韓 英 施海燕 張桂蘭

(寧夏回族自治區(qū)青銅峽市人民醫(yī)院骨科 寧夏青銅峽 751600)

2008年10 月～2010年10月，我科收治75例胸腰椎骨折患者，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，取得滿意療效，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組75例胸腰椎骨折患者，男55例，女20例;年齡15～68歲，平均49歲。骨折部位:胸椎骨折15例，手術(shù)6例，伴有神經(jīng)損傷者3例;腰椎骨折60例，手術(shù)38例，伴有神經(jīng)損傷者23例，所有手術(shù)患者均經(jīng)后路內(nèi)固定。

2 護(hù)理

2．1 體位護(hù)理 胸腰椎骨折后，若體位不當(dāng)可致骨折塊移位出現(xiàn)或加重脊髓或神經(jīng)根損傷。搬運(yùn)和更換體位時(shí)應(yīng)保持脊柱縱軸水平一致，即囑患者挺直胸腰背部，以緊張背部肌肉，使之形成支撐作用，避免扭曲、旋轉(zhuǎn)和拖拉。最好使用三截褥子或帶洞口木板床，不用翻動(dòng)患者即可使用便盆，使胸腰椎保持平直;雙側(cè)下肢應(yīng)保持正確體位，尤其是伴有神經(jīng)功能障礙者。避免關(guān)節(jié)攣縮、變形或肢體肌肉廢用性萎縮，必要時(shí)應(yīng)用護(hù)理技術(shù)給予支持、固定或按摩。

2．2 臥床并發(fā)癥的護(hù)理 胸腰椎體骨折或伴有脊髓損傷的患者，因長(zhǎng)期臥床預(yù)防泌尿系、呼吸道的感染、褥瘡及血栓形成等［1］并發(fā)癥尤為重要。除定時(shí)翻身按摩受壓部位外，應(yīng)保持床單清潔干燥以預(yù)防壓瘡，尤其是伴有糖尿病的老年肥胖患者。指導(dǎo)患者正確飲水，因脊髓損傷或神經(jīng)根損傷有尿潴留或尿失禁的，部分患者因不習(xí)慣臥床小便出現(xiàn)尿潴留者。留置尿管可增加泌尿系感染的機(jī)會(huì)，應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理。嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，定時(shí)開放尿管，以鍛煉膀胱的收縮功能。翻身時(shí)應(yīng)給予拍背、鼓勵(lì)患者咳嗽，做深呼吸運(yùn)動(dòng)等協(xié)助排痰，尤其是老年患者，必要時(shí)可進(jìn)行霧化吸入。

2．3 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 評(píng)估患者飲食習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，向患者及家屬解釋加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要意義，以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)損傷愈合。胸腰椎損傷時(shí)可致植物神經(jīng)功能紊亂，伴有脊髓和神經(jīng)損傷的患者，直腸功能易出現(xiàn)障礙，加之長(zhǎng)期臥床患者易出現(xiàn)腹脹、腹痛及便秘或不習(xí)慣臥床排便。部分患者不愿或不敢進(jìn)食或少進(jìn)食。應(yīng)鼓勵(lì)患者攝入蛋白質(zhì)豐富、粗纖維、多種維生素、易消化食物，給予腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，以刺激患者食欲和預(yù)防便秘。

2．4 術(shù)后潛在并發(fā)癥的護(hù)理

2．4．1 術(shù)后失血性休克。術(shù)后平穩(wěn)抬放患者，嚴(yán)密觀察患者面色及體溫、脈搏、呼吸、血壓變化;應(yīng)妥善安置、固定好引流管，防止堵塞，特別是患者翻身時(shí)保證引流管不打折、不受壓。注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、液量的變化，尤其是切口引流管，當(dāng)短時(shí)間內(nèi)引出大量血性液或無(wú)色液時(shí)，可能有活動(dòng)性出血或腦脊液漏，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取必要的有效措施。

2．4．2 硬膜外血腫形成?；颊呗樽砘謴?fù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察神經(jīng)功能變化，檢查其雙側(cè)下肢感覺和運(yùn)動(dòng)，牽拉留置導(dǎo)尿管以檢查膀胱功能，每班檢查2次，連續(xù)檢查3天。若術(shù)前無(wú)神經(jīng)功能異常，術(shù)后雙側(cè)下肢感覺、運(yùn)動(dòng)異?；蛐g(shù)前神經(jīng)功能有異常而術(shù)后癥狀加重的，如手術(shù)時(shí)無(wú)意外，可能出現(xiàn)血腫壓迫硬脊膜，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。

2．4．3 術(shù)后血?dú)庑亍Ｐ刈倒钦坌g(shù)后患者，若出現(xiàn)呼吸困難或肺部叩診呈濁音或鼓音，經(jīng)床頭胸部X線檢查確診后即行胸腔閉式引流，并做好引流后護(hù)理。

3 功能鍛煉

3．1 早期鍛煉 床上早期功能鍛煉是康復(fù)的基礎(chǔ)，早期通過主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)可防止四肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬以及預(yù)防肺部、泌尿系感染及血栓形成等并發(fā)癥［2］。向患者講明床上早期功能鍛煉的重要性，取得患者合作，使患者最大限度恢復(fù)殘失的功能，對(duì)伴有神經(jīng)損傷者充分利用健側(cè)功能代償;非手術(shù)者，傷后3天疼痛有明顯緩解后，應(yīng)在平臥位時(shí)在傷椎下墊塔形墊，以盡可能恢復(fù)胸腰椎生理曲度或傷椎高度。塔形墊應(yīng)根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受程度逐步增加高度，持續(xù)6周，最高可至10～12cm。主動(dòng)行雙側(cè)下肢交替直腿抬高，以預(yù)防肌肉萎縮。手術(shù)者，術(shù)后24小時(shí)應(yīng)行雙側(cè)下肢交替被動(dòng)直腿抬高，逐步增加抬高角度直至90°位，以預(yù)防神經(jīng)根粘連。非手術(shù)者傷后1～2周，手術(shù)者術(shù)后2周均行腰背肌肉功能鍛煉，以緩解腰背肌肉痙攣、萎縮，尤其是手術(shù)患者，以預(yù)防預(yù)后背部慢性疼痛。應(yīng)根據(jù)患者年齡、體型以及是否伴有下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，循序漸進(jìn)，由開始行“五點(diǎn)支撐法”至“三點(diǎn)支撐法”鍛煉。切忌粗暴劇烈，防止內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂。手術(shù)者伴有骨質(zhì)疏松的應(yīng)推遲至術(shù)后4周，以防內(nèi)固定拔出。

3．2 站立和行走鍛煉 站立和行走應(yīng)根據(jù)病情而定，非手術(shù)患者傷后6周佩戴腰圍或胸腰段支具保護(hù)性站立和行走;手術(shù)患者及伴有下肢癱瘓的，應(yīng)早期逐漸抬高床頭，鍛煉坐起，練習(xí)坐輪椅，以達(dá)到部分自理、提高生活質(zhì)量、逐步參加直到會(huì)活動(dòng)的目的。

3．3 膀胱功能鍛煉 應(yīng)根據(jù)膀胱功能失調(diào)類型進(jìn)行護(hù)理，協(xié)調(diào)痙攣性的膀胱護(hù)理，側(cè)重會(huì)陰部皮膚護(hù)理和外流尿液的引流，常規(guī)進(jìn)行會(huì)陰沖洗;失協(xié)調(diào)痙攣性膀胱應(yīng)留置導(dǎo)尿管，每日2次膀胱沖洗，配合使用抗生素，以預(yù)防感染;協(xié)調(diào)性遲緩性膀胱患者，應(yīng)按壓腹部形成排尿培養(yǎng)患者良好的排尿習(xí)慣;失協(xié)調(diào)性遲緩性膀胱患者，應(yīng)間歇性導(dǎo)尿輔以間歇性膀胱沖洗，定時(shí)排尿，每次盡量排空尿液并多飲水。一定要教會(huì)患者及家屬體會(huì)和觀察護(hù)理過程，協(xié)助做好康復(fù)訓(xùn)練工作。

［1］唐 輝，齊保闖，徐永清．骨科術(shù)后深靜脈血栓性形成的研究進(jìn)展［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(1):84

［2］黃公怡，劉長(zhǎng)貴，溫建民．現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)［M］．上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007．229