劉自峰

(寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市疾病預防控制中心 寧夏 中衛(wèi) 755000)

肺結核是影響我國人民身體健康的重大疾病?，F(xiàn)階段細菌學以及影像學仍是我國結核病診斷的主要手段。隨著我國對涂陰肺結核患者的免費治療，影像學在結核病控制工作中的作用越來越突出[1]。

結核病是由結核桿菌引起的慢性炎癥，根據(jù)感染結核桿菌量的多少、毒力的強弱、機體的免疫狀態(tài)可呈現(xiàn)出不同的病理變化，但主要是滲出、增生和變質3種病理變化。所以肺結核的X線表現(xiàn)也是多樣的。滲出以結核性肺泡炎為特征，增生以結核性肉芽腫為特征，變質以干酪壞死為特征[2]。

肺結核的臨床分類，對肺結核的防治很重要。但因肺結核具有復雜的臨床、病理及X線表現(xiàn)，所以較難制定一個滿意的分類。1978年全國結核病防治會議制定了我國的結核病分類法。近年隨著結核病控制研究的發(fā)展，產生了一系列新的觀念與概念，為適應當前結核病控制和臨床工作的實際需要，于1998年修訂新的分類法。將肺結核分為5個類型，即:①原發(fā)型肺結核(Ⅰ型);②血行播散型肺結核(Ⅱ型);③繼發(fā)型肺結核(Ⅲ型);④結核性胸膜炎(Ⅳ型);⑤其他肺外結核(Ⅴ型)。據(jù)現(xiàn)代結核病控制概念，痰涂片陽性是工作的重點，其次是痰菌陰性。X線胸片上活動性病變按要求完成治療為臨床治愈。因此分期沒有實際意義。原有的分期，在此不再描述[2，3]。

現(xiàn)按1998年制訂的我國肺結核病分類方法，介紹各型肺結核的X線表現(xiàn)。

1 原發(fā)型肺結核(Ⅰ型)

原發(fā)型肺結核，為初次感染所發(fā)生的結核，多見于兒童，也見于青年。初期癥狀不明顯，可有低熱、輕咳、食欲減退、盜汗、無力及精神不振。偶有急性發(fā)病者，如突然高熱、頭痛，周身不適，咳嗽氣短歷時1～3周，可被誤診為流感、肺炎或傷寒，經抗炎治療無效。當病變范圍較大或有增大的淋巴結壓迫支氣管致肺不張時，可有叩濁、呼吸音減弱等體征。原發(fā)型肺結核X線表現(xiàn)可為原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核。

1.1 原發(fā)綜合征 結核桿菌侵入肺部后，多在肺的中部近胸膜處發(fā)生急性滲出性病變，為原發(fā)灶。其周圍可以發(fā)生不同程度的病灶周圍炎。結核桿菌沿原發(fā)病灶周圍的淋巴管侵入相應的肺門或縱隔淋巴結，引起淋巴管炎和淋巴結炎。原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結炎三者組成原發(fā)型肺結核的典型變化，為原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶及病灶周圍炎X線表現(xiàn)為邊界模糊的云絮狀影，可大可小，大者可占據(jù)數(shù)個肺段甚至1個肺葉，嬰幼兒以大葉型及肺段型多見。自原發(fā)病灶引向肺門的淋巴管炎可表現(xiàn)為數(shù)條索條狀致密影，當病灶周圍炎范圍較大時則淋巴管炎及淋巴結炎可被掩蓋而不能顯示。肺門與縱隔增大的淋巴結表現(xiàn)為腫塊影。原發(fā)病灶周圍炎范圍較小時，可以出現(xiàn)原發(fā)病灶－淋巴管炎－淋巴結炎3者組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象。但此種典型征象并不多見。原發(fā)病灶周圍炎范圍較大時可誤為大葉性肺炎，結合臨床癥狀及肺門淋巴結增大可以鑒別。

1.2 胸內淋巴結結核 原發(fā)病灶易于吸收消散，癥灶較小時也常被掩蓋。但淋巴結炎常伴不同程度的干酪樣壞死，愈合較慢，當原發(fā)病灶已被吸收或被掩蓋而不能發(fā)現(xiàn)時，則原發(fā)型肺結核即表現(xiàn)為肺門或縱隔淋巴結增大，為胸內淋巴結結核。肺門及縱隔增大的淋巴結可分為結節(jié)型、炎癥型、隱匿型。結節(jié)型者X線表現(xiàn)為腫大的淋巴結呈團塊狀陰影，密度高而均勻，境界較清楚。有時多個淋巴結互相融合、重疊，其邊緣可成波浪狀或分葉狀。炎癥型者X線的表現(xiàn)為腫大的淋巴結及其周圍炎癥融合成片狀，中心密度較周圍高，境界模糊。隱匿型者X線的表現(xiàn)為腫大的淋巴結被縱膈內心臟、大血管遮蓋。CT表現(xiàn):縱膈淋巴結結核可為一組或幾組淋巴結受累。嘴常見部位是右側氣管旁區(qū)，其次是右側肺門、隆突下區(qū)。前縱膈淋巴結較少受累。受累淋巴結可為孤立性。部分融合或完全融合成單一的軟組織塊。當淋巴結內有鈣化時對其定性診斷有幫助。

2 血行播散型肺結核(Ⅱ型)

根據(jù)結核桿菌進入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機體的反應，可分為急性粟粒型肺結核及慢性血行播散型肺結核。

2.1 急性粟粒型肺結核 系大量結核桿菌一次或短期內數(shù)次進入血流，播散至肺部所致。發(fā)病急，可有高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、咳嗽、頭痛、昏睡以及腦膜剌激等癥狀。體檢可無陽性體征，紅細胞沉降率多增快，但結核菌素試驗可為陰性。粟粒型肺結核病灶小，透視常難以辯認，故擬診急性粟型肺結核時應攝片檢查。病變早期胸部X線檢查可能正?；騼H見肺紋理增強。一般發(fā)病2周左右拍胸片方可見到小的粟粒樣陰影。病變早期多在肺間質，胸片呈毛玻璃或網狀陰影。當感染擴大到逐漸侵入肺泡開始呈毛玻璃狀，當病灶發(fā)展到一定大小即可見肺野中滿布粟粒狀密度增高影。其X線特征為“三均勻”即陰影大小、密度、分布在兩肺野較一致。經過適當治療后。病灶可在數(shù)月內逐漸吸收，偶爾以纖維硬結或鈣化而愈合。病變惡化時，可以發(fā)生病灶融合，表現(xiàn)為病灶增大，邊緣模糊，甚至形成小片狀或大片狀影，并可干酪樣化而形成空洞。

2.2 亞急性或慢性血行播散型肺結核 系少量結核桿菌在較長時間內多次進入血流播散至肺部所致?；颊叩挚沽^強，癥灶多以增殖為主，臨床癥狀可不明顯或有反復的發(fā)熱、畏寒或輕度結核中毒癥狀如低熱、盜汗、無力、消瘦等。于病灶系多次血行播散所形成，故X線表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分布不均的多種性質的癥灶。小者如粟粒，大者可為較大的結節(jié)狀，主要分布于兩肺上、中野，下野較少。病灶性質新老不一，早期播散的癥灶可能已經鈣化，而近期播散的病灶仍為增殖性或滲出性。本型結核發(fā)展較慢，經治療新鮮病灶可以吸收，陳舊病灶多以纖維鈣化而愈合。惡化時病灶可融合并形成空洞或逐漸轉為慢性纖維空洞型肺結核。

胸部CT尤其HRCT對早期的粟粒陰影顯示優(yōu)于普通胸片。因此當疑為粟粒性肺結核時應行胸部CT檢查。CT肺窗觀察，急性血行播散性肺結核雙側肺內彌漫性粟粒、斑點狀陰影，斑片大小、分布及密度均勻，內、中、外帶及上、中、下葉分布均勻?？v膈窗則陰影隱去。

3 繼發(fā)型肺結核(Ⅲ型)

為成年結核中最常見的類型，占全部肺結核的80%左右，小兒極少。主要包括浸潤性肺結核，干酪性肺炎、結核球以及慢性纖維空洞性肺結核。其臨床表現(xiàn)多種多樣，常與病灶的大小，病灶的性質，病變活動程度及機體的反應性等因素有關。在疾病的早期可沒有癥狀，亦可沒有特異性的體征。部分患者癥狀輕微。中晚期隨著病變逐漸進展，癥狀明顯，常有疲倦、乏力、午后低熱、食欲不振，咳嗽氣急，咳痰咯血，胸痛胸悶和夜間盜汗。如合并感染、胸膜炎等并發(fā)癥時，癥狀更為明顯。

3.1 以浸潤性病變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結核 X線表現(xiàn):好發(fā)于肺上葉尖后段、下葉背段。病變可局限也可多肺段侵犯。往往多種形態(tài)表現(xiàn)同時存在。密度不均，邊緣模糊或部分模糊，可伴有纖維化和鈣化，也可有空洞。CT肺窗示云霧狀、片狀、斑片狀、斑點狀陰影，并能清楚的顯示胸片不能發(fā)現(xiàn)的空洞?？v膈窗部分或大部分病灶消除，僅留少部分密度較高的病灶?？砂橛兄夤懿ド⒃睿厍环e液，胸膜增厚與粘連。病變進展吸收較慢。

3.2 以干酪性病變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結核 胸片表現(xiàn)與大葉性肺炎相似，一個肺段以至一葉肺甚至一側全肺顯示大片致密實變影，輪廓較模糊，密度較大葉性肺炎高且不均勻?？尚纬煽斩?，表現(xiàn)為大片狀致密，而較模糊的陰影中可見不規(guī)則和不甚清楚的密度減低的半透光區(qū)域。CT示密度較高且均勻的大片陰影，CT值50～60HU。其中可見多個溶解區(qū)或鈣化點，并見典型的支氣管充氣征。

3.3 結核球 纖維組織包繞在干酪病灶，直徑2cm或2cm以上。X線的特點，好發(fā)于上葉尖后段，下葉背段，右肺多于左肺，2～4cm多見，以圓形橢圓形多見，中等密度，密度不均勻，可有鈣化。可單個也可多個。周圍散在結界狀、片狀或條狀衛(wèi)星灶。

3.4 以慢性纖維空洞性病變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結核 X線表現(xiàn)為滲出、干酪、纖維、空洞、胸膜增厚、鈣化等多種病理改變影像同時存在，以纖維增生為主，患側肋間隙變窄，縱膈、氣管移位，患側肺門上提，肺紋理呈垂柳狀。對側代償性肺氣腫。CT可見明顯空洞、支擴、肺纖維化、肺氣腫、肺不張等表現(xiàn)。

4 結核性胸膜炎型(Ⅳ)

結核桿菌直接感染和(或)胸膜對結核分枝桿菌感染產生高度變態(tài)反應而發(fā)生的胸膜炎癥?？赏瑫r伴有或無明顯的肺內結核病灶。分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎多發(fā)病緩慢，沒有或少有癥狀，?？扇?。少數(shù)起病急，有畏寒，不同程度的發(fā)熱，干咳。主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。滲出性胸膜炎患者，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱，氣管、縱膈向對側移位，語顫減弱。X線表現(xiàn):結核性胸膜炎分為纖維素性胸膜炎和滲出性胸膜炎、纖維素性胸膜炎胸片多無明顯陽性征像。常見滲出性胸膜炎表現(xiàn)有:(1)胸腔內游離積液:胸片表現(xiàn)為肋膈角變鈍、消失。積液多時，一側肺野呈均勻致密陰影。(2)胸腔內局限性積液:緊貼胸壁的半圓形均勻致密增高陰影，與胸壁呈鈍角相交。葉間積液表現(xiàn)為邊緣光滑的梭形陰影。CT掃描可檢出少量的胸水，葉間積液、縱膈積液CT片顯示更清楚。并可發(fā)現(xiàn)被胸腔積液掩蓋的肺內病灶。

5 肺外結核(Ⅴ)型

以結核性腹膜炎、骨結核、腸結核、泌尿生殖系統(tǒng)結核常見。不同的病變部位，呈現(xiàn)相應X線改變[4～6]。

6 肺結核不常見X線表現(xiàn)

6.1 X線表現(xiàn)不典型 典型的肺結核X線表現(xiàn)為好發(fā)部位的多形態(tài)表現(xiàn)易于診斷，而不典型肺結核病變在X線則易出現(xiàn)誤診。如腫塊影以易誤診為肺癌，小片狀及大片高密度影易誤診為肺炎，厚壁空洞伴液平面易誤診為肺膿腫，或厚壁空洞有壁結節(jié)誤診為空洞型肺癌。

6.2 發(fā)病部位不常見 結核好發(fā)在上葉尖后段，下葉背段時易于診斷，而發(fā)生在兩肺下葉、舌葉、中葉、上葉前段的結核則易誤診為其他疾病[7，8]。

[1]彭衛(wèi)生.新編結核病學[M].第2版 .北京 :中國醫(yī)藥科技出版社，2003.121

[2]肖和平.結核病防治新進展[M].上海:復旦大學出版社，2004.2

[3]陳熾賢 .實用放射學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.189

[4]肖東樓.實用肺結核病影像學診斷圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.26 －36

[5]綦迎成.結核病影像診斷學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.95

[6]李鐵一.現(xiàn)代胸部影像診斷學[M].北京:北京科學出版社，2000.100

[7]王東平.肺結核 X線診斷分析體會[J].中外健康文摘，2008，8(4):5

[8]盧 潔.不典型肺結核的X線診斷體會[J].中華中西醫(yī)結合，2007，4(2):15