徐 偉 欒育欣 劉娟娟

(中鐵一局集團(tuán)西安醫(yī)院呼吸內(nèi)科 陜西西安 710054)

腦卒中多發(fā)生于中老年人，引起意識、運(yùn)動、言語、吞咽等功能障礙。當(dāng)患者出現(xiàn)球麻痹時，咳嗽和吞咽反射減弱，易誤吸胃內(nèi)容物、含細(xì)菌的口咽部分泌物等引起吸入性肺炎。因大多數(shù)腦卒中患者有意識和言語障礙，起病隱匿，主觀癥狀不典型，容易漏診或誤診。2008年6月～2011年6月，我院對60例院的腦卒中后肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腦卒中后肺炎臨床特點，從而達(dá)到增進(jìn)認(rèn)識、提高診治水平、降低病死率的目的。

1 臨床資料

1．1 一般資料 納入研究的60例患者均符合腦卒中和肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:①既往有腦卒中病史;②癥狀和體征:咳嗽、咳痰增多或無咳痰，呼吸頻率增快，體溫升高，肺部濕性啰音增多或出現(xiàn)新的啰音;③輔助檢查:胸部X線片有炎性病灶或出現(xiàn)新的滲出病灶，外周血白細(xì)胞升高或中性粒細(xì)胞比例升高。納入本研究患者中男48例，女12例，年齡66～100歲，平均72歲。其中輕度吞咽障礙未行鼻飼者20例(33．3%)，重度吞咽障礙行鼻飼者40例(66．7%);發(fā)生1次吸入性肺炎者9例(15%)，發(fā)生2次吸入性肺炎者33例(55%)，發(fā)生3次及以上吸入性肺炎者18例(30%)。住院時間14～40天，平均住院時間19天。

1．2 合并癥情況 合并慢性阻塞性肺疾病6例，骨折1例，冠心病10例，高血壓5例，老年癡呆4例，糖尿病5例，低蛋白血癥20例，中度貧血17例，天皰瘡1例，氣管食管瘺1例，褥瘡23例。其中合并2種疾病者9例(15%)，合并3種疾病者31例(51．7%)，合并4種以上疾病者12例(20%)。

1．3 臨床表現(xiàn) 60例患者中，呼吸急促37例(61．7%)，紫紺43 例(71．7%)，神志改變40 例(66．7%)，咳嗽20 例(33．3%)，咳痰5例(8．3%)，發(fā)熱15例(25%)。肺部濕性啰音23例(38．3%)，干性啰音16例(26．7%)，呼吸音減弱21例(35%)。

1．4 實驗室檢查 患者血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)≥10×109/L者46例(76．7%)，白細(xì)胞總數(shù)≤4×109/L 者 14 例(23．3%)，中性粒細(xì)胞百分比≥75%者55例(91．7%)，血紅蛋白＜90g/L者20例(33．3%);肝功中血清白蛋白＜30g/L者38例(63．3%);血氣分析中 PaO2＜60mmHg者 37例(61．7%)，PaCO2＞50mmHg者10例(16．7%)，經(jīng)鼻密閉式集痰器吸痰留痰培養(yǎng)者33例，經(jīng)床旁電子支氣管鏡下吸痰留痰培養(yǎng)者27例。病原菌分析:肺炎克雷伯菌感染者18例，大腸埃希菌感染者26例，鮑曼不動桿菌感染者3例，陰溝腸桿菌感染者1例，白色念珠菌感染者10例。其中2例未培養(yǎng)出致病菌，因條件有限，未行厭氧菌培養(yǎng)，考慮可能為厭氧菌感染。

1．5 胸部X線片或胸部CT 肺紋理增粗者13例，斑片狀陰影者47例，其中右下肺炎性改變者32例，右上肺炎性改變者6例，左下肺炎性改變者8例，右肺肺膿腫者1例，并發(fā)少量胸腔積液者20例。

2 結(jié)果

常規(guī)給予鼻飼、口腔護(hù)理、翻身拍背、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、吸痰、霧化吸入、化痰、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，經(jīng)驗性選用廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療、同時治療基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥?？股剡x用頭孢三代或喹諾酮類，聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物。待痰培養(yǎng)結(jié)果回報后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用窄譜敏感抗生素。顯性吸入合并急性呼吸衰竭者，給予呼吸機(jī)輔助通氣、電子支氣管鏡下吸出誤吸物，局部灌洗及注入抗生素治療。本組60例患者治愈5例(8．3%):咳嗽、咳痰消失，體溫正常，肺部啰音消失，血常規(guī)和血氣分析正常，胸部X線或胸部CT顯示炎癥完全吸收。好轉(zhuǎn)38例(63．3%):咳嗽、咳痰消失，體溫正常，肺部啰音減少或消失，血常規(guī)中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例正常，胸部X線或胸部CT顯示炎癥吸收＞2/3。死亡17例(28．3%)。

3 討論

腦卒中后肺炎大部分為吸入性肺炎。吸入性肺炎指誤吸細(xì)菌污染的口咽部分泌物或含有細(xì)菌的胃內(nèi)容物引起的細(xì)菌性肺炎。腦卒中患者存在流涎、呃逆、吞咽障礙、咳嗽反射減弱等高危因素，不易將誤吸的口咽部分泌物、胃內(nèi)容物或痰液咳出，易引起吸入性肺炎。腦卒中重度吞咽障礙者多長期留置胃管，導(dǎo)致咽部環(huán)狀括約肌損傷，特別是胃排空延遲者，易發(fā)生胃內(nèi)容物返流誤吸引起吸入性肺炎。

本組資料中腦卒中后肺炎也多為吸入性肺炎，多見于老年男性，住院時間較一般肺炎時間長，重度吞咽障礙行鼻飼者占66．7%，在家中多由家屬經(jīng)鼻飼進(jìn)食，多數(shù)家屬未經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，不能正確使用鼻飼及了解鼻飼法注意事項，從而反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎。腦卒中后吸入性肺炎癥狀不典型，通常以呼吸急促、紫紺、神志改變?yōu)橹?，其次為咳嗽、發(fā)熱，多數(shù)患者肺部體征明顯，但部分表現(xiàn)為呼吸音減弱，應(yīng)提高警惕，結(jié)合血常規(guī)和胸部影像學(xué)資料可明確診斷。

腦卒中患者因咳嗽反射減弱，不能將深部氣道的痰咳出，且口腔衛(wèi)生差，經(jīng)鼻密閉式集痰器吸痰或支氣管鏡下吸痰所留痰標(biāo)本比經(jīng)口留痰標(biāo)本污染少，敏感性和特異性高，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果用藥，可減少耐藥菌株的產(chǎn)生。本組病例中，使用經(jīng)鼻密閉式集痰器吸痰或經(jīng)床旁電子支氣管鏡下吸痰留痰培養(yǎng)，結(jié)果以革蘭陰性細(xì)菌為主，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌多見，但反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎長期使用抗生素者，真菌感染增多，以白色念珠菌為主。

本組資料中腦卒中后肺炎合并基礎(chǔ)疾病多、病死率高。其中合并3種疾病者占51．7%，合并4種及以上疾病者占20%。合并基礎(chǔ)疾病以低蛋白血癥、貧血、褥瘡多見，其次為冠心病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病等。積極治療基礎(chǔ)疾病可明顯減少腦卒后肺炎死亡的發(fā)生。本組資料中死亡的17例患者均合并3種及以上疾病。同時，本組資料中發(fā)生顯性吸入者38例，早期給予電子支氣管鏡吸引、灌洗并局部注入抗生素或短期使用呼吸機(jī)輔助通氣治療后均發(fā)生好轉(zhuǎn)。這可能與減輕誤吸物所致的炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)［2］。

如何預(yù)防腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎:①加強(qiáng)口腔護(hù)理。②一旦發(fā)現(xiàn)患者存在吞咽困難時，建議患者鼻飼進(jìn)食。③增加飲食粘稠度。④腦卒中合并高血壓患者可服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物，抑制P物質(zhì)在氣道的分解代謝，提高P物質(zhì)濃度，改善咳嗽和吞咽反射。⑤辣椒素:腦卒中患者進(jìn)食一定程度的辛辣食物可促進(jìn)P物質(zhì)產(chǎn)生，改善吞咽功能。⑥使用胃動力藥:可減少胃食管返流。⑦腦卒中輔助通氣者，應(yīng)定期檢查氣囊，避免因氣囊充氣不足、漏氣，引起胃食管返流;氣管充氣過多引起食管氣管瘺，反復(fù)引起吸入性肺炎。

總之，腦卒中后肺炎發(fā)病率高、起病隱匿、癥狀和體征不典型，輔助檢查診斷率高，因腦卒中患者多見于老年人，營養(yǎng)狀況差、基礎(chǔ)疾病多、并發(fā)癥多，故治療效果不佳、預(yù)后不良、病死率高。因此腦卒中后肺炎重在預(yù)防和護(hù)理，防止隱性和或顯性誤吸，降低腦卒中吸入性肺炎的發(fā)生率，從而提高患者生活質(zhì)量，延長患者壽命。

［1］王杰耀．內(nèi)科學(xué)［M］．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010．74－75

［2］張鐵栓，齊景憲，高元勛．纖支鏡在老年腦血管疾病吸入性肺炎治療中的作用［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(10):33