葉林華 黃路圣

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院二區(qū) 江蘇泰興 225400)

手足口病(hand，foot，and mouth disease，HFMD)是流行于嬰幼兒的急性腸道病毒(Enterovirus，EV)感染，主要為腸道病毒71型(enterovirus type 71，EV71)和柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A組16型(CoxA16)［1］。主要癥狀為口腔黏膜潰瘍性皰疹及四肢末端(手掌和足底)出現(xiàn)水皰樣皮疹，部分患兒出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)損害、肺水腫和心血管系統(tǒng)損害［2，3］。2008年4月，中國衛(wèi)生部正式將其列入丙類傳染病。我院2009年5月～2010年11月收治住院的手足口病患兒189例，其中并發(fā)腦炎的23例，報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患兒發(fā)病年齡10個月～4歲5個月，男13例，女10例。

1．2 臨床表現(xiàn) 全部患兒均有口腔黏膜皰疹或潰瘍，手足中心可見斑丘疹、皰疹。同時并有臀部皰疹12例，雙膝部皰疹6例。全部病例均有發(fā)熱，精神差，飲食差。熱程＜3天5例，3～7天16例，＞7天2例。嘔吐18例，頭痛12例，四肢抖動震顫11例，左下肢癱瘓(肌力2級)1例，腦膜刺激征15例，抽搐2例，1例合并腦水腫和神經(jīng)源性肺水腫。

1．3 輔助檢查 所有患兒均進行血常規(guī)、空腹血糖、肝腎功能、心肌酶、CRP、心電圖、腦電圖、頭顱CT、胸片、腰穿腦脊液檢查。白細胞總數(shù)增高19例，血糖增高9例，谷草轉氨酶增高7例，谷丙轉氨酶均正常，腎功能正常，心肌酶CK－MB增高5例，CRP 4例＞8mg/L，19例均正常。心電圖示11例竇性心動過速，3例竇性心律不齊。所有患兒在入院當天或次日行腦電圖檢查，15例異常(彌漫性慢波增多)，8例正常。頭顱CT檢查21例正常，1例并發(fā)腦炎者連續(xù)3天高熱、嗜睡、大汗淋漓。頭顱磁共振檢查正常。其中1例因入院后病情危重，給予氣管插管，機械通氣后在8小時后死亡，未能行頭顱CT檢查。腦脊液檢查:22例均有腦脊液白細胞增高(22～408)×106/L，其中3例蛋白輕度增高0．45、0．53、0．60g/L，22 例腦脊液糖和氯化物均正常，培養(yǎng)和涂片正常，1例死亡病例未能做腰穿。16例合并腦炎者咽拭子培養(yǎng)(泰興疾控中心檢查):EV71陽性者6例，柯薩奇病毒A16型2例，其余陰性。

2 治療及轉歸

2．1 治療方法 ①在抗感染的基礎上，加強支持治療，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。密切觀察血壓、心率、血糖、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化。②20例患兒靜脈給予丙球蛋白，總量2g/L，分2天輸入。③所有病例均使用甘露醇2～5ml/kg，或聯(lián)用甘油果糖2～5ml/kg，4～6次/月。④甲基強的松龍 5～10ml/(kg．d)，連用2～3天，逐漸減量。⑤止驚、控制血糖、退熱對癥處理，必要時使用血管活性藥物。

2．2 轉歸 經(jīng)過積極搶救治療，22例病例體溫全部正常，精神食欲好轉，臨床癥狀均消失，腰穿腦脊液檢查細胞計數(shù)和蛋白含量恢復正常。1例左下肢肌力恢復至3～4級，出院后隨訪2周肌力恢復正常。住院時間9～17天。其中1例22個月患兒因發(fā)熱 1天在門診查血常規(guī):WBC 22．4 ×109/L，N 0．735，L 0．256，被診斷為急性感染，拒絕住院在門診治療，病情持續(xù)加重而死于肺水腫、腦水腫、枕大孔疝。

3 討論

EV71為微小RNA病毒，1969年首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒的糞便標本中分離出來。流行病學研究證明，EV71是小兒HFMD的主要病原。很多國家和地區(qū)報道了EV71的流行，如保加利亞、匈牙利、澳大利亞、瑞典、日本、馬來西亞、新加坡、中國內陸、中國香港和中國臺灣等［4，5］。除了引起HFMD以外，EV71可引起無菌性腦膜炎、腦干腦炎、脊髓灰質炎樣麻痹、吉蘭一巴雷綜合征等嚴重神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，并容易發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫或肺出血，可于數(shù)小時至數(shù)日內導致死亡，是構成威脅兒童健康的重要病原之一。這些嚴重合并癥多發(fā)生于3歲以下嬰幼兒，1歲以下嬰兒發(fā)病率最高［5，6］。本組23例患兒，除5例為4歲患兒，其余年齡＜3歲。與各次暴發(fā)流行年齡特征相似。文獻報道的幾起HFMD暴發(fā)流行均由EV71引起，死亡原因主要為由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導致的肺水腫和肺出血。手足口病臨床分4期［7］:①皮疹/皰疹性咽峽炎期;②腦炎期;③心血管功能衰竭期;④恢復期。患兒如出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，提示疾病進入手足口病第2期，此期若不積極干預，部分患兒易進入第3期，出現(xiàn)難以逆轉的心肺功能衰竭。對手足口病伴有腦炎、腦膜腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒要高度重視。嚴密觀察和監(jiān)護，警惕隨時發(fā)生的肺水腫、肺出血。本組有1例肺水腫，進入疾病的第3期，其余均在第2期。

重癥手足口病合并腦炎的治療以靜脈丙種球蛋白抗病毒為基礎，可早期阻斷病毒在體內復制，中和腦內病毒抗原，減少脫髓鞘程度，及早緩解高濃度病毒血癥對抗體的損傷［8］。在病程2～4天要特別注重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即:四肢抖動、精神差、肌無力、嘔吐、易驚等是手足口病合并腦炎的癥狀。一旦診斷腦炎，早期應用靜脈丙球、激素、控制體液量，降低顱內壓。幾乎所有的重癥患兒均以神經(jīng)系統(tǒng)受累為首發(fā)表現(xiàn)，然后出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受累，再出現(xiàn)肺水腫、肺出血［9］?？傊?，手足口病是兒科較常見的腸道傳染病，大部分病例是輕型，可門診隔離治療。對于少數(shù)并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的手足口病危重病例，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期搶救治療是最大限度降低病死率、致殘率的關鍵。

［1］張育才，李興旺，朱曉東，等．兒童危重腸道病毒71型腦炎及神經(jīng)源性肺水腫的救治［J］．中國小兒急救醫(yī)學，2008，15(6):180

［2］Mc Minn P，Stratov I，Naqarajan L，eta1．Neurologicalmanifes－ tations of enterovirus71 infection in children during an outbreak of hand，foot，and mouth disease in Westers Australia［J］．Clin Infect Dis，200l，32(15):236

［3］wu JM，Wang JN，Tsai YC，et a1．Cardiopulmonary Manifestations of Fulminant Enterovirus71 Infection．Pediatrics，2002，109(2):1 －5

［4］Lum LC，Wong KT，Lain SK，et a1．Fatal entemvinls 71 eli－ cephalomyehtis［J］．JPediatr，1998，133(7):795

［5］Wang SM。Liu cc．Tseng HW，et a1．Clinical spectrum of eliterovirus71 infection of children in southern Taiwan，with an e1．phasisOil the neurological complications［J］．Clin Infect Dis，1999，29(2):184

［6］Pyemn AM．Respiratory failure in the neurological patient:the diagnosis of neurogenic pulmonary edema［J］．JNeuroeci，2001，33(4):203

［7］陸國平，李興旺，呂 勇，等．危重手足口病(EV71感染)診治體會［J］．中國急救醫(yī)學，2008，15(3):217

［8］楊善志，都鵬飛．大劑量丙種球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療小兒手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害療效觀察［J］．中國小兒急救醫(yī)學，2009，4(16):1167

［9］喻文亮，于 毅．EV71所致重癥手足口病的診治［J］．中國廠礦醫(yī)學，2008，21(3):257