馬建勇 費(fèi)錫峰

(江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院影像科 江蘇無(wú)錫 214002)

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞(superior mesenteric arterial embolism，SMAE)是一種少見(jiàn)外科急腹癥，該病起病急，進(jìn)展快，缺乏臨床特異性，早期診斷困難，其病死率非常高，大約在53% ～93%［1］。近年來(lái)，隨著多層螺旋CT特別是64排及64排以上螺旋CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)的廣泛應(yīng)用，SMAE的早期診斷率明顯提高，病死率不斷降低。筆者回顧性分析我院2008年至今收治的9例確診為SMAE的患者，分析其CT表現(xiàn)，旨在探討其CT檢查價(jià)值并提高對(duì)該病的CT診斷水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者9例，男6例，女3例，年齡48～79歲，平均61歲。臨床癥狀包括無(wú)明顯誘因下突發(fā)持續(xù)劇烈腹痛6例，3例早期就診者體征較輕，伴有輕中度腹痛及惡心、嘔吐，5例出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。既往有心律失常7例，糖尿病2例，冠心病3例，腦梗死2例。

1．2 方法 采用東芝Aquilion 64排MSCT機(jī)，Mal1inckmdt高壓注射器。掃描參數(shù):層厚0．5mm，準(zhǔn)直0．5mm，球管轉(zhuǎn)速0．5s/r。對(duì)比劑優(yōu)維顯(370mgI/mL)70～90mL，流率3mL/s，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合上緣，行平掃及增強(qiáng)3期掃描，將掃描得到的動(dòng)脈期原始橫斷面圖像重建后數(shù)據(jù)傳輸至診斷工作站，進(jìn)行圖像后處理。重建的方式有容積再現(xiàn)(VRT)，曲面重建(CPR)，多平面重建(MPR)，最大密度投影(MIP)和CT仿真內(nèi)鏡成像技術(shù)(CTVE)。重組后對(duì)腸系膜上動(dòng)脈及其分支進(jìn)行觀察，同時(shí)觀察周?chē)K器情況。

2 結(jié)果

9例患者均有腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，動(dòng)脈增粗3例，腸腔擴(kuò)張、積氣積液7例，腸壁增厚5例，腸壁變薄2例，腹腔積液3例，其中2例手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，1例血管介入治療好轉(zhuǎn)，4例溶栓治療好轉(zhuǎn)，2例由于病危無(wú)法接受治療而死亡。

3 討論

SAME是一種由于腸系膜上動(dòng)脈突然阻塞而引起血運(yùn)中斷或減少，腸管營(yíng)養(yǎng)受損的疾病，血栓大多數(shù)來(lái)源于心源性附壁血栓，患者常多合并心臟瓣膜病、心律失常特別是房顫、冠心病、糖尿病等［2］。本組病例中7例有心律失常史，3例有冠心病病史，2例有糖尿病病史。SAME起病急，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷相當(dāng)困難，易造成誤診與漏診，一般情況下不及時(shí)治療可危及生命。目前主要依靠影像學(xué)檢查診斷，檢查方法主要有數(shù)字減影血管造影(DSA)、MR血管成像(MRA)、多層螺旋CT血管成像(multislic spiral CT angiography，MSCTA)及彩色多普勒超聲等。

急性腸系膜上動(dòng)脈缺血主要由腸系膜上動(dòng)脈栓塞所致，常累及整段腸系膜上動(dòng)脈，也有較局限者。栓塞后的CT直接征象為:腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出后，動(dòng)脈顯影中斷，可見(jiàn)圓形或半月形充盈缺損，遠(yuǎn)端血管完全或不完全閉塞。周?chē)K器改變包括:①腸壁增厚，最典型為環(huán)形增厚。增厚由黏膜水腫、出血及缺血腸壁的繼發(fā)感染引起，本組中有5例。②腸腔擴(kuò)張伴積液(成分為腸壁滲出液或血液)，這主要與腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。本組中有7例。③腸壁一部分腸壁增厚，另一部分腸壁菲薄，可能是由于兩部分腸管發(fā)生缺血時(shí)間不同而產(chǎn)生。其他征象包括平掃時(shí)腸系膜上動(dòng)脈密度增高，腸系膜血管增粗，腸系膜靜脈及門(mén)靜脈積氣、腸系膜增厚、腹腔積液等。臨床鑒別診斷主要與急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻等鑒別，CTA顯示腸系膜上動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損可以明確診斷。

一直以來(lái)，DSA是血管檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)，操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴，沒(méi)有橫斷面層面影像，應(yīng)用上有并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)性，不宜作為常規(guī)檢查;彩色多普勒超聲操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，檢查成本相對(duì)較低，理論上可以發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈血栓圖像，但易受呼吸運(yùn)動(dòng)及腹部腸氣干擾大而影響檢出率;MRA無(wú)電離輻射，可不注射造影劑，但檢查時(shí)間較長(zhǎng)，圖像難以準(zhǔn)確顯示周?chē)芮闆r。64層CT出現(xiàn)前，MSCTA雖然優(yōu)勢(shì)漸顯，但由于z軸分辨率的限制，空間分辨率有限，小于2mm的小血管常難以顯示［3］。64層螺旋CT出現(xiàn)后，實(shí)現(xiàn)了在亞毫米基礎(chǔ)上達(dá)到像素的各向同性，獲得的容積數(shù)據(jù)可以重建不同角度和平面的圖像，64層螺旋CT能顯示2mm以下的血管(顯示率達(dá)98．5%)，其中對(duì)1～2mm管徑的血管顯示率最高，能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈阻塞、出血等病變，從而更接近DSA的顯像效果，同時(shí)由于能觀察血管周?chē)闆r，對(duì)血管病變的定性、定位診斷具有顯著的優(yōu)勢(shì)。MPR可以根據(jù)需要顯示腸系膜上動(dòng)脈與周?chē)M織器官在矢狀位、冠狀位或任意斜位圖像上的關(guān)系。MIP可以很好地顯示動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損。CTVE可顯示血管內(nèi)壁的情況，對(duì)管腔內(nèi)的栓子、粥樣斑塊等均能清晰顯示。有研究表明，MSCTA檢查對(duì)腸系膜上動(dòng)脈缺血病變?cè)\斷的敏感性和特異性可分別達(dá)到93% 和100%［4］。因此，MSCTA較DSA更適合于腸系膜上動(dòng)脈成像，是腸系膜上動(dòng)脈栓塞最有價(jià)值的檢查方法。

隨著我國(guó)人口老齡化及心血管疾病發(fā)病率的上升，此病的發(fā)病率也逐年增加，因此，能夠早期診斷急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞是及時(shí)治療和改善預(yù)后、提高患者生存率的關(guān)鍵。MSCTA通過(guò)后處理成像能多角度、多方位觀察腸系膜上動(dòng)脈及周?chē)K器，這為臨床提供了豐富的影像診斷信息，更為本病的治療及早期診斷起到重要作用。綜上所述，隨著64層及更高層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，MSCTA將成為診斷腸系膜上動(dòng)脈栓塞的首選影像學(xué)檢查。

［1］Kirkpatrick ID，Kroeker MA，Greenberg HM．Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acutemesenteric is－chemia:initial experience［J］．Radiology，2003，229(1):91

［2］殷好治，倫俊杰，肖春芳，等．急性腸系膜上動(dòng)脈急性栓塞的早期診斷及血管內(nèi)治療［J］．中國(guó)介入放射學(xué)，2008，10:320

［3］Fishman EK．CT angiography:clinical applications in the abdomen［J］．Radiographics，2001，21:3

［4］Ofer A，Abadi S，Nitecki S，et al．Multi－ detector CT angiography in the evaluation of acutemesenteric ischemia［J］．Eur Radiol，2009，19:24