夏繼秀

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇高郵 225600)

循證護(hù)理是借助于偱證醫(yī)學(xué)中系統(tǒng)評價，使護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中，將科研理論與臨床經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，獲得最佳證據(jù)的過程［1，2］。腦室－腹腔分流術(shù)是神經(jīng)外科治療腦積水的一種首選方法。但隨著手術(shù)例數(shù)增加及手術(shù)野較大、原發(fā)病較重等，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生已成為不容忽視的問題。我們運(yùn)用循證護(hù)理的方法，針對術(shù)后并發(fā)癥采取必要的護(hù)理干預(yù)，報告如下。

1 臨床資料

2010年1 月～2011年5月，我院共行腦室－腹腔分流術(shù)22例，男16例，女6例，年齡19～70歲。外傷性腦積水12例，顱內(nèi)出血致腦積水8例，腫瘤性腦積水2例。18例曾行氣管切開術(shù)，有1例行2次氣管切開術(shù)，術(shù)前均行CT、MIR檢查證實為腦積水。

2 方法

成立循證小組，掌握循證的有效方法，提出循證問題，針對術(shù)后并發(fā)癥的原因及處理方法應(yīng)用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。根據(jù)提出的問題確定關(guān)鍵詞，找出相關(guān)資料，評價相關(guān)實證，制定并實施護(hù)理計劃。對所有相關(guān)文獻(xiàn)的科研性、實用性作出評價，確定結(jié)論。

3 循證護(hù)理

3．1 分流管堵塞

3．1．1 問題的提出。分流管堵塞是V－P分流術(shù)后最常見的并發(fā)癥。分流管堵塞可由腦室端、腹腔端、分流閥或整個分流裝置堵塞［3］。其發(fā)生率為14% ～58%，可發(fā)生分流術(shù)后任何時間，因堵塞再次手術(shù)者占二次手術(shù)的82%［4］。

3．1．2 循證。通過查閱文獻(xiàn)，找出原因［5，6］。①腦室端分流堵塞，主要有腦組織碎塊、血凝塊、脈絡(luò)叢阻塞及腦室端位置不當(dāng)。腦室端太短，側(cè)孔并沒有完全置入腦室中，或腦室端分流管插入過長，易刺入腦室壁，或通過室間孔進(jìn)入第三腦室被腦室脈絡(luò)叢包裹而引起受阻;②腹腔端堵塞，多因大網(wǎng)膜包裹所致;③分流閥阻塞，原因為血凝塊堵塞。

3．1．3 護(hù)理干預(yù)。①在選擇手術(shù)適應(yīng)證時，尤其是并發(fā)腦內(nèi)出血者，在患者情況允許時，急性期應(yīng)盡量避免手術(shù)，否則增加手術(shù)概率。在行腦室穿刺時，盡可能一次性穿刺成功。②定期按壓分流泵，每日3次，每次10～15下。注意按壓時讓分流泵充分彈起后再按壓，用力均勻。③為保持分流管的通暢，生命體征穩(wěn)定后，抬高床頭15°～30°，以利靜脈回流。④保護(hù)傷口及引流管，翻身時不可用力過猛，以免扭曲拉斷分流管。⑤密切觀察病情變化，有無出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高等顱高壓癥狀及生命體征、意識、瞳孔的改變。⑥發(fā)現(xiàn)分流管堵塞后可以通過按壓分流泵來判斷分流管堵塞部位，按壓困難提示腹腔端堵塞，充盈緩慢提示腦室端堵塞，及時匯報醫(yī)師處理。本組有2例發(fā)生分流管堵塞而行二次手術(shù)。

3．2 分流術(shù)后感染

3．2．1 問題的提出。術(shù)后感染主要包括顱內(nèi)感染、分流管皮下通道感染及腹腔感染。發(fā)生率可達(dá)20%，感染病死率高達(dá)18%［7］。Mancao等［8］研究表明，在分流術(shù)后最初8周是感染的高峰期，而在28周以后的感染率明顯降低。

3．2．2 循證。分析原因，查閱文獻(xiàn)找出相關(guān)原因［9］:①分流裝置置入的過程是感染的主要原因;②由于分流管皮下途徑長，切口較多(頭、頸、腹三個切口)增加了局部感染的機(jī)會，局部皮膚感染后出現(xiàn)切口皮下蜂窩組織炎或皮下膿腫，也可引起腹膜炎、膈下膿腫、腹腔膿腫甚至可引起腦膜炎等顱內(nèi)感染。③顯微鏡下發(fā)現(xiàn)分流管的管腔面凹凸不平，這給入侵的細(xì)菌提供了隱蔽的場所，細(xì)菌的粘附力也極大增強(qiáng)，對抵抗抗生素起到很大作用。有研究發(fā)現(xiàn)［10］，即使在這類分流管內(nèi)用超過最小抑菌濃度200倍量的抗生素，也不能消滅這些移植入的細(xì)菌。本組有一例因原發(fā)病較重，全身營養(yǎng)差，年齡大(70歲)，極度瘦弱而發(fā)生頭皮感染。

3．2．3 護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，包括術(shù)晨剃頭。備好頸、胸、腹部皮膚。②需要強(qiáng)調(diào)的是抗生素代替不了無菌技術(shù)，皮膚消毒范圍要足夠大［11］。術(shù)中各部件嚴(yán)禁用血手持握，確保分流系統(tǒng)內(nèi)無血，盡量減少多余操作，縮短手術(shù)時間。③預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，有數(shù)據(jù)分析顯示預(yù)防性應(yīng)用抗生素能使感染率下降50%［12］。有報道稱，第三代頭孢菌素或喹諾酮類抗生素可以在顱內(nèi)達(dá)到有效的抑菌濃度，能夠有效預(yù)防顱內(nèi)感染［13］。有學(xué)者報道V－P術(shù)中使用抗生素浸泡過的分流管，術(shù)后無感染病例，取得良好效果［14］。④術(shù)后囑患者不要抓撓頭皮及腹部傷口，枕上墊無菌治療巾，定時更換體位，避免手術(shù)部位長時間受壓。⑤保持室內(nèi)空氣新鮮，盡量減少陪護(hù)和探視。⑥密切觀察病情變化，如生命體征、腹部體征、傷口敷料有無滲血、滲液，出現(xiàn)敷料污染、脫落要及時更換。切口處分流管經(jīng)過的隧道有無皮下積液的發(fā)生，有無頭痛及腦膜刺激征、腹膜刺激征。

3．3 消化道癥狀

3．3．1 問題的提出。腦積水患者腦脊液中的白細(xì)胞和蛋白增高時，腹腔端管周可能出現(xiàn)炎性水腫，被大網(wǎng)膜包裹致腹膜炎、腹水等現(xiàn)象。

3．3．2 循證。查閱文獻(xiàn)后找出相關(guān)原因［15］:常見有食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，多發(fā)生于術(shù)后1～3d。主要原因是腦脊液刺激腹膜所致，一般1周左右可消失。加上分流管本身的刺激作用，患者可出現(xiàn)程度不同的胃部不適和腹部癥狀。

3．3．3 護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前6～8小時禁食、禁水，術(shù)后早期禁食，待腸蠕動恢復(fù)可給少量流質(zhì)，逐漸過渡到普食，避免刺激性食物。②癥狀明顯者，可給予胃復(fù)安、嗎丁啉等對癥處理。③病情允許者，早期下床活動。④加強(qiáng)心理護(hù)理，避免緊張，適應(yīng)后癥狀可自行消失。本組2例癥狀較重，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，食欲下降，經(jīng)藥物治療后，治愈出院。另1例為昏迷置胃管鼻飼者，持續(xù)數(shù)天胃潴留＞150mL，經(jīng)積極處理后繼續(xù)實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

4 體會

我們對22例行腹腔－分流治療的患者實施循證護(hù)理，取得了滿意效果，術(shù)后發(fā)生分流管堵塞2例，感染1例，胃腸道癥狀2例，未發(fā)生癲癇、胸水、顱內(nèi)出血與顱內(nèi)積氣、分流管脫落等并發(fā)癥。循證護(hù)理的開展使我們改變了護(hù)理理念。通過不斷地查證、討論、學(xué)習(xí)、鞏固，提高了我們的基礎(chǔ)知識，對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及時采取措施進(jìn)行早期干預(yù)，同時對其后效進(jìn)行評價，從而不斷追求至善的解決方案，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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