馬 湘 張曉盟

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨二科 寧夏銀川 750021)

深靜脈血栓形成是創(chuàng)傷性骨折患者的嚴重并發(fā)癥之一，尤其老年人骨折后組織修復能力差，骨折后長期臥床休養(yǎng)，導致血流瘀滯，血管內(nèi)膜損傷以及血液處于高凝狀態(tài)，極易發(fā)生下肢深靜脈血栓(DVT)［1］。我科2007～2010年共收治高齡下肢骨折患者144例，通過精心護理僅5例發(fā)生深靜脈血栓，護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組135例，男97例，女48例，年齡61～82歲，平均68．5歲。合并高血壓46例、糖尿病21例、冠心病19例、慢性支氣管炎8例、肺氣腫7例。其中，股骨頸、干、粗隆間骨折59例，脛腓骨骨折16例。行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)42例，骨折切開復位內(nèi)固定22例，保守治療5例。本組135例行下肢血管彩超及D二聚體檢查證實無血栓形成，發(fā)生深靜脈血栓5例，經(jīng)系統(tǒng)用藥后治愈，無死亡病例。

2 護理對策

2．1 一般護理 護士耐心地了解患者的心理狀況，安慰鼓勵患者，主動講解DVT發(fā)生的過程及治療效果。特別加強了心理護理，制定護理計劃，增加與患者及家屬的交流次數(shù)。同時開展病區(qū)內(nèi)同類患者座談會，使患者對醫(yī)護人員以及病情有所了解，調(diào)動主觀能動性，取得患者充分信任，以平穩(wěn)的心態(tài)配合手術(shù)的進行。鼓勵患者多飲水，進低鹽、低脂、清淡飲食，以降低血液粘滯度。囑患者戒煙戒酒，以免乙醇、尼古丁刺激血管引起靜脈收縮;高血壓、糖尿病、動脈硬化患者積極治療原發(fā)病。

2．2 術(shù)前評估 做好高危人群宣教。高齡、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全和以往有DVT形成史及嚴重外傷史的患者術(shù)后易發(fā)生DVT。護士應詳細詢問病史并行血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間等測定。術(shù)前合并有高危因素或手術(shù)時間較長的患者，應接受詳細的血液粘滯度的檢查，必要時進行下肢超聲檢查，了解血液流變學和下肢血管的功能狀況。根據(jù)檢查結(jié)果，采取必要的藥物或物理預防性治療。

2．3 術(shù)后護理

2．3．1 患肢觀察與護理。術(shù)后常規(guī)抬高下肢20°～30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°。避免膝下墊枕，以免壓迫小腿深靜脈回流。每1～2h觀察一次患肢的末梢血運情況，注意患肢的腫脹程度、皮膚色澤、溫度、是否有麻木感，足背動脈搏動強弱等。測量腫脹肢體的周徑，在患肢髕骨上15 cm、下10 cm處做好標記。每日上、下午用皮尺各測量周徑1次，同時測量健側(cè)相同位置，做好記錄，以監(jiān)測患肢腫脹程度及變化，并與健側(cè)比較。正常情況下，下肢皮膚顏色呈淡紅色、有光澤、富有彈性，皮膚溫度與通過皮膚的血液成正比，健肢與患肢皮溫相差不超過3℃。當患肢腫脹、疼痛持續(xù)不緩解或逐漸加重，小腿肌肉飽滿緊韌，壓痛明顯者，應考慮DVT，及時通知醫(yī)生。密切觀察患者有無胸悶、氣促、口唇發(fā)紺、心動過速、咳嗽、咯血等肺栓塞癥狀，如有異常應立即通知醫(yī)生進行緊急救治。

2．3．2 預防性抗凝治療的護理。對于存在較高風險的患者，除上述措施外加用藥物治療，即每天給予低劑量肝素5000U皮下注射，每天1～2次，一般用7～10天。低分子肝素在抑制血栓形成的同時，很少影響凝血功能。要嚴密觀察傷口滲血情況，按醫(yī)囑進行血常規(guī)及凝血酶原時間測定，預防突發(fā)出血。

2．3．3 早期被動活動及功能鍛煉。人體在平臥狀態(tài)下，足踝運動使腓腸肌收縮所產(chǎn)生的促進靜脈血液回流的動力遠遠大于下肢抬高時重力所產(chǎn)生的作用，符合人體生理功能，是促進下肢靜脈回流的正常生理機制，效果最好［2］。進行踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈被動活動，5～6次/日，每次20～30下。逐漸過渡到主動運動，以促進靜脈回流。間斷按摩患肢足部及小腿肌肉，由遠端向近端按摩，每次10～15min，每天4～5次，保持患肢血液通暢。

2．3．4 主動活動及功能鍛煉。骨折患者多由于局部疼痛擔心主動活動會加重骨折而不敢活動。責任護士首先向患者及家屬講述下肢深靜脈血栓形成的危害性，并親自示范功能鍛煉的方法，做到患肢的鍛煉靜中有動，通過肌肉的主動收縮訓練促進下肢靜脈回流。①鍛煉股四頭肌、腓腸肌、臀大肌等長收縮，每次動作保持收縮狀態(tài)5s，放松10s，5～6次/日，每次20～30下;②進行踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈主動活動，5～6次/日，每次20～30下，逐日增加，直到下床。行早期活動可減少血管栓塞75% ～77%［3］。

2．3．5 其他護理。靜脈穿刺時盡量避開下肢(尤其是左下肢)的血管，減少不必要的股靜脈穿刺。對于長期輸液者，避免在同一靜脈的同一部位反復穿刺。建議對術(shù)后患者使用硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵，防止因劇烈疼痛引起局部血管、肌肉攣縮。

3 護理體會

DVT是長期臥床患者及骨科手術(shù)患者常見、也是最嚴重的并發(fā)癥之一。本組中僅有5例既往史有靜脈血栓病史者發(fā)生DVT，且經(jīng)及時治療已痊愈出院，其余139例均未發(fā)生DVT。早期如果無預防措施，發(fā)生小腿深靜脈栓塞的概率為40%～80%，下肢近側(cè)深靜脈栓塞的概率為10%～20% ，致命性的肺栓塞為1% ～5%［4］。因此，對下肢骨折老年患者早期實施護理干預，早期進行功能鍛煉、有效的預防措施、悉心護理、適時用藥是預防深靜脈血栓形成，防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，對于提高疾病的治療質(zhì)量有重要的臨床意義，可極大地降低DVT的發(fā)生率，達到理想的治療效果。

［1］呂厚山，徐 斌．人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成［J］．中華骨科雜志，1999，19(3):155

［2］劉玉芳，王淑慧，岳洪濤．5例普通外科手術(shù)后急性重癥肺栓塞的臨床分析和護理［J］．中華護理雜志，2009，44(6):524

［3］楊 濟．下肢骨折及術(shù)后深靜脈血栓形成的診治［J］．中國骨傷，2001，14(9):555

［4］劉金模．下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的早期診斷和預后［J］．中華現(xiàn)代影像學雜志，2005，2(1):59