董 文，黃奕江，吳海洪，蒙 沖，程宏寧

(海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 ?？?570311)

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)也得到了長足的進(jìn)步，但肺部病變的影像改變存在多樣性及可變性的特點(diǎn)，定性診斷仍有一定難度。CT因其分辨率高，影像無重疊，定位準(zhǔn)確，很快被用來作為非血管性介入的導(dǎo)向工具。本文收集我院2006年1月至2011年4月CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿活檢的480例患者的臨床資料，回顧性分析其穿刺要點(diǎn)及適應(yīng)證和并發(fā)癥，評價(jià)其在肺部疾病診斷中的價(jià)值及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2006年1月至2011年4月CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿活檢患者480例，男性292例，女性188例，年齡22～83歲，平均61.57歲。穿刺者臨床資料完整，均經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)肺部有異常陰影，不能肯定診斷或者臨床治療后不見好轉(zhuǎn)反而加重的患者。臨床主要表現(xiàn)：咳嗽、咳痰317例，咯血42例，氣促11例，發(fā)熱25例，無癥狀者85例，病灶大小為1 cm×1cm～7 cm×8 cm。

1.2 使用儀器及物品 CT機(jī)(東芝TSX-101A型)，Magnum自動活檢槍(美國巴德公司)，活檢針(16G～22G)，胸腔穿刺包1個(gè)，標(biāo)本瓶(10%甲醛溶液)，常規(guī)急救藥品(包括止血藥物)，CT室的供氧裝置等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1 術(shù)前檢查 常規(guī)的凝血功能檢查、血常規(guī)、心電圖、血?dú)夥治觯怀Ｒ?guī)胸部CT掃描，以觀察腫塊與心血管的關(guān)系，排除血管瘤及血管畸形，以免誤穿到血管。

1.3.2 確認(rèn)適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證主要有：①肺部結(jié)節(jié)或腫塊性病變，纖支鏡檢查陰性或估計(jì)纖支鏡檢查難明確診斷者；②肺部其他病變：彌漫性肺間質(zhì)性病變，肺部實(shí)變，肺部局限性浸潤性病變；③胸膜腫塊的定性診斷。禁忌證主要有：①有精神疾病或因劇烈咳嗽，不能控制呼吸的不合作患者，無法選擇正確的體位和控制操作過程；②凝血功能嚴(yán)重障礙或接受抗凝治療，且不能糾正者；③嚴(yán)重肺氣腫、肺心病患者，以及心衰患者；④嚴(yán)重肺動脈高壓者；⑤近期內(nèi)嚴(yán)重咯血者；⑥肺大泡、肺囊腫者；⑦肺內(nèi)或胸腔有化膿感染患者；⑧肺內(nèi)病變疑為肺包蟲病或血管性病變者。

1.3.3 患者準(zhǔn)備 給患者做好解釋工作，消除他們的緊張情緒，說明穿刺的必要性及操作過程，事先做好呼吸訓(xùn)練，使其在操作過程中積極配合，并讓患者簽知情同意書。

1.4 操作方法 穿刺時(shí)根據(jù)腫塊部位的不同，患者取俯臥位、仰臥位或側(cè)臥位，對病變CT掃描，根據(jù)掃描中的病灶情況，貼上自制10 mm間距定位器(導(dǎo)管柵條法定位)。再次CT掃描，選擇顯示病灶的最大切面，病灶距胸膜最近的部位，能夠避開骨骼和血管神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，且盡可能使穿刺點(diǎn)與病灶中心成一直線，確定最佳進(jìn)針層面及穿刺點(diǎn)，同時(shí)測量出穿刺點(diǎn)距胸膜及病灶的距離(部分患者需測量進(jìn)針角度)。常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉，用活檢針刺入皮膚，按預(yù)先測定的深度和角度進(jìn)入病灶，再次CT掃描確定針尖部位直至正確，并攝取CT片。用Magnum自動活檢槍接上活檢針，囑患者緩慢呼吸，然后拉出針套，按下彈簧按鈕切割并迅速退出活檢針。推出針芯，取出切割槽上的組織，裝入預(yù)先裝有10%福爾馬林液固定液的標(biāo)本瓶中，與助手確認(rèn)患者姓名無誤。若標(biāo)本不理想可以再次穿刺。穿刺結(jié)束后，碘伏消毒穿刺點(diǎn)，用無菌紗布覆蓋針刺口。術(shù)后再次作CT掃描，了解有無氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生。如有必要及時(shí)處理?；夭》亢笈P床6 h，并在24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者生命體征及咯血的變化，次日拍胸片檢查。

2 結(jié) 果

480例患者穿刺成功率為100%，經(jīng)病理證實(shí)惡性腫瘤331例，結(jié)核74例，真菌13例，其他非特異性炎性病變47例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤1例，14例未做出診斷，診斷率為97.08%。并發(fā)癥中氣胸33例，其中18例氣胸量為10%～60%，及時(shí)在穿刺點(diǎn)抽氣后復(fù)查CT，13例氣胸量明顯減少，5例氣胸量減少不明顯，行胸腔閉式引流術(shù)，3～7 d后痊愈，其余15例為少量氣胸(小于10%)，經(jīng)吸氧等治療后氣體吸收?？┭?1例及少量血胸1例，經(jīng)用立止血、安洛血等治療后血止。未出現(xiàn)腫瘤針道種植、空氣栓塞等其他并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率為11.46%(55/480)。

3 討 論

經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)是一項(xiàng)簡便而創(chuàng)傷性小的技術(shù)，可為定性診斷提供可靠的組織細(xì)胞學(xué)依據(jù)。常規(guī)有X線透視導(dǎo)向、超聲導(dǎo)向、CT和MR導(dǎo)向等。X線透視下導(dǎo)向和超聲導(dǎo)向雖然方法簡單，可多方向觀察，但X線透視導(dǎo)向?qū)π呐K后、脊柱旁的小病灶或較隱蔽性病灶不易定位，而靠近大血管或膈肌的肺穿刺成功率低，且容易伴出血等并發(fā)癥。超聲導(dǎo)向則易受胸骨、脊柱或含氣肺的影響，對肺門，肺葉深部較小的病灶定位差，只能用于肺表淺病變的導(dǎo)向穿刺。CT掃描具有良好的空間分辨率和密度分辨率，還可以顯示病變與周圍肺組織的空間關(guān)系，精確確定進(jìn)針部位、角度和深度，避免損傷血管、神經(jīng)和病變相鄰的重要結(jié)構(gòu)。提高檢出率的同時(shí)，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。為肺部占位性病變，特別是纖支鏡檢查不能明確診斷的病例提供良好的診斷及鑒別診斷的方法，與纖支鏡檢查具有較好的互補(bǔ)性。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢分為針吸活檢和切割活檢兩種，我科多使用的是切割活檢。李成洲等[1]證實(shí)這兩種活檢術(shù)并發(fā)癥無差異，且切割活檢較針吸活檢能取得更好的組織學(xué)標(biāo)本，故臨床上得到較廣泛的臨床應(yīng)用。本資料表明，經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷率為97.08%，有14例(2.92%)未能做出病理診斷。14例均為直徑大于4 cm的大病灶，可能因腫瘤中心壞死，切割時(shí)取到了無結(jié)構(gòu)的壞死組織，或周邊常合并阻塞性炎癥，影響了取材的準(zhǔn)確性，從而影響了診斷。操作者的技術(shù)水平、病灶大小及病變的深度是影響CT導(dǎo)向穿刺活檢正確率的主要因素[2]。如何提高穿刺活檢的診斷正確率，我們的體會是：(1)穿刺前消除患者的恐懼心理，說明穿刺的必要性及操作過程，術(shù)前做好呼吸功能鍛煉。肺內(nèi)病灶特別是下野病灶隨呼吸活動其位置變化較大，為準(zhǔn)確刺入病灶，穿刺針穿過胸膜及在肺內(nèi)進(jìn)針時(shí)應(yīng)盡可能選擇在患者呼氣末。(2)切割針粗細(xì)也很重要，太粗增加氣胸發(fā)生率，太細(xì)組織標(biāo)本不夠。肺門、縱隔靠近血管的腫塊及肺內(nèi)＜2 cm的腫塊，可選用20～22 G切割針；對于較大腫塊，可選用16～20 G切割針。(3)穿刺靶點(diǎn)的選擇，要以腫塊的實(shí)質(zhì)處采取標(biāo)本組織，避開病灶的壞死腔區(qū)。一般穿刺前做CT增強(qiáng)掃描可明確病灶的實(shí)質(zhì)處或壞死區(qū)，爭取在不同部位多次活檢取材，但多次取材可增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮肺穿刺活檢氣胸發(fā)生率達(dá)10%～35%[3]，本組活檢時(shí)發(fā)生氣胸33例，發(fā)生率為6.88%，其中18例10%～60%，及時(shí)在穿刺點(diǎn)抽氣后復(fù)查CT，13例氣胸量明顯減少，5例氣胸量減少不明顯，行胸腔閉式引流術(shù)，3～7 d后痊愈，其余出現(xiàn)氣胸病例僅需臥床休息、吸氧，都能自行吸收痊愈?？┭?1例，均為小量咯血，少量血胸1例，給予臥床，止血治療，當(dāng)天血止。未發(fā)現(xiàn)腫瘤針道種植、空氣栓塞等其他并發(fā)癥。說明CT導(dǎo)向穿刺活檢是一種較為安全的方法。發(fā)生并發(fā)癥的主要原因有：(1)病灶所在位置。病灶距胸壁越遠(yuǎn)，進(jìn)針越深，損傷越大，并發(fā)癥越多?？拷啬げ≡顨庑氐陌l(fā)生率顯著低于遠(yuǎn)離胸膜者[4]。(2)病灶周圍的關(guān)系。血管損傷是大咯血的主要原因，其發(fā)生主要取決于病灶周圍有無血管、肺大皰等因素。(3)穿刺針的粗細(xì)。Geraghy等[5]研究了846例肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者肺穿刺活檢氣胸的發(fā)生情況，其中18 G穿刺的324例，19 G穿刺的522例，結(jié)果顯示氣胸的發(fā)生率，細(xì)針為23%，粗針為38%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(4)穿刺次數(shù)。次數(shù)增加，病灶及病灶周圍血管損傷機(jī)會增大，胸膜及病灶周圍血管損傷可能性增大，提高了并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。為防治并發(fā)癥，筆者認(rèn)為需做到以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)者充分了解各種可能的并發(fā)癥，掌握相應(yīng)的處理方法。(2)術(shù)者熟練操作，避免無效穿刺，避免多次穿破胸膜，如一次未刺中靶點(diǎn)，穿刺針退到胸膜下，穿刺針調(diào)整方向只能在胸膜外進(jìn)行，這樣可防止胸膜過大的撕裂，減少氣胸的發(fā)生。應(yīng)注意穿刺針運(yùn)動方向，只能前后運(yùn)動，不可左右擺動。(3)麻醉問題：穿刺點(diǎn)至胸膜表面浸潤麻醉，如果深度不夠增加疼痛及胸膜反應(yīng)機(jī)會，如果麻醉針刺入過深氣胸的發(fā)生機(jī)率加大。CT掃描定位時(shí)應(yīng)測出皮膚距胸膜的距離，在麻醉時(shí)進(jìn)針的深度一般控制在小于胸壁厚度0.4～0.8 cm。(4)穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇緊貼胸膜面或距胸膜面最近的病變側(cè)，并根據(jù)病變深度選擇合式的穿刺針，3 mm以下者選用20 G，≥3 mm者選用18 G。且活檢槍進(jìn)入深度必須到達(dá)病灶，否則取材時(shí)可損傷正常肺組織引起咯血。(5)進(jìn)針通道盡量短并避開葉間裂、肺大泡或局限性肺氣腫，對高年齡組患者或肺大泡較多的患者，必要時(shí)改切割活檢為針吸活檢。(6)如果患者有肺不張或胸腔積液時(shí)，可經(jīng)不張的肺或胸腔積液進(jìn)入，穿刺路徑不經(jīng)過通氣肺組織多不會引起氣胸。(7)縱隔或近大血管處的病變穿刺路徑應(yīng)盡量使穿刺針避免朝向大血管。另外患者因恐懼不安所致無法配合操作可增加操作風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)前對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除緊張情緒，進(jìn)行屏氣訓(xùn)練也很重要?？傊?jīng)皮肺穿活檢對肺部疾病的定性診斷具有重要價(jià)值，在我們掌握好適應(yīng)證、禁忌證和穿刺技巧后，會大大減少并發(fā)癥，提高準(zhǔn)確率，值得臨床推廣。

[1]李成洲,張電波,劉仕遠(yuǎn),等.直徑小于3 cm肺部結(jié)節(jié)的CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢[J].臨床放射學(xué)雜志,1999,18(7)：427.

[2]Klein JS,Zarka MA.Transthoracic needle biopsy[J].Radiol Clin NorthAm,2000,38(2)：235-266.

[3]柳 江,陳 銳.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國肺癌雜志,2002,6(3)：256-257.

[4]李 強(qiáng),張雪梅,牟 瑋.CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺活檢并發(fā)癥的預(yù)防及及處理[J].第三軍醫(yī)大學(xué)報(bào),2004,26(21)：1894-1896.

[5]Geraghty PR,Kee ST,McFarlane G,et al.CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of pulmonary nodules：needle size and pneumothorax rate[J].Radiology,2003,229(2)：475-481.

[6]張建偉,許春苗.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥的相關(guān)因素分析[J].放射學(xué)實(shí)踐,2007,22(4)：401.