仲向東
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州二院呼吸內(nèi)科 江蘇 常州 213003)
肺周?chē)∽兊脑\斷和鑒別診斷是呼吸科臨床實(shí)踐中的常見(jiàn)問(wèn)題,怎樣通過(guò)微創(chuàng)的方法獲取標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查,是明確診斷的關(guān)鍵。對(duì)于肺部中心性占位病變可通過(guò)纖維支氣管鏡等檢查明確診斷,而周?chē)越Y(jié)節(jié)病變,目前采用針吸活檢或經(jīng)皮肺活檢。我們對(duì)院經(jīng)影像學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)及纖維支氣管鏡檢查均不能明確診斷的125例肺部周?chē)圆∽兓颊哌M(jìn)行了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù),現(xiàn)對(duì)其安全性及診斷價(jià)值分析如下。
1.1 一般資料 本組收集了來(lái)自我院呼吸內(nèi)科、腫瘤科、胸外科住院與門(mén)診病例共125例,住院患者117例,門(mén)診患者8例。其中男81例,女44例。年齡24~81歲,中位年齡53歲。
1.2 臨床表現(xiàn) 咳嗽81例(64.8%),咯血13例(10.4%),咳痰32 例(25.6%),胸痛27 例(21.6%),發(fā)熱17 例(13.6%),氣短14 例(11.2%),乏力11 例(8.8%),盜汗 7 例(5.6%),消瘦26 例(20.8%),無(wú)癥狀者16 例(12.8%)。
1.3 影像學(xué)及其他輔助檢查 125例患者均拍攝胸片及胸部CT檢查,提示單發(fā)病變者103例,多發(fā)病變者16例,彌漫性病變者6例。125例均做痰病理學(xué)檢查,均為陰性。腫瘤標(biāo)志物檢查:癌胚抗原(CEA)增高者21例,神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)增高者11例,肺小細(xì)胞癌原(CY211)增高者18例,糖蛋白(CA125)增高者24例,糖類抗原(CA199)增高者5例。術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)及凝血常規(guī)均正常。
1.4 方法 依病灶部位不同,患者取平臥、俯臥或側(cè)臥位行CT薄層掃描。選擇最佳穿刺平面,在體表以金屬針定位掃描。擬定穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒皮膚、鋪洞巾,以2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。依據(jù)熒光屏上測(cè)量的進(jìn)針角度及深度,用美國(guó)cok穿刺針經(jīng)CT掃描證實(shí)穿刺活檢針已達(dá)病灶中心,應(yīng)用穿刺針取小長(zhǎng)條切割組織,穿刺針內(nèi)容物推至玻片上,用95%酒精固定,將玻片上的組織液推片,略干后用95%的酒精固定。揀出穿刺組織置入10%甲醛中。同法行多部位穿刺活檢2~3次,所有標(biāo)本固定后送病理科做組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)后常規(guī)掃描穿刺區(qū)域,了解有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥。
2.1 穿刺次數(shù) 125例患者在心臟指數(shù)(CI)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺均獲得成功,其中一次穿刺成功113例,占90.4%;二次穿刺成功12例,占9.6%。
2.2 病理結(jié)果 本組病例中有121例獲得了明確診斷,組織學(xué)診斷率為96.8%。在確診的121例病例中,腺癌39例(32.2%),鱗癌25例(20.7%),小細(xì)胞癌16例(13.2%),肺炎19例(15.7%),肺結(jié)核15例(12.4%),黏膜相關(guān)性淋巴瘤2例(1.7%),隱源性機(jī)化性肺炎2例(1.7%),良性結(jié)節(jié)2例(2.5%),隱球菌感染1例(0.08%)。
2.3 并發(fā)癥 125例患者穿刺術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例,占8.8%,其中氣胸8例,發(fā)生率為6.4%(8/125);咯血3例,咯血量<50mL,發(fā)生率為2.4%(3/125),經(jīng)吸氧、胸腔穿刺抽氣及止血治療后緩解,未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移、空氣栓塞、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。
肺部周?chē)圆∽兊脑\斷是呼吸科的難點(diǎn)之一,雖有胸片、CT、MRI、痰細(xì)胞學(xué)等多種檢查手段,但確診仍須依賴病理學(xué)結(jié)果,病理學(xué)檢查不僅能夠確定診斷、明確病理分型,更為重要的是可以指導(dǎo)治療。纖維支氣管鏡對(duì)肺部周?chē)圆≡钌踔林夤芮煌獠≡蠲舾行悦黠@下降,而胸腔鏡則技術(shù)要求高、損傷大、風(fēng)險(xiǎn)高,甚至有引起死亡的報(bào)道。目前肺癌臨床診斷手段中,胸片、胸部CT、胸部MRI等影像學(xué)診斷方法準(zhǔn)確性不高,痰細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)絕大多數(shù)周?chē)头伟┑呐R床意義不大。而具有較高敏感性和特異性的胸部PET掃描因其價(jià)格因素尚不能在臨床普遍應(yīng)用。
CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已有20年的歷史,對(duì)肺內(nèi)腫物是一種相對(duì)安全和準(zhǔn)確的診斷方法,簡(jiǎn)單易行,創(chuàng)傷小,尤其是纖維支氣管鏡和痰細(xì)胞學(xué)不能確診的肺周?chē)圆∽儭kS著醫(yī)學(xué)影像科學(xué)的發(fā)展,經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的引導(dǎo)方法也在不斷的進(jìn)步,目前經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的引導(dǎo)措施包括X線透視、CT和B超等。其中透視引導(dǎo)簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì),但定位不夠準(zhǔn)確,也不能清楚顯示病灶周?chē)芎推鞴俚那闆r,目前逐步被CT引導(dǎo)所取代。B超引導(dǎo)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),操作時(shí)間短,但它顯示的病灶和穿刺位置沒(méi)有CT那樣直觀清楚,且只能顯示貼近胸壁的病灶。CT引導(dǎo)下肺穿刺臨床應(yīng)用范圍最廣,定位精確,對(duì)位置較深的病灶或縱隔腫物也能引導(dǎo)[1],可以清楚顯示病灶與心臟、大血管的關(guān)系,以避免穿刺時(shí)損傷血管。
隨著CT的更新?lián)Q代,特別是近年來(lái)第4代CT的掃描速度和分辨率越來(lái)越高,呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)病變位置的影響也越來(lái)越小,也使經(jīng)皮肺穿刺切割活檢診斷肺癌的敏感性不斷提高。本組患者經(jīng)皮肺穿刺活檢均獲成功,組織學(xué)確診率為96.8%,肺部惡性腫瘤占66.1%。因此,臨床醫(yī)師對(duì)肺部周?chē)圆∽?,尤其是小結(jié)節(jié)病灶的警惕性要提高。
有少數(shù)患者經(jīng)皮肺穿刺活檢病理仍不能確診,本組有4例患者,占3.2%。這部分患者肺部病灶大多較小、取材不理想,極少數(shù)是因?yàn)椴±肀憩F(xiàn)不典型所致。文獻(xiàn)報(bào)道[2]CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷肺癌的19個(gè)研究中敏感性為0.90(95%CI 0.88~0.92),對(duì)直徑大于2 cm的病灶敏感性更高,腫物小于2 cm者敏感性低。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)出現(xiàn)假陰性的原因可能是:①病灶長(zhǎng)徑小于2cm以下,穿刺定位不準(zhǔn);②腫物較大,中心出現(xiàn)壞死;③因穿刺取材少,病理科將高分化的腫瘤細(xì)胞誤認(rèn)為良性細(xì)胞;④CT無(wú)實(shí)時(shí)圖象,呼吸幅度大導(dǎo)致穿刺位置變化。因此具體穿刺時(shí)為提高其準(zhǔn)確性應(yīng)注意:①術(shù)前應(yīng)常規(guī)CT掃描肺部病變部位,選擇最適合操作的位置(病變離體表較近、穿刺角度盡量垂直、穿刺深度最淺)及較舒適的體位;②穿刺應(yīng)選擇腫物最大直徑區(qū),并避開(kāi)肋骨、肩胛骨、心臟及大血管、肝脾或壞死區(qū);③術(shù)前及術(shù)中反復(fù)CT掃描,調(diào)整進(jìn)針位置、深度、角度,確保穿刺針在病灶內(nèi),避開(kāi)空洞及液化壞死區(qū);④穿刺應(yīng)采用肺穿刺切割活檢針,以取得更大的組織塊,便于病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)檢查,必要時(shí)需作組織培養(yǎng)。
CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)主要的并發(fā)癥是氣胸、局部出血、咳血、胸膜反應(yīng)、胸壁針道種植轉(zhuǎn)移等。氣胸為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5%~44%,一般在24%以下[3]。本組有8例患者發(fā)生氣胸,占6.4%。發(fā)生氣胸的原因可能與病灶距胸膜距離、病灶大小、穿刺針?lè)磸?fù)進(jìn)針穿刺次數(shù)有關(guān)。如患者術(shù)中配合不好、頻繁咳嗽,合并肺氣腫、肺大泡等,則發(fā)生氣胸可能性更多。因此行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①嚴(yán)重肺氣腫、肺大泡、肺纖維化患者應(yīng)屬禁忌,除非病灶緊貼近胸膜下,穿刺不到肺組織;②術(shù)前CT準(zhǔn)確定位;③在掃描、進(jìn)針和穿刺時(shí)盡量讓患者屏住呼吸,平穩(wěn)呼吸、避免咳嗽,使病灶盡可能不移位;④提高操作熟練程度,增加一次穿刺成功率,盡量避免重復(fù)穿刺;⑤穿刺后立即掃描觀察有無(wú)氣胸,及時(shí)處理并發(fā)癥。少量氣胸一般不需治療,吸氧、臥床休息3~5d,氣胸可自行吸收。少量氣胸但患者感胸悶氣急明顯,或出現(xiàn)呼吸衰竭,發(fā)生大量氣胸時(shí)應(yīng)胸穿抽氣減壓,必要時(shí)放置胸腔閉式引流。有研究指出粗針穿刺可以增加氣胸的發(fā)生率[4],但本組125例肺穿刺后有8例出現(xiàn)氣胸,其中1例行穿刺抽氣治療,其余患者全部自行吸收,未造成嚴(yán)重影響。病灶與胸壁相貼的病灶無(wú)1例發(fā)生氣胸??赡芘c彈簧穿刺切割針進(jìn)出肺的速度較快、CT定位相對(duì)準(zhǔn)確、掃描速度快有關(guān)。
咳血或血痰是另一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為26% ~33%,本組的發(fā)生率為2.4%。未出現(xiàn)大咯血。常規(guī)使用止血藥物2~3天即可。穿刺前最好做胸部增強(qiáng)CT,以排除肺血管病和血管畸形,觀察腫物與血管的關(guān)系。穿刺時(shí)盡量避開(kāi)血管,特別是合并有肺動(dòng)脈高壓和凝血時(shí)間異常者盡量不做。部分患者使用了新型肺切割活檢針活檢,穿刺針外有套管,因此最大限度地減少了胸壁針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生。對(duì)于較嚴(yán)重的并發(fā)癥,應(yīng)立即終止操作,實(shí)施搶救,發(fā)生大出血時(shí)注意血壓變化,防止出現(xiàn)窒息,必要時(shí)開(kāi)胸手術(shù)止血。
CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)不僅可以清楚地顯示肺內(nèi)病變的大小、形態(tài)、位置,還可以準(zhǔn)確地顯示病變與周?chē)M織的空間關(guān)系,定位準(zhǔn)確,同時(shí)還可以隨時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針的具體位置和進(jìn)針?lè)较?。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步與完善以及臨床操作的熟練,CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)將對(duì)不明原因的肺周邊部位病灶具有重要的診斷和鑒別診斷價(jià)值,甚至對(duì)縱隔腫物或縱隔淋巴結(jié)活檢可以取代電視縱隔鏡。
總之,經(jīng)皮肺穿刺活檢在外周型肺部病變的診斷中成功率高,并具有較高的敏感性與特異性,只要術(shù)者做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,并嚴(yán)格遵循操作規(guī)程,穿刺并發(fā)癥很少,即便有并發(fā)癥,一般也不會(huì)造成嚴(yán)重后果。所以CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)安全可靠、操作簡(jiǎn)便、損傷小,為肺部周?chē)圆∽儭⑻貏e是纖維支氣管鏡及痰細(xì)胞學(xué)檢查不能明確診斷的病例,提供一個(gè)較好的診斷和鑒別診斷方法,值得臨床推廣應(yīng)用。
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[4]謝家政,江 峰,侯書(shū)法,等.不同方法經(jīng)皮肺活檢對(duì)肺部腫塊的診斷價(jià)值[J].臨床肺科雜志,2006,11(4):490