臧玉偉 牛紀(jì)松

(山東省沂水縣人民醫(yī)院CT室 山東 沂水 276400)

胸部外傷十分常見(jiàn)，尤其是各種復(fù)合損傷，患者往往病情危重，進(jìn)行常規(guī)X線檢查往往不能配合，并且由于前后重疊使診斷也不如CT明確。我院近來(lái)收治胸部外傷患者61例，將不同的CT表現(xiàn)進(jìn)行了分析總結(jié)，旨在探討CT對(duì)胸部外傷的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

本組共61例患者，男40例，女21例，年齡18～70歲，平均年齡35歲。車(chē)禍傷40例，刀刺傷6例，拳擊傷6例，墜落傷5例，擠壓傷4例。均于傷后30min～10h行CT檢查。全部病例均使用東軟 CT－C3000型單層螺旋 CT掃描機(jī)。120KV，150MA，層厚10mm，5mm重建，螺距1.0?；颊哐雠P，盡量配合呼吸，自肺尖處向下連續(xù)掃描至肋膈角，用肺窗、縱隔窗及骨窗三窗觀察，全部采用平掃。

2 結(jié)果

①單純肺挫裂傷15例，表現(xiàn)為肺內(nèi)散在的斑片狀、甚至大片狀略高密度灶，邊緣模糊，不規(guī)則，內(nèi)密度均勻，病灶與受傷部位一致。②胸膜損傷20例，包括氣胸、胸腔積液(血)或液氣胸合并存在。表現(xiàn)為胸膜腔含氣、積液，可見(jiàn)肺組織壓縮的邊緣。其中8例含氣量少，X線片漏診。③胸壁損傷15例，包括胸壁血腫，表現(xiàn)為胸壁肌肉內(nèi)橢圓形或圓形腫塊，密度高于肌肉軟組織密度，將正常肌肉結(jié)構(gòu)撐開(kāi)。肋骨、鎖骨、肩胛骨及胸椎骨折，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)不連續(xù)、錯(cuò)位、椎管內(nèi)游離骨片及椎管狹窄等征象。④復(fù)合損傷9例，包括肺、胸膜及肋骨等同時(shí)合并受累，同時(shí)發(fā)現(xiàn)2例合并外傷、義齒脫落誤吸導(dǎo)致的支氣管異物。⑤吸入性肺炎1例，表現(xiàn)為肺內(nèi)沿支氣管分布的點(diǎn)狀高密度影，部分融合成片。⑥1例因外傷發(fā)現(xiàn)肋骨多處骨質(zhì)破壞，進(jìn)而檢查顱骨、骨盆發(fā)現(xiàn)多發(fā)穿鑿樣骨質(zhì)破壞，診斷為多發(fā)性骨髓瘤。

3 討論

肺挫裂傷常由胸部撞擊或爆炸氣浪的沖擊引起，胸壁一般無(wú)損傷，沖力沿胸壁向肺內(nèi)傳導(dǎo)引起肺實(shí)質(zhì)局部微小損傷，或由于神經(jīng)生理反射作用使毛細(xì)血管通透性增加，血液或血漿進(jìn)入肺間質(zhì)及肺泡腔。臨床上常有胸痛、咯血或痰中帶血絲及呼吸困難。CT表現(xiàn)為散在斑片狀甚至大片狀密度增高影，大小范圍不等，邊緣模糊，有些病灶融合成較大片狀陰影，呈地圖狀外觀。病變一般不按肺段分布，而與外傷部位有關(guān)。這些病灶通常在傷后24～48小時(shí)開(kāi)始吸收，如果傷后48小時(shí)繼續(xù)發(fā)展可能繼發(fā)感染[1]。

氣胸最常見(jiàn)于肋骨骨折刺破壁層和臟層胸膜所致，是胸部外傷常見(jiàn)的表現(xiàn)形式。CT表現(xiàn)為肺葉實(shí)質(zhì)受壓、萎縮、向肺門(mén)處聚集。壓縮肺組織的多少，可因胸腔內(nèi)積氣量的多少而出現(xiàn)不同的改變。如同時(shí)見(jiàn)到縱隔內(nèi)出現(xiàn)氣體，則為縱隔胸膜破裂所致，少量氣胸X線胸片易漏診。胸部外傷所致胸水常來(lái)至肋間血管、肺內(nèi)橫膈及肺門(mén)大血管撕裂，胸導(dǎo)管撕裂導(dǎo)致的乳糜胸少見(jiàn)。CT顯示積液均為水樣密度，肉眼觀察不能準(zhǔn)確區(qū)別各種積液的性質(zhì)，只能借助CT值來(lái)幫助判定是否為血液，急性血性積液的CT值約為50Hu左右，并能大體估計(jì)出血量。肋骨骨折在胸部外傷中占有很大比例。肋骨骨折時(shí)，由于眾多原因，胸部平片有時(shí)很難顯示，而CT檢查則是由于橫斷掃描，避免了胸部各種結(jié)構(gòu)重疊的影響，能清晰地顯示肋骨骨折的征象，并能同時(shí)顯示由肋骨骨折所致的肺挫裂傷、血、氣胸等并發(fā)癥。特別對(duì)于胸椎骨折，可顯示椎旁有無(wú)血腫，椎管內(nèi)有無(wú)骨折碎片和血腫及脊髓有無(wú)受壓。胸廓前部有胸大肌和胸小肌覆蓋，后部肌群位于脊柱兩側(cè)，CT能清晰地顯示各肌肉組織之間的間隙。胸部的肌群兩側(cè)都基本對(duì)稱(chēng)，當(dāng)外傷致胸壁軟組織損傷時(shí)，CT可顯示肌肉腫脹，肌間隙模糊。血腫的CT表現(xiàn)為胸壁肌肉內(nèi)圓形或橢圓形腫塊，將正常肌結(jié)構(gòu)撐開(kāi)。由于血腫內(nèi)血紅蛋白內(nèi) 蛋白含量高，因而急性胸壁血腫的密度一般均高于胸壁肌肉的密度[2]。另外胸部外傷也可引起氣管、支氣管斷裂、肺扭轉(zhuǎn)等。結(jié)合病史，胸部外傷診斷一般不難，由于CT的分辨力明顯高于普通X線，可發(fā)現(xiàn)胸片難以發(fā)現(xiàn)的少量氣胸、縱隔氣腫及小斑點(diǎn)滲出灶，尤其對(duì)傷勢(shì)嚴(yán)重的復(fù)雜損傷，CT可同時(shí)觀察肺、縱隔、胸膜及胸壁改變，能快速準(zhǔn)確地診斷，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)，及時(shí)挽救危重患者的生命。因此，CT檢查是目前胸部外傷的最有效手段。

[1]殷澤富.胸部CT診斷學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996.148－149

[2]依偉力，劉大荒.法醫(yī)活體損傷鑒定CT診斷學(xué)[M].沈陽(yáng):遼寧大學(xué)出版社，2004.267 －301