趙春香 劉云冬 王瑞剛 程愛(ài)斌 邱 方

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 河北 唐山 063000)

各種原因引起的呼吸功能障礙，均可導(dǎo)致缺氧，使得二氧化碳增加、堆積、潴留，從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，治療的及時(shí)與否直接影響到患者的預(yù)后。筆者在臨床上遇到4例少見(jiàn)的急性二氧化碳潴留患者，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

例1:患者，男，35歲，農(nóng)民。主因右下腹疼痛1天自行騎車到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為急性闌尾炎。當(dāng)天晚上在靜脈復(fù)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)后清醒返回病房。病房醫(yī)護(hù)人員及家屬發(fā)現(xiàn)嗜睡，考慮為麻醉藥未完全代謝及手術(shù)打擊，未予重視。第2天晨起家屬發(fā)現(xiàn)仍呼之不醒，口唇紫紺。遂緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入我院，頭顱CT提示彌漫性腦腫脹，血?dú)夥治鰺o(wú)二氧化碳潴留。繼續(xù)機(jī)械通氣，積極腦復(fù)蘇，包括冰毯、冰帽物理降溫，高壓氧、抗感染治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。意識(shí)未恢復(fù)，術(shù)后第10天行氣管切開(kāi)。術(shù)后第44天，意識(shí)未恢復(fù)，無(wú)名動(dòng)脈氣管瘺引起大出血死亡。

例2:患者，男，18歲，學(xué)生，亦為急性闌尾炎入院，上午在靜脈復(fù)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)后清醒拔管。能正確回答自己姓名、年齡、住址等。返回病房后逐漸出現(xiàn)嗜睡，呼之不應(yīng)。家屬呼叫醫(yī)務(wù)人員，發(fā)現(xiàn)患者口唇紫紺，立即給予心電監(jiān)護(hù)，顯示末梢血氧飽和度70%左右。請(qǐng)麻醉科給予氣管插管，在插管過(guò)程中心跳驟停，行胸外心臟按壓，同時(shí)簡(jiǎn)易氣囊輔助通氣。復(fù)蘇約5分鐘后心臟復(fù)跳，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。同樣經(jīng)過(guò)腦復(fù)蘇，抗感染等過(guò)程，患者意識(shí)恢復(fù)，但智力明顯下降，共住院33天。

例3:患者，男，65歲，退休工人，急性膽囊炎入院。術(shù)前檢查:肝腎功能、血糖，心電圖，胸片，肝膽胰脾雙腎B超等未見(jiàn)異常。在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后全麻未醒轉(zhuǎn)入ICU。入室后約10分鐘，突然出現(xiàn)心跳停止，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。入室時(shí)常規(guī)血?dú)夥治鎏崾?PO273mmHg，PCO2146mmHg。

例4:患者，男，29歲，農(nóng)民，以病毒性腦炎收入院。在住院過(guò)程中意識(shí)障礙逐漸加重，低流量吸氧，無(wú)明顯口唇紫紺。常規(guī)查血?dú)夥治鎏崾?PO254mmHg，PCO267mmHg。遂轉(zhuǎn)入ICU行氣管插管，呼吸機(jī)機(jī)械通氣。患者意識(shí)無(wú)改善，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能障礙，入室第10天治療無(wú)效而死亡。

2 討論

4例患者既往均體健，入院常規(guī)檢查均未見(jiàn)異常，在短時(shí)間內(nèi)迅速出現(xiàn)了二氧化碳潴留，呼吸抑制，呼吸衰竭，同時(shí)發(fā)現(xiàn)處理不及時(shí)，后果嚴(yán)重，給社會(huì)、家庭、醫(yī)院造成了沉重負(fù)擔(dān)。

例1、例2均為年輕人，麻醉復(fù)蘇順利，拔管后回答問(wèn)題準(zhǔn)確，咳嗽有力，遂轉(zhuǎn)入普通病房，未行心電監(jiān)護(hù)。由于家屬主觀認(rèn)為術(shù)后睡眠有利于患者休息，而醫(yī)護(hù)人員對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，巡視觀察不細(xì)，沒(méi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些特殊患者麻醉藥代謝不完全，對(duì)呼吸造成抑制?；颊呷毖鯐r(shí)間長(zhǎng)，腦損傷嚴(yán)重。例3PCO2明顯升高由于腹腔鏡手術(shù)時(shí)，注入CO2形成氣腹的過(guò)程中CO2逐漸吸收所致。因未行呼氣末CO2濃度或分壓(ETCO2)的監(jiān)測(cè)，且麻醉手術(shù)過(guò)程中純氧吸入，通氣量充足，故未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。由于二氧化碳麻醉使呼吸中樞麻痹，而在轉(zhuǎn)往ICU途中簡(jiǎn)易氣囊通氣不足，造成缺氧、心跳驟停。例4患者是因吸氧不當(dāng)而引起二氧化碳麻醉。因腦炎造成意識(shí)障礙，對(duì)缺氧反應(yīng)能力下降，無(wú)法主動(dòng)表達(dá)。而吸氧又抑制了低氧對(duì)呼吸中樞的刺激作用，造成二氧化碳潴留。

急性呼吸衰竭是指原肺呼吸功能正常，因各種肺部發(fā)展的病變，例如呼吸道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管疾病、胸廓胸膜病變、神經(jīng)中樞及神經(jīng)肌肉疾病等，在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重氣體交換障礙，產(chǎn)生缺O(jiān)2或合并CO2潴留。神經(jīng)與心肌組織對(duì)缺氧均十分敏感，低氧血癥時(shí)常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能異常的臨床征象。因病變發(fā)展迅速，機(jī)體未能有很好的代償如不及時(shí)搶救，會(huì)危及患者生命。嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳蓄積可以影響或加重肝、腎或胃腸功能障礙。

從這4例我們可以看到了一些在特殊情況下發(fā)生的急性二氧化碳潴留。由于主觀認(rèn)識(shí)不足，自然搶救處理不及時(shí)，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。回顧這4例疾病，筆者認(rèn)為診斷并不困難，難在怎么能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此我們提出以下建議:①全麻患者拔管后常規(guī)心電血氧監(jiān)護(hù)6小時(shí)，以保證充分代謝麻醉藥物。②既往無(wú)心肺等基礎(chǔ)疾病患者原則上不予吸氧，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥。③給氧原則上以持續(xù)低濃度低流量為宜，能供給組織以必要的氧而不致引起二氧化碳麻醉。④行二氧化碳?xì)飧沟幕颊咭Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)呼氣末CO2濃度或ETCO2。