趙 靜 馬富珍

(寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬總醫(yī)院神經(jīng)外科 寧夏 銀川 750004)

顱腦損傷患者尤其是重癥顱腦損傷患者往往昏迷或不能經(jīng)口進(jìn)食，而其機(jī)體又處于高分解狀態(tài)，能量消耗有所增加。此時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，需要安置胃管鼻飼食物及藥物，以保證患者能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，滿足機(jī)體代謝的需要。我科2009年8月～2010年8月共收治顱腦損傷昏迷氣管切開(kāi)患者85例，均留置胃管進(jìn)行鼻飼，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例患者中，男51例，女34例，年齡16～76歲，平均39歲。彌漫性軸索損傷19例，重型腦挫裂傷23例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫28例，腦出血15例。入院時(shí)格拉斯(GCS)評(píng)分均≤8分。留置鼻飼管時(shí)間14～90天胃管。

1.2 方法

1.2.1 留置胃管的方法?；颊咂脚P或頸下墊一軟枕，保持頭頸、軀干在同一水平線上。從一側(cè)鼻孔胃管插入16～18cm，感阻力增加時(shí)，由輔助人員拔出氣管套管0.5～1.0cm。操作者將胃管順勢(shì)往下插入，待胃管通過(guò)氣管切開(kāi)部位后，輔助人員再將氣管套管返回原位[1]。操作者繼續(xù)插管至50～65cm處(常規(guī)長(zhǎng)度增加5～10cm)，然后用膠布妥善固定。

1.2.2 鼻飼方法。采用注射器分次灌注法。2～3h灌注200～350mL，每日總量1500～2000mL或遵醫(yī)囑流質(zhì)飲食。鼻飼液溫度38～40℃，管飼后給10～20mL溫開(kāi)水沖洗導(dǎo)管，以防食物在管中腐敗、發(fā)酵或堵塞。每2次之間補(bǔ)充水150～300mL。

2 護(hù)理

2.1 腹瀉護(hù)理 腹瀉是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要與患者被動(dòng)飲食及飲食的數(shù)量、質(zhì)量、溫度等有關(guān)。灌注速度過(guò)快、溫度過(guò)低、食物污染都會(huì)引起腹瀉。在鼻飼時(shí)要把握好溫度及每次進(jìn)食量、輸入方式、速度等。鼻飼液溫度一般為37～42℃，冷時(shí)加用恒溫器控制溫度，以保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液所需的恒定溫度。鼻飼量要循序漸進(jìn)，使胃腸功能逐漸適應(yīng)，從100～150mL開(kāi)始，2h鼻飼1次，每次增加50～70mL，經(jīng)2～4次，每次鼻飼量增加至250～400mL。每日進(jìn)食量視病情而定，原則上應(yīng)在1000～2000mL;鼻飼液要現(xiàn)配現(xiàn)用，或存放在4℃以下的冰箱內(nèi)，24h內(nèi)用完，防止?fàn)I養(yǎng)液被細(xì)菌污染，容器每日煮沸滅菌后使用。如果患者發(fā)生腹瀉時(shí)應(yīng)記錄糞便性質(zhì)、排便次數(shù)和量，同時(shí)做好肛周皮膚的護(hù)理。

2.2 食物反流的護(hù)理 顱腦損傷氣管切開(kāi)的患者均有鼻飼誤吸的危險(xiǎn)，咳嗽、嘔吐有可能會(huì)使胃管變更位置，增加誤吸可能性。護(hù)理時(shí)應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行:①鼻飼前將氣管內(nèi)痰液及口鼻分泌物吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30min盡量不進(jìn)行吸痰操作，避免引起嘔吐，防止胃內(nèi)容物反流。②昏迷患者咳嗽及吞咽反射消失或嚴(yán)重減弱。因此，插胃管要防止誤入呼吸道。常規(guī)插入長(zhǎng)度是45～55cm，目前常用的硅膠胃管最末端側(cè)孔距頂端8cm，若按常規(guī)插入，此孔位于食管內(nèi)，易發(fā)生反流，應(yīng)延長(zhǎng)插入8～10cm。胃管插入55～65cm時(shí)，前端達(dá)空腸，可以明顯降低反流率[2]。③保持正確體位，床頭抬高≥30°、半臥位是減少反流的最佳體位[3]。意識(shí)障礙患者抬高床頭30°～40°，也可減少痰液蓄積。鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30～60min，以利于食物消化和胃排空，防止體位過(guò)低導(dǎo)致食物逆流。為預(yù)防壓瘡，重癥患者翻身叩背應(yīng)在鼻飼前30min進(jìn)行，以避免反流誤吸。④一旦發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)少量反流，以生理鹽水反復(fù)沖洗，每次注入氣套管內(nèi)5～10mL，2～3min后吸出，以清洗氣管內(nèi)異物，刺激患者咳嗽，咯出深部異物。無(wú)咳嗽反應(yīng)者，應(yīng)多次沖洗、及時(shí)吸凈?；颊咭坏┏霈F(xiàn)大量反流誤吸，應(yīng)立即取右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣道內(nèi)異物，并抽盡胃內(nèi)容物。

2.3 應(yīng)激性潰瘍的觀察及處理 因顱腦損傷(特別是昏迷)氣管切開(kāi)患者留置胃管時(shí)間長(zhǎng)，再加上該類(lèi)常因丘腦下部、腦干損傷，植物神經(jīng)功能障礙，胃腸血管痙攣，黏膜壞死，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍，引起消化道出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降、休克。所以應(yīng)密切觀察胃液的顏色，如出現(xiàn)血性或褐色胃液應(yīng)停止鼻飼。按醫(yī)囑注入止血藥，如去甲腎上腺素、凝血酶、立止血、洛塞克等藥物，直到胃液轉(zhuǎn)為正常顏色才能鼻飼流質(zhì)。另外還應(yīng)觀察患者大便的顏色，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.4 胃潴留 顱腦損傷昏迷氣管切開(kāi)的患者均有不同程度缺氧，胃腸黏膜也會(huì)出現(xiàn)缺氧水腫，影響胃腸道正常消化，使胃腸蠕動(dòng)減慢，灌注的營(yíng)養(yǎng)液潴留于胃腸內(nèi)。在每次灌注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若殘留量＞100mL，提示有胃潴留，需延長(zhǎng)灌注間隔，或行胃負(fù)壓引流?？杉臃竸?dòng)力藥，如嗎丁啉、滅吐靈等，促進(jìn)胃排空。通過(guò)對(duì)鼻飼的有效干預(yù)，增加了患者的抗病能力，沒(méi)有出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，同時(shí)減少了鼻飼時(shí)腹瀉、食物反流，以及消化道出血和胃潴留的發(fā)生率，又給患者帶來(lái)必需的營(yíng)養(yǎng)要素，是目前氣管切開(kāi)昏迷患者吸取營(yíng)養(yǎng)最經(jīng)濟(jì)有效而又安全的方法。

[1]沈發(fā)鳳.新型胃管的臨床應(yīng)用與觀察[J].現(xiàn)代護(hù)理，2002，8(8):616

[2]林建萍，李 琦.神經(jīng)外科氣管切開(kāi)病人食道反流的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15(10):474

[3]史俊平.人工氣道機(jī)械通氣的護(hù)理體會(huì)[J].臨床肺科雜志，2008，13(8):1097