侯計平

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院 天津?qū)氎?301800)

急性膽囊炎多與膽囊管梗阻有關(guān)，若細(xì)菌感染嚴(yán)重，梗阻不緩解，可發(fā)生膽囊化膿、壞死，繼之可致膽囊穿孔，以至引起局限性或彌漫性腹膜炎。如果膽囊管暢通，炎癥在幾小時內(nèi)即可消失。2008年1月～2010年12月我們應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流治療老年急性化膿性膽囊炎76例，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男27例，女49例，男女之比為1:1．8。年齡62～93歲，中位年齡71．3歲。既往有慢性結(jié)石性膽囊炎者54例(71%)。發(fā)病時間8～48小時，平均13．5小時。均屬急診入院。53例一般情況較差，32例合并其他臟器病變(高血壓13例，糖尿病10例，肝硬化7例，房顫、冠心病5例)。

1．2 方法 全組患者均在入院后24小時內(nèi)超聲引導(dǎo)下應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺?；颊呷∑脚P位，術(shù)者位于患者右側(cè)，穿刺點為右側(cè)7、8肋間或右肋緣下定位穿刺點。應(yīng)用超聲定位及2%利多卡因3～5mL局麻，成功后選擇中心靜脈穿刺針，經(jīng)穿刺點刺入皮內(nèi)，然后針尖指向膽囊體表投影方向，針與體表呈60°～70°夾角，向下、后方向刺入，穿過皮下組織、肝實質(zhì)達(dá)膽囊床，穿過膽囊壁進(jìn)入膽囊腔有落空感，根據(jù)患者胖瘦情況一般深度為8～10cm，落空感后再進(jìn)針1～2 cm，試抽出膽汁后，進(jìn)導(dǎo)絲至皮下約9～11cm，拔出套管針，順導(dǎo)絲進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管至皮下9～11cm，5mL注射器連接套管，緩慢抽出膽汁5mL，送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，將套管固定于皮膚接無菌引流袋。膽汁濃稠者可應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗或用導(dǎo)絲通開管內(nèi)阻塞物，以利膽汁引出。引流期間患者臥床休息防止脫管。如未刺入膽囊可調(diào)整穿刺方向和深度重新試穿，為防止副損傷，試穿不得超過3次。

2 結(jié)果

本組76例老年急性化膿性膽囊炎病例均穿刺置管引流成功，無出血、膽汁漏、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。經(jīng)引流后12小時癥狀明顯減輕，引流1～4天后，膽囊內(nèi)黏稠性膽汁或膿液變稀薄，引流量減少，引流后1～5天患者腹部體征及全身癥狀完全消失。本組病例中有1例2天內(nèi)脫管給予重新置管。3例3天后脫管，因膽囊炎癥已基本控制未再置管。29例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

3 討論

急性膽囊炎是老年人中常見的急腹癥。急性化膿性膽囊炎可并發(fā)若干嚴(yán)重病變，雖然這些并發(fā)癥發(fā)生率不高，但其發(fā)生時間則遲早不定，有時發(fā)病才幾小時便可穿孔或壞死。病變程度與臨床表現(xiàn)也無密切關(guān)系，難以預(yù)測。特別是老年人的急性膽囊炎，由于患者機(jī)體反應(yīng)能力差，待癥狀明顯時可能已到了感染性休克階段，其并發(fā)癥的危害性遠(yuǎn)較急性膽囊炎本身嚴(yán)重［1］。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功應(yīng)用，膽石癥的外科治療已成為一種有效、微創(chuàng)、住院時間短的治療手段，但對于高危急性化膿性膽囊炎患者(如伴有膿毒血癥、糖尿病、以及嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病)，如行麻醉、手術(shù)治療，則風(fēng)險較高。老年患者多病情重，常合并嚴(yán)重糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病或心腦血管疾病等。故老年急性膽囊炎患者實施急診膽囊切除的病死率較高，可達(dá)19%～30%［2］。1980年，Radder首次應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊置管引流術(shù)治療急性化膿性膽囊炎，使高?；颊叩玫接行е委?。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊置管引流術(shù)可以在局麻下進(jìn)行，減少了麻醉的風(fēng)險，它解決了膽囊內(nèi)膽汁的出路，降低了膽囊內(nèi)壓力，結(jié)合抗感染治療，可以緩解高齡重癥急性膽囊炎患者臨床中毒癥狀，提供時間使患者從急性重癥狀態(tài)中恢復(fù)，以后再考慮行膽囊切除術(shù)［3］。因此，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流是治療老年急性化膿性膽囊炎的一種有效方法。

目前的研究表明，對患有膽囊炎的老年急危重患者，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)是一種安全的應(yīng)急手段［4］。膽囊引流后，炎癥逐漸消退，其它合并癥得以治療，避免了急診手術(shù)。本組76例患者通過此方法治療后，病情均迅速得以控制，獲得擇期腹腔鏡手術(shù)機(jī)會。由于超聲引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確度高，且此項操作簡單，雖為有創(chuàng)操作，但其創(chuàng)傷小，可避免急診手術(shù)，減少了風(fēng)險，患者及醫(yī)生易于接受。

國內(nèi)外有文獻(xiàn)報道，經(jīng)皮膽囊取石術(shù)，但其相關(guān)并發(fā)癥(如出血及膽瘺等)發(fā)生率較高，可達(dá)15%;并且有報告發(fā)現(xiàn)取石后保留的膽囊48個月時結(jié)石復(fù)發(fā)率為44%;另外，在現(xiàn)今腹腔鏡膽囊切除的時代，膽囊切除手術(shù)風(fēng)險小;因此，現(xiàn)在并不主張行經(jīng)皮膽囊取石術(shù)。經(jīng)皮膽囊取石術(shù)僅適用于即使炎癥擴(kuò)張后仍有膽囊切除禁忌癥的患者［5］。如果行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流僅為治療急性膽囊炎，應(yīng)當(dāng)選用管徑較細(xì)的套管針，以避免不經(jīng)意間造成化膿的膽囊壁穿孔或膽囊內(nèi)容物沿套管流入腹腔造成膽汁性腹膜炎［6］。由于中心靜脈導(dǎo)管管徑較細(xì)，減少了置管可能引起的并發(fā)癥，非常適合應(yīng)用于經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)。本組病例未發(fā)生1起嚴(yán)重并發(fā)癥，充分說明了中心靜脈導(dǎo)管的安全性。另外，中心靜脈導(dǎo)管采用第2代聚脲胺酯材料，組織相容性好，在體外時較硬，便于穿刺，進(jìn)入體內(nèi)變軟，不容易損傷自身組織和器官，可長期留置;且中心靜脈導(dǎo)管價格低廉，多數(shù)患者可以接受;此外，中心靜脈導(dǎo)管對組織損傷小，患者痛苦小，活動不受限制，拔管后傷口愈合較快，不留瘢痕，適合年老體弱者及追求美觀者。綜上所述，對于老年急性膽囊炎患者，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流是一種簡單、安全、可靠、有效的治療方法。

［1］Silberfein EJ，Zhou W，Kougias P，et al．Percutaneous cholecystotomy for acute cholecystitis in high－risk patients:experience of a surgeon－ initiated interventional program［J］．Am JSurg，2007，194:672

［2］Itoi T，Coelho－ Prabhu N，Baron TH．Endoscopic gallbladder drainage formanagement of acute cholecystitis［J］．Gastriointest Endosc，2010，71(6):1038

［3］McClain T，Gilmore BT，Peetz M．Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acalculus cholecystitis in patients after thermal injury［J］．JBurn Care Rehabil，1997，18:141

［4］劉潯陽．老年人危、急重癥急性膽囊炎通向擇期手術(shù)的橋梁－超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊置管造瘺術(shù)［J］．中國普通外科雜志，2002，11:65

［5］Tsutsui K，Uchida N，Hirabayashi S，et al．Usefulness of single and repetitive percutaneous transhepatic gallbladder aspiration for the treatment of acute cholecystitis［J］．Journal of Gastroenterology，2007，42(7):583

［6］Griniatsos J，Petrou A，Pappas P，et al．Percutaneous cholecystostomy without interval cholecystostomy as definitive treatment of acute cholecystitis in elderly and critically ill patients［J］．South Med Assoc J，2008，101:586