郭志全 高慧林 楊志平

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院泌尿外科 內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000)

自Gagner等報告首先應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)切除腎上腺腫瘤，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)在國內(nèi)外得到了廣泛的開展和運用，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，成為腎上腺腫瘤切除的金標準[1]。我院2008年1月～2011年1月應(yīng)用后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤42例，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者42例，男20例，女22例。年齡30～70歲，左側(cè)18例，右側(cè)24例。術(shù)前根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查及影像學(xué)檢查證實腎上腺占位病變。其中腎上腺皮質(zhì)腺瘤19例，皮質(zhì)癌1例，腎上腺嗜鉻細胞8例，非功能性腎上腺腫瘤10例，腎上腺囊腫4例。均為單側(cè)。CT示:病變直徑2.0～5.0cm，術(shù)前常規(guī)檢查心、腎、肺功能等，均無明顯手術(shù)禁忌證。原發(fā)性醛固酮增多癥患者，術(shù)前給予安體舒通等糾正低血鉀及降壓治療;其余患者術(shù)前給予酚芐明等進行降壓、擴容治療，直到血壓正?；蚪咏?周以后安排手術(shù)，其中考慮皮質(zhì)醇癥患者手術(shù)前日開始補充皮質(zhì)激素。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，健側(cè)臥位。于腋后線第十二肋緣下切開皮膚2cm，止血鉗鈍性分開各肌層及腰背筋膜，示指伸入腹膜后間隙，分離出一個較大的腔，插入自制氣囊擴張器，充氣600mL，3分鐘后放出。示指引導(dǎo)下分別于腋中線髂嵴上方1cm及腋前線肋緣下切口，分別置入12、5mmTrocar，腋后線切口置入12mmTrocar，縫閉切口，充氣至壓力為1.60 ～1.87kPa，分別置入監(jiān)視鏡及操作器械。仔細辨認腰大肌、腹膜、腎周筋膜等，在腎臟背側(cè)沿腎周筋膜與腰大肌之間間隙游離，向上游離至膈下，打開腎周筋膜，找到腎上極，在腎上極的內(nèi)側(cè)緣的脂肪組織找到金黃色的腎上腺及占位病變，分離腎上腺及腫瘤時，腎上腺中央靜脈及膈上動脈可用13mmHem－o－lok夾閉，其余血管用鈦夾或電鉗電凝切斷。仔細檢查創(chuàng)面，徹底電凝止血，將切除腫瘤裝入自制標本袋中，從腋后線切口取出。取出標本后，放置引流管，縫合切口。

2 結(jié)果

42例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間60～250分鐘，平均80分鐘，術(shù)中出血30～300mL，平均100mL。術(shù)后住院時間7～10天。術(shù)中術(shù)后無出血、感染、腹腔臟器損傷、腎上腺危象等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理除1例診斷為腎上腺皮質(zhì)癌，其余與術(shù)前診斷相符。術(shù)后隨訪，患者血壓、血鉀、體形均恢復(fù)正常?；颊吣苷Ｉ詈凸ぷ鳌?/p>

3 討論

傳統(tǒng)的腎上腺手術(shù)是泌尿科高風(fēng)險、高難度的手術(shù)。腎上腺腫瘤因其特殊解剖位置，靠近血管主干、膈肌，手術(shù)難度大。傳統(tǒng)的手術(shù)切口均難以良好地暴露手術(shù)區(qū)域，后腹腔鏡技術(shù)的臨床運用及手術(shù)日趨成熟給泌尿外科腎上腺腫瘤治療帶來極大方便，后腹腔鏡腎上腺手術(shù)具有解剖層次清晰、損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，基本可以替代開放性手術(shù)治療腎上腺占位病變。

3.1 尋找腎上腺及病變部位 手術(shù)路徑取后腹腔路徑手術(shù)更易，后腹腔解剖標志雖不如經(jīng)腹腔徑路明確，但具有分離組織少，不干擾腹腔，局部細微結(jié)構(gòu)清晰等優(yōu)點，易于泌尿外科醫(yī)師掌握。本組病例全部經(jīng)后腹腔術(shù)式順利完成。找到腎上腺的關(guān)鍵是非常熟悉后腹腔的鏡下解剖，認清腰大肌、腎脂肪囊、腎上極、膈肌。如按張旭[2]所述，分清后腹腔的三個層次，更利于手術(shù)的完成。我們的經(jīng)驗是先找到腎周筋膜，切開腎脂肪囊，沿腎實質(zhì)的表面找到腎上極，可在腎上極內(nèi)側(cè)的脂肪中尋找腎上腺。

3.2 腎上腺及腫瘤分離 找到腎上腺后，在腺體或瘤體表面保留部分結(jié)締組織大部分向上輕輕提起，保持一定的張力，鈍性、銳性相結(jié)合分離，若遇到腎上腺動脈分支和腎上腺中央靜脈需切斷，可用電凝或鈦夾夾閉、切斷。大血管可用Hem－o－lock夾閉。分離瘤體時注意血壓波動。

3.3 腎上腺血管的處理 在操作過程中，注意保護膈下動脈和腎上腺中央靜脈。膈下動脈可用Hem－o－lock夾閉，并可作為腎上腺牽引器[3]，便于腎上腺及瘤體的分離。腎上腺中央靜脈易損傷并引起大出血，尤其右側(cè)較短且匯入下腔靜脈，處理時特別謹慎。

3.4 特殊情況處理 ①腹膜損傷:腹膜損傷影響后腹腔操作空間，可剪開腹膜破口以增加后腹腔空間或用鈦夾夾閉腹膜。②下腔靜脈損傷:下腔靜脈如破裂，可先用小紗塊壓迫止血，吸引器吸盡出血后，用鈦夾斜行夾閉血管破口。③對較大的腎上腺腫瘤＞6cm的腫瘤，大多為惡性腫瘤，腫瘤表面血運豐富，與周圍組織粘連，不易切除，建議行經(jīng)腹腔腎上腺開放手術(shù)。④肥胖患者:肥胖患者后腹膜脂肪較多，尋找及暴露腎上腺困難，建議先將脂肪向下方游離或清除脂肪，以便后續(xù)操作。

本組42例手術(shù)均采用后腹腔途徑，效果滿意，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、住院時間短、并發(fā)癥少、康復(fù)快等，各方面均優(yōu)于開放手術(shù)。后腹腔鏡手術(shù)已成為治療腎上腺占位病變的首選方法。

[1]梅 驊，陳凌武，高 新，等.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.862 －874

[2]張 旭，傅 斌，郎 斌，等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)[J].中華泌尿外科雜志，2007，28(1):5

[3]張 華.后腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺腫物22例報告[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4(3):31