周亞洲,王文剛

(河南職工醫(yī)學(xué)院外科護(hù)理學(xué)教研室,河南鄭州 451191)

1979年,Bagby[1]首次將Cage應(yīng)用于馬頸椎并取得了優(yōu)良效果。1988年,Kuslich[2]首次將Cage應(yīng)用于人體。頸椎椎骨融合(cervical fusion cage, CFC)具有早期的堅強(qiáng)支撐、固定和遠(yuǎn)期的骨性融合特點,并且術(shù)中操作相對簡單。自 2005年 1月份以來,共采用頸前路經(jīng)椎間隙減壓PEEK型CFC植入術(shù)治療頸椎病患者 129例,總結(jié)分析如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 129例患者中,男80例,女49例;年齡 25～79歲,平均 50.1歲。頸椎病 85例(占65.5%),其中脊髓型 54例,神經(jīng)根型 31例,頸椎間盤突出癥44例(占34.5%),JOA評分7～14分,平均 9.4分。129例中共有 182個節(jié)段施術(shù),其中單節(jié)段者 76例,雙節(jié)段 53例。病變節(jié)段分布如下: C3/49例次,C4/513例次,C5/616例次,C6/715例次。所有手術(shù)病人cage內(nèi)填充骨材料均來自同種異體松質(zhì)骨。

1.2 手術(shù)方法 病人采取全身麻醉、仰臥位、采用頸前右側(cè)常規(guī)手術(shù)入路。單椎間隙病變采用橫形切口,兩個以上椎間隙病變采用縱形切口。切開皮膚和皮下,切斷頸闊肌。分離頸動脈鞘和頸內(nèi)臟鞘。切開和松解頸椎前筋膜。術(shù)中 C型臂下定位確定病變椎體間隙,于擬摘除節(jié)段椎間盤的上下位椎體中央分別擰入撐開器螺釘,安裝Casper椎體撐開器,撐開病變椎間隙,充分暴露手術(shù)野。尖刀將前縱韌帶橫行切開,用刮勺及髓核鉗配合清除髓核組織、纖維環(huán)和軟骨終板(注意保留終板軟骨下皮質(zhì)骨)。用不同角度的小刮匙對椎體后緣作潛行擴(kuò)大減壓,必要時結(jié)合使用超薄型槍狀咬骨鉗去除椎體后緣的骨性及增生肥厚的纖維性致壓物,使受壓脊髓和神經(jīng)根充分減壓,進(jìn)一步調(diào)節(jié)撐開器,使頸椎生理前凸及椎間隙高度得以恢復(fù),并使用深部撐開器撐開椎體后緣,根據(jù)撐開后椎間高度選擇試模,確定植入PEEK材料cage的大小,將同種異體松質(zhì)骨填塞入融合器中空部并壓緊。將填滿植骨的PEEK融合器嵌入減壓后的椎間隙內(nèi),其表面埋入椎體前緣骨質(zhì)下2～3 mm,植骨填平椎間隙,采用Casper撐開器加壓上下位椎體,使得cage表面與椎體上下位終板完全接觸卡緊,部分患者應(yīng)用頸椎前路鋼板固定于相鄰椎體,逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 療效評價方法 采用日本骨科學(xué)會JOA評分評定臨床效果,術(shù)前、術(shù)后 1個月以及末次隨訪時各評價一次,并計算患者術(shù)后 1個月的改善率。改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%。分別于術(shù)后 1周內(nèi)、3、6個月及1 a定期攝 X線頸椎正側(cè)位、屈伸側(cè)位片,觀察手術(shù)椎節(jié)的穩(wěn)定性和融合情況,對比術(shù)前和術(shù)后椎間隙高度及頸椎生理曲度變化。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間為 35～120 min,術(shù)中出血20～80 ml,無輸血和自體血回輸病例,無血管神經(jīng)損傷及骨塊脫落等并發(fā)癥,術(shù)后 24～48 h拔出引流條;術(shù)后頸托維持固定 3個月,待植骨愈合為止。術(shù)后1個月時JOA評分13.6±1.1分,平均增加4.0± 1.0分,與術(shù)前比較有顯著性差異(P＜0.01),改善率59.6±11.5%。術(shù)后拍攝X線正側(cè)位和屈伸側(cè)位片觀察手術(shù)節(jié)段融合率為 93.1%,術(shù)后 1周患者頸椎生理曲度較術(shù)前明顯增加。cage沉降率為18.1%。PEEK融合器能夠明顯改善頸椎椎間高度,且術(shù)后隨著時間的延長,椎間隙高度無下降趨勢。

3 討論

有文獻(xiàn)報道多節(jié)段前路椎體次全切術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的平均改善率為59.3%,而后路椎板成形錐管擴(kuò)大術(shù)的平均改善率為 59.4%[3],本組病例術(shù)后改善率為59.6%±11.5%。有文獻(xiàn)報道常規(guī)頸前路減壓植骨融合手術(shù)單節(jié)段融合率為92%～100%,雙節(jié)段融合率為73%～80%,三節(jié)段以上融合率更低,為 4%～70%[4]。本組術(shù)后拍攝X線正側(cè)位和屈伸側(cè)位片觀察手術(shù)節(jié)段融合率為93.1%,高于文獻(xiàn)報道中兩個節(jié)段及其以上的術(shù)后融合率?？赡芘c以下因素有關(guān):手術(shù)后,頸椎序列得到明顯改善,向正常生理曲線方向恢復(fù),有利于改善其力線,進(jìn)而促進(jìn)植骨融合;植入cage承載負(fù)荷能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純骨塊植入,因此基本上沒有單純骨塊植入后塌陷及崩裂等現(xiàn)象發(fā)生;本組手術(shù)cage植入時均采用Casper撐開器加壓上下位椎體,使得cage表面與椎體上下位終板完全接觸卡緊,有利于椎間融合,提高融合率;PEEK材料cage的彈性模量更接近于正常椎體,可以使得cage本身與其內(nèi)的植骨材料均分負(fù)荷,可以有效降低應(yīng)力遮擋效應(yīng)[5],也可能是提高融合率的因素之一。

頸椎病手術(shù)后生理曲度的良好恢復(fù)也是防止神經(jīng)癥狀進(jìn)一步惡化的重要因素之一[6],術(shù)后 1周患者頸椎生理曲度較術(shù)前明顯增加,表明本手術(shù)術(shù)式可以有效恢復(fù)頸椎生理曲度。分析可能與以下因素有關(guān):術(shù)中應(yīng)用Carsper椎體撐開器可恢復(fù)椎間原有的高度,利于術(shù)后患者生理曲度重建;術(shù)中應(yīng)用尺寸與患者原生理曲度相符的解剖型cage,部分患者應(yīng)用前路鋼板固定,有利于患者頸椎生理曲度的重建。

頸前路減壓cage植骨融合術(shù)后cage沉降是常見問題,有文獻(xiàn)報道單節(jié)段和雙節(jié)段融合術(shù)后cage沉降發(fā)生率為19%～29.2%[7],本組病例術(shù)后cage沉降率為15.1%,分析可能因本組手術(shù)所采用的是PEEK椎間融合器,其材料是一種熱塑性高分子化合物彈性膜量與骨組織十分接近,與金屬材料的融合器相比,不僅可避免因應(yīng)力遮擋而使骨量減少,而且在融合器與骨組織的界面不會出現(xiàn)應(yīng)力集中,導(dǎo)致融合器沉降。

本組病例cage內(nèi)填充的植骨材料均來自同種異體骨。盡管有文獻(xiàn)表明自體骨具有骨生成、骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)特性,融合率高,融合時間早等優(yōu)點[8],但是也面臨著手術(shù)后患者供骨區(qū)域疼痛、血腫、瘢痕、感染、神經(jīng)損傷、髂骨骨折、可視性缺損等并發(fā)癥的風(fēng)險和手術(shù)時間的相對延長,相比較而言,同種異體骨由于其同源性,具有骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性等特性,是首選的人工骨替代材料,但是單獨使用時存在力學(xué)強(qiáng)度不足的缺點,填充于PEEK材料cage中,正好利用其骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性的優(yōu)點而又有cage來彌補(bǔ)其力學(xué)強(qiáng)度不足的缺點。本組病例均采用同種異體松質(zhì)骨作為cage填充材料,術(shù)后無排斥反應(yīng),取得了良好的椎間融合效果。

總之頸前路減壓植骨融合時應(yīng)用PEEK椎間融合器能夠更好地提高患者術(shù)后JOA評分,提高手術(shù)節(jié)段融合率,且具有較低的沉降率,利于患者術(shù)后正常生理曲度的恢復(fù)。

[1] Bagby GW.A rthrodesis by the distraction-compressionmethod using a stainless steel implant[J].Orthopedics,1988,11:931 -934.

[2] Kuslich SD.The scientific basis for the Bagbymethod ofspinal interbody fusion.6th ISSLS Annual Meeting[C].USA:Arizona, 1993,23-24.

[3] Wada E,Suzuki S,Kanazawa A,etal.Subtotal corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical spondylotic myelopathy:a long -team follow-up study over 10 years[J].Spine,2001,26(13): 1 442-1 448.

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