裴順祥 杜昆山 趙國亮 張曉蕾 龔 強(qiáng) 古麗娜

(解放軍第255醫(yī)院泌尿外科 河北唐山 063000)

男性尿道長，如伴重度前列腺增生，造成下尿路梗阻，易誘發(fā)膀胱多發(fā)性結(jié)石［1］?；颊咴谶M(jìn)行性排尿困難的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)尿痛、尿血及突發(fā)尿潴留，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。2010年我院收治2例重度前列腺增生伴膀胱多發(fā)性結(jié)石患者，采用恥骨上膀胱小切口取石術(shù)結(jié)合應(yīng)用英國佳樂(GYRUS)等離子電切鏡行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1:患者，83歲。主因進(jìn)行性排尿困難10年，加重1個(gè)月余，于2010年4月20日入院。入院后彩超提示:前列腺增生(約6cm×7cm)大小，膀胱多發(fā)性結(jié)石。并進(jìn)一步行CT檢查提示:①前列腺增生、鈣化;②膀胱多發(fā)結(jié)石;③膀胱右側(cè)壁局限性增厚性質(zhì)待查。術(shù)前行 PSA檢查提示:PSA 4．82ng/mL，fpsa 1．33ng/mL，較正常值稍高。胸部正位X線檢查結(jié)果提示:①兩肺未見活動(dòng)性病變;②主動(dòng)脈迂曲、硬化。心電圖結(jié)果回報(bào):心率60次/min，竇性心動(dòng)過緩，心電軸無偏移，不正常心電圖，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。各項(xiàng)術(shù)前化驗(yàn)檢查正常。25日在腰硬聯(lián)合麻醉下行膀胱小切口切開取石+經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)。術(shù)中取出28塊花生米大小結(jié)石。術(shù)后病理回報(bào):前列腺增生。術(shù)后3天拔除恥骨后引流管，術(shù)后7天拔除膀胱造瘺管，術(shù)后10天造瘺管口愈合，拔除尿管后，患者自行排尿通暢，治愈出院。3個(gè)月及1年后復(fù)查泌尿系彩超未見異常，患者排尿通暢，感覺良好。

例2，患者，77歲。主因進(jìn)行性排尿困難5年余，急性尿潴留3天，于2010年8月5日入院。入院前多次發(fā)生急性尿潴留，并出現(xiàn)肉眼血尿。給予留置導(dǎo)尿及靜滴抗生素對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。入院查尿常規(guī)檢查提示:隱血()，蛋白()，白細(xì)胞()。鏡檢:白細(xì)胞6～10個(gè)/HP，紅細(xì)胞滿視野/HP。泌尿系彩超結(jié)果:①前列腺增生(約7cm×7cm)大小;②膀胱多發(fā)性結(jié)石。前列腺CT檢查提示:前列腺增生肥大，膀胱多發(fā)性結(jié)石。PSA 檢查提示:PSA 1．91ng/mL，fpsa 0．44 ng/mL。心電圖結(jié)果回報(bào):竇性心律，心率94次/min，T波低平，異常心電圖。進(jìn)一步行心臟彩超檢查提示:①主動(dòng)脈硬化伴瓣鈣化;②左室舒張功能減低;③主動(dòng)脈瓣、二尖瓣返流(輕度)。11日在腰硬聯(lián)合麻醉下行膀胱小切口切開取石+經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)。術(shù)中取出30塊花生米大小結(jié)石。術(shù)后病理回報(bào):前列腺增生伴局灶慢性炎癥，組織細(xì)胞增生。術(shù)后3天拔除恥骨后引流管，術(shù)后7天拔除膀胱造瘺管，術(shù)后10天造瘺管口愈合，拔除尿管后，患者自行排尿通暢，治愈出院。3個(gè)月及半年后復(fù)查泌尿系彩超未見異常，患者排尿通暢，感覺良好。

2 方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位。術(shù)前通過彩超及CT檢查，了解膀胱內(nèi)部情況，觀察前列腺增生大小及結(jié)石的大小及數(shù)目，了解膀胱內(nèi)有無腫瘤及憩室。取恥骨上正中切口作一約4cm小切口行膀胱取石，放置恥骨后引流管及膀胱造瘺管，暫夾閉膀胱造瘺管。改膀胱截石位。采用英國佳樂(GYRUS)等離子電切鏡，生理鹽水作為工作介質(zhì)和沖洗液在電視監(jiān)視下，經(jīng)尿道緩慢插入F27號(hào)電切鏡，觀察尿道、前列腺、膀胱，雙側(cè)輸尿管開口情況。采用分隔切除法，辨認(rèn)切除范圍的上界膀胱三角區(qū)及下界精阜，將等離子前列腺電切環(huán)于6點(diǎn)處切出縱行標(biāo)志溝，定切除止點(diǎn)，達(dá)到外科包膜作為標(biāo)志，于中葉及兩側(cè)葉之間切出縱溝隔離中葉，完全切除中葉，再于12點(diǎn)處切一縱溝達(dá)包膜，將腺體分隔兩葉。分別從1點(diǎn)和11點(diǎn)處開始切除增生的兩側(cè)葉腺體，遠(yuǎn)端達(dá)膀胱頸，近端達(dá)精阜，最后于前列腺尖部進(jìn)行修整性切除。以膀胱沖洗器沖洗膀胱并收集組織塊，徹底止血。留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，生理鹽水持續(xù)沖洗［2］。

3 討論

前列腺增生癥是老年男性的常見疾病，據(jù)報(bào)道前列腺增生合并膀胱結(jié)石的發(fā)病率可達(dá)10%［3］。對(duì)于該類患者，過去在進(jìn)行開放性前列腺摘除術(shù)時(shí)僅需在手術(shù)時(shí)切開膀胱的同時(shí)取出結(jié)石即可。但開放性前列腺摘除術(shù)由于其手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢，許多患者不能耐受，只能單純切開膀胱取石或經(jīng)尿道膀胱碎石，但術(shù)后由于前列腺增生依然存在，下尿路梗阻沒有解除，仍容易再發(fā)膀胱結(jié)石［4］。

上述2例患者均為高齡患者，合并不同程度的心臟疾病，且重度前列腺增生伴膀胱多發(fā)性結(jié)石，結(jié)石數(shù)目較多，如行腔內(nèi)碎石將明顯延長手術(shù)時(shí)間。我們?cè)谇粌?nèi)前列腺等離子電切術(shù)的基礎(chǔ)上，采取經(jīng)恥骨上小切口取石術(shù)具備以下優(yōu)點(diǎn):①對(duì)于治療重度前列腺增生的高齡患者，雖然增加皮膚小切口(約4cm)，但具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、水吸收少等優(yōu)點(diǎn)。②該方法適用于膀胱多發(fā)性結(jié)石，尤其是數(shù)目特別多的患者，一次性取凈結(jié)石，再行前列腺電切術(shù)，既解決尿路梗阻問題，又能有效地防止結(jié)石復(fù)發(fā)。③避免在腔內(nèi)碎石過程中可能造成的周圍毗鄰器官的副損傷。

［1］吳階平．泌尿外科［M］．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993．625

［2］梅 驊．泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1996．800 －805

［3］吳階平．泌尿外科學(xué)［M］．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006．1143－1154

［4］程全科，吳國英，王 凱．前列腺增生合并膀胱結(jié)石的腔內(nèi)聯(lián)合治療［J］．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27(2):104