(shí)由于恐懼和手術(shù)刺激可驟然發(fā)病。周榮斌［4］認(rèn)為心功能不佳者行非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性可大于心臟手術(shù)。因此，對(duì)于許多難耐受一般麻醉鎮(zhèn)靜劑的老年頜面部疾病患者，手術(shù)采用全麻是一種可行的、安全有效的途徑。圍手術(shù)期應(yīng)對(duì)呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量及血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并提醒麻醉醫(yī)師和手術(shù)者及時(shí)糾正。術(shù)后還要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)收縮壓達(dá)到180 mmHg時(shí)，提醒醫(yī)師進(jìn)行降壓治療。

3.2.2 內(nèi)分泌疾病的監(jiān)控 糖尿病患者全身情況較差，對(duì)手術(shù)的耐受力差，手術(shù)及其麻醉處理不當(dāng)可引發(fā)水、電解質(zhì)失調(diào)，酮癥酸中毒。術(shù)后容易發(fā)生切口感染、代謝紊亂及其他并發(fā)癥，甚至可引起嚴(yán)重?cái)⊙Y［5］。對(duì)于長期口服降糖藥物的患者，術(shù)前應(yīng)提醒醫(yī)師，使血糖穩(wěn)定接近正常水平(7～8 mmol/L)，尿糖(－)，并糾正低蛋白血癥，術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。胰島素的用量不宜過大，以免引起低血糖［6］。只要掌握好適應(yīng)證，做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖、尿糖、呼吸心電的監(jiān)護(hù)，合理應(yīng)用胰島素，術(shù)中盡量減少不必要的損傷及盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)術(shù)后抗感染治療和營養(yǎng)支持治療，合并糖尿病的老年頜面部疾病患者是可以手術(shù)治療的［7］。

3.2.3 呼吸系統(tǒng)疾病治療 呼吸系統(tǒng)疾病主要為慢性支氣管肺炎和肺氣腫，主要癥狀為痰多、咳痰能力差，再加上頜面部的解剖特點(diǎn)，術(shù)后容易引發(fā)呼吸道梗阻［8］。因此，術(shù)前提醒醫(yī)師應(yīng)用有效的抗菌藥物及祛痰劑，術(shù)后超聲霧化吸入，對(duì)可能發(fā)生呼吸道梗阻危險(xiǎn)患者，應(yīng)予以預(yù)防性氣管切開，并加強(qiáng)氣管切開術(shù)后護(hù)理。

3.2.4 營養(yǎng)支持治療 老年頜面部疾病患者往往由于進(jìn)食困難、或治療要求不宜口腔進(jìn)食、或因惡性腫瘤晚期過度消耗等原因，導(dǎo)致患者手術(shù)前后不同程度的營養(yǎng)缺乏［9］。術(shù)前營養(yǎng)治療可提高機(jī)體免疫力，增加手術(shù)耐受性。因此，正確評(píng)價(jià)、維持或改善圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀況，對(duì)減少手術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)切口愈合和機(jī)體恢復(fù)，可起到重要作用［10］。營養(yǎng)治療盡可能采用胃腸內(nèi)途徑，給予包括維生素在內(nèi)的高蛋白、高熱量混合性食物，也可根據(jù)需要采用深靜脈營養(yǎng)途徑;對(duì)于伴有糖尿病的患者應(yīng)合理控制熱量攝入;對(duì)慢性肝炎患者要平衡膳食，保持和恢復(fù)正氮平衡。

3.3 頜面部腫瘤圍手術(shù)期危重病組

3.3.1 術(shù)前護(hù)理

3.3.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前應(yīng)做好詳細(xì)耐心的解釋工作，并鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得護(hù)患的良好配合。

3.3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 按醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)區(qū)備皮。對(duì)由于腫瘤侵及而無法進(jìn)行備皮的部位，應(yīng)在備皮區(qū)做出明顯標(biāo)記，并告知醫(yī)師。術(shù)前3 d用漱口水漱口，并做牙周潔治。

3.3.2 術(shù)后護(hù)理 如有皮瓣移植，術(shù)后患者取半臥位，頭正中制動(dòng)，頭部兩側(cè)墊沙袋，切忌頭部左右扭轉(zhuǎn)，以免血管痙攣、血栓形成，甚至斷裂。本組有1例前臂皮瓣游離修復(fù)舌缺損患者，術(shù)后第3 d頭部沒有按要求制動(dòng)，導(dǎo)致靜脈扭曲及受壓、血栓形成，皮瓣移植失敗。在這期間，主要觀察皮瓣的色澤、溫度、彈性及腫脹程度，術(shù)后3 d內(nèi)，每30 min 1次，正常情況下皮瓣顏色略顯蒼白，或略帶淡紅，溫度比正常皮溫稍低。保持室溫25℃左右，必要時(shí)給予皮瓣局部加熱，如用60 W蛇皮燈照射，每次照射時(shí)間15 min，中間間隔1～2 h。另外護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作需要搬動(dòng)患者時(shí)，要注意頭部制動(dòng)，以免血管發(fā)生扭曲。保持負(fù)壓狀態(tài)，避免切口受壓。一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣膚色先是發(fā)紅，繼而變?yōu)榧t紫、紫紅和紫黑，在變黑的過程中表面起水泡，質(zhì)地變硬，針刺無血或污血，必需立即通知醫(yī)師?；颊唧w位制動(dòng)期間要預(yù)防壓瘡發(fā)生，最好用氣墊床。國外護(hù)理不主張對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，有關(guān)研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常的保護(hù)性反應(yīng)，不會(huì)形成壓瘡，無需按摩，如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷［11］。頜面部腫瘤危重患者，術(shù)后常規(guī)采用鼻飼5 d，便于營養(yǎng)的補(bǔ)充，對(duì)保持口腔內(nèi)切口的清潔，減少吞咽活動(dòng)與術(shù)區(qū)制動(dòng)均有利;加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。常規(guī)每日做3次口腔護(hù)理，進(jìn)食后用漱口水含漱。

4 討論

口腔頜面外科學(xué)是口腔臨床醫(yī)學(xué)中的重要學(xué)科之一，以美國為代表的世界先進(jìn)國家的口腔頜面外科，在醫(yī)療體制結(jié)構(gòu)上不同于我國，他們的醫(yī)療范圍主要局限在牙及牙槽外科、正頜外科、顳下頜關(guān)節(jié)外科和外傷等。我國口腔頜面外科學(xué)內(nèi)容更為廣泛，除口腔外科疾病等外，還包括頜面整復(fù)外科、顯微外科、頭頸腫瘤外科等內(nèi)容。而且我們還有獨(dú)特的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)－中醫(yī)學(xué)，與之結(jié)合和參與，因此被眾多國際學(xué)術(shù)權(quán)威和學(xué)者譽(yù)為“中國式的口腔頜面外科學(xué)”［1］?？谇活M面部疾患，通常被認(rèn)為“不會(huì)死人的醫(yī)學(xué)學(xué)科”。事實(shí)上，口腔頜面部重癥疾患是危害人類生存最重要的疾患之一。提高口腔頜面部重癥患者的生存率和生存質(zhì)量是當(dāng)前口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中倍受重視的研究課題之一。

人類進(jìn)入二十一世紀(jì)，世界更加關(guān)注人的身心健康。隨著人們生活水平的提高，對(duì)生活質(zhì)量要求也高了。在倡導(dǎo)文明服務(wù)的今天，人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的要求水準(zhǔn)也在不斷提高。醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由以前的“以疾病為中心”變成為“以病人為中心”、“以人的健康為中心”。“以人為本、關(guān)愛健康、關(guān)愛生命”的人性化護(hù)理也就勢(shì)在必行了。其中建立護(hù)理服務(wù)綜合價(jià)值的觀念是口腔頜面部重癥患者護(hù)理的關(guān)鍵之一。

綜合化護(hù)理服務(wù)不僅完成健康的社會(huì)價(jià)值，還要重視健康的護(hù)理經(jīng)濟(jì)價(jià)值;不僅重視醫(yī)院內(nèi)護(hù)理價(jià)值，還要重視醫(yī)院外護(hù)理價(jià)值;不僅要重視救治護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、監(jiān)護(hù)護(hù)理的價(jià)值，還要重視診治患者潛在護(hù)理問題的預(yù)防護(hù)理價(jià)值，其中就有心理護(hù)理價(jià)值［2］。我科已將此先進(jìn)理念初步用于口腔頜面部重癥患者的護(hù)理工作中。

總之，口腔頜面外科重癥治療的成功有賴于醫(yī)護(hù)的技術(shù)水平和患者自身情況，其中護(hù)理工作對(duì)口腔頜面外科重癥治療至關(guān)重要，從目前資料來看，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后精心觀察和發(fā)現(xiàn)問題后，及時(shí)處理，是保證治療成功的重要因素。而綜合化護(hù)理服務(wù)理念的應(yīng)用，為口腔頜面外科重癥治療創(chuàng)造了良好的條件。

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