王金志(天津北辰區(qū)瑞景街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 北辰 300134)

氣管切開術(shù)后呼吸道管理的研究進(jìn)展

王金志(天津北辰區(qū)瑞景街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 北辰 300134)

氣管切開;呼吸道管理;氣道濕化;氣囊管理

氣管切開術(shù)常用于急危重患者的搶救，以及各種原因引起的呼吸道阻塞、呼吸功能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲碌暮粑щy。然而這種有創(chuàng)性人工氣道失去了正常氣道溫暖濕潤氣體和阻止細(xì)菌入侵的功能，且直接與下呼吸道相通，極易引起呼吸道并發(fā)癥而加重病情，因此，呼吸道管理顯得尤為重要。術(shù)后采取有效的護(hù)理措施，嚴(yán)格氣道管理，對于防止肺部感染的發(fā)生，挽救和延續(xù)患者的生命，具有十分重要的意義。

各種原因?qū)е碌纳舷潞粑雷枞潞粑щy者、需長期進(jìn)行人工通氣者常需行氣管切開術(shù)，預(yù)防性氣管切開常常用于口腔、咽、喉或頸部大手術(shù)的輔助手術(shù)中，作為一種極為重要的生命支持治療手段，氣管切開為緊急搶救創(chuàng)造了條件和爭取了時間。然而這種有創(chuàng)性人工氣道失去了正常氣道溫暖濕潤氣體和阻止細(xì)菌入侵的功能，且直接與下呼吸道相通，極易引起呼吸道并發(fā)癥而加重病情，因此，呼吸道管理顯得尤為重要。近年來，研究者對氣管切開后呼吸管理進(jìn)行了大量的研究，取得了一定的成果?，F(xiàn)綜述如下。

1 保持呼吸道通暢的管理措施

1.1 預(yù)防痰痂形成 痰液黏稠、機(jī)械通氣加速呼吸道水分丟失，均易引起痰痂形成。增加室內(nèi)濕度、及時吸痰、保證機(jī)體充足的液體入量等可以有效地預(yù)防痰痂形成。

1.2 氣管內(nèi)吸痰的管理

1.2.1 吸痰管的選擇 吸痰管的選擇是正確吸痰的基本保證，也是患者安全的保證。應(yīng)選擇質(zhì)地光滑、管壁挺直、富有彈性的吸痰管。吸痰管直徑不應(yīng)超過氣管插管或氣管切開套管的1/2，以保證吸痰時的有效通氣，減少低氧血癥。氣道內(nèi)吸痰管和口腔內(nèi)吸痰管要分別選擇，氣道內(nèi)吸痰管前端應(yīng)該是圓頭單孔的吸痰管，口腔內(nèi)吸痰管應(yīng)選擇圓頭多孔的吸痰管。葛玉萍等[1]認(rèn)為，宜選擇質(zhì)地光滑、富有彈性的硅膠吸痰管或防靜電吸痰管，長度超過插管的4～5cm。粗細(xì)宜適中，其外徑小于插管內(nèi)徑的1/2。王玉紅等[2]研制的一次性充氧式吸痰管，王英等[3]對氧氣霧化口含式噴嘴進(jìn)行簡單改裝，結(jié)合密閉式吸痰管應(yīng)用，臨床效果也較滿意。

1.2.2 吸引負(fù)壓 吸痰時應(yīng)掌握適宜的壓力，負(fù)壓過小痰液難以吸凈，負(fù)壓過大造成黏膜損傷。成人負(fù)壓一般在10.64～15.96kPa，嬰兒吸引負(fù)壓控制在7.98～10.64kPa，痰液稀薄時可用低負(fù)壓吸引[4]。

1.2.3 吸痰管插入的深度 多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，將吸痰管插入有效深度直到遇到阻力后再上提0.5～1.0cm即打開負(fù)壓吸引，但對吸引管插入的深度沒有一個肯定的答案。有人對人工氣道吸痰導(dǎo)管插入深度進(jìn)行了臨床研究，認(rèn)為吸痰的最佳深度以氣管插管或氣管切開套管長度再延長1cm或者以胸骨角上2～3cm處測量到氣管插管或套管末端的長度為宜。

1.2.4 吸痰的時機(jī) 過去常規(guī)定為2h吸痰1次，經(jīng)驗(yàn)證明易誤傷氣管，不必要的刺激反而使分泌物增多。有人認(rèn)為，只有在患者有吸痰必要時再操作[5]。如患者出現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢，聽診有啰音，通氣機(jī)壓力升高或潮氣量下降、血氧飽和度下降等情況時再進(jìn)行吸痰，能有效地吸出痰液，保持各種氣管切開患者呼吸道的通暢。

1.2.5 吸痰的方法 楊全珍等[6]在吸痰前用2%利多卡因0.5～1.0ml沿氣管內(nèi)壁緩慢注入，2～3min后再行氣道內(nèi)吸痰，可減輕氣道吸引時給患者帶來的痛苦及不良反應(yīng)。氣管切開后，氣道干燥，而常規(guī)吸痰護(hù)理很難清除氣道內(nèi)的異物和分泌物，不利于吸入性損傷患者的治療，因此，對吸入性損傷患者采取反復(fù)氣道沖洗吸痰法，臨床效果滿意[7]。

2 預(yù)防感染管理措施

2.1 病室環(huán)境要求 設(shè)單人病房，保持室內(nèi)空氣新鮮。室溫18～20℃，相對濕度50%～70%。對于室內(nèi)空氣消毒，采用傳統(tǒng)的紫外線空氣消毒方法或臭氧空氣消毒方法都有一定的弊端，只能解決無人情況下的消毒問題。有人用MKJ型空氣潔凈器進(jìn)行消毒試驗(yàn)后表明，該設(shè)備效果可靠，使用方便，可在有人的情況下進(jìn)行持續(xù)空氣消毒。目前先進(jìn)的層流室為氣管切開患者創(chuàng)造了良好的病室環(huán)境。對氣管切開患者，應(yīng)嚴(yán)格控制探視，探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對患者實(shí)行保護(hù)性隔離。

2.2 人工氣道吸痰的感染管理 潘愛紅等[8]在預(yù)防危重患者氣道感染管理方面提出了以下護(hù)理措施：1)吸痰時嚴(yán)格無菌操作，吸痰用物應(yīng)一次性使用。2）吸痰時先吸口鼻腔內(nèi)分泌物再吸氣道內(nèi)，且使用不同的吸痰管。3）吸痰用水應(yīng)口、鼻腔分開使用，每天更換，避免交叉感染。有人認(rèn)為，要“待氣管如血管”，對行呼吸機(jī)的患者吸痰時應(yīng)兩人合作，與呼吸機(jī)回路連接應(yīng)消毒后脫開再吸痰，吸痰時由淺而深，禁忌一插到底。拔出氣管套管或氣囊放氣前要充分吸凈口腔內(nèi)和咽部分泌物及清除氣囊上的滯留物。有人對氣管切開患者的吸痰方法進(jìn)行了探討，認(rèn)為先抽吸口鼻后抽吸氣管切開處且吸痰管分開的吸痰效果優(yōu)于先抽吸氣管切開處后抽吸口鼻處，與相關(guān)報(bào)道一致。有人通過對神經(jīng)外科病區(qū)102例氣管切開患者的氣管分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有效控制感染，除加強(qiáng)對患者及病房的消毒隔離工作、消除易感因素外，還應(yīng)及時對患者進(jìn)行早期氣管分泌物培養(yǎng)。

2.3 氣管切口、氣管套管及切口周圍皮膚的護(hù)理為防止氣管切口感染，臨床通常在氣管切口處放一無菌紗布套管墊，但紗布易干，不易固定，易增加感染機(jī)會。有人設(shè)計(jì)了一種氣管切開患者專用濕化罩，濕化時用小噴壺向紗布上噴灑，避免了外源性污染的發(fā)生。賴玉蓮[9]對長期氣管切開患者進(jìn)行切口氧療，同樣也取得很好的預(yù)防和治療切口感染的效果。李有蓮等[10]對重度顱腦傷昏迷患者氣管切開術(shù)后呼吸道護(hù)理相關(guān)因素即氣管切口周圍皮膚（頸部）、氣管內(nèi)套管、吸痰導(dǎo)管進(jìn)行了日間動態(tài)細(xì)菌學(xué)連續(xù)監(jiān)測、分析。認(rèn)為嚴(yán)格的氣管內(nèi)套管清潔、滅菌、加強(qiáng)吸痰導(dǎo)管的嚴(yán)格消毒管理是預(yù)防下呼吸道感染的重要環(huán)節(jié)，切口管理不應(yīng)只重視局部無菌紗布墊的更換，還應(yīng)注意局部周圍皮膚清潔度的管理。

3 呼吸道濕化管理措施

合理的呼吸道濕化，可起到稀釋痰液、促進(jìn)痰液及時排出、保持氣道濕潤的作用[11]。黃少婭[12]也認(rèn)為，氣管切開患者氣道持續(xù)濕化能防止呼吸道黏膜干燥，有利于清除呼吸道分泌物，是改善通氣功能的一項(xiàng)有效措施，但在濕化的方法、濕化液的選擇方面有一些要求。

3.1 濕化方法

3.1.1 間斷氣道內(nèi)滴入法 曾是臨床上常規(guī)使用的濕化方法，1～2h內(nèi)用注射器向氣道內(nèi)滴入濕化液，由于一次用量大、速度不易控制，患者易出現(xiàn)刺激性咳嗽，使心率加快，血氧飽和度下降，且咳嗽時易將濕化液咳出，影響濕化效果。

3.1.2 持續(xù)氣道濕化 黃少婭等[12]對氣管切開患者采用沐舒坦持續(xù)氣道濕化與沐舒坦間斷濕化比較，發(fā)現(xiàn)沐舒坦持續(xù)氣道濕化能有效降低氣管切開患者肺部感染率，減少患者刺激性咳嗽，縮短拔管時間，效果明顯優(yōu)于沐舒坦間斷氣道濕化。有人認(rèn)為，采用0.45%氯化鈉溶液持續(xù)均勻的濕化，可使氣道始終處于濕化狀態(tài)，使痰液黏稠度降低，易于咳出或吸出，減少了交叉感染的機(jī)會。用微量注射泵推注濕化液，可使?jié)窕貉貎?nèi)套管管壁緩慢流入氣道，對氣道刺激性小，幾乎不引起刺激性咳嗽。

3.1.3 人工鼻的使用 人工鼻是一種溫?zé)峤粨Q器，使氣管切開形成的開放式氣道改為封閉式氣道，具有濕化、溫化功能。翁惠英[13]對48例氣管切開患者使用人工鼻進(jìn)行氣道管理，取得了較好的效果。

3.2 濕化液的選擇

3.2.1 生理鹽水、0.45%氯化鈉溶液、蒸餾水 傳統(tǒng)濕化液均選用生理鹽水，滲透壓與身體細(xì)胞相同，但在氣道內(nèi)水分蒸發(fā)后可變?yōu)楦邼B而刺激呼吸道黏液細(xì)胞，從而引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。有研究發(fā)現(xiàn)，氣管內(nèi)滴入生理鹽水不但發(fā)揮不了有利作用，相反可引起血氧飽和度下降，不能與分泌物混合，使痰液轉(zhuǎn)移進(jìn)入肺部而增加感染機(jī)會等。因此，提出了氣道內(nèi)滴注生理鹽水不能成為常規(guī)濕化方法，可采用其他濕化方法。蒸餾水因不含鹽分對氣道無刺激，但可能對氣道組織有損害。丁彩兒等[14]通過觀察3種濕化液（生理鹽水、蒸餾水和0.45%氯化鈉）在新西蘭兔氣管切開后的濕化效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)0.45%氯化鈉濕化效果好，且對氣道無刺激作用，是臨床進(jìn)行氣道濕化較為理想的濕化液。

3.2.2 氨溴索（沐舒坦） 譚麗萍[15]對顱腦損傷氣管切開患者采用氨溴索、異丙托溴銨持續(xù)氣道濕化，臨床觀察效果滿意。劉發(fā)妹等[16]提出，0.45%氯化鈉加氨溴索持續(xù)氣道濕化可提高濕化效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.35 %碳酸氫鈉溶液 合并真菌感染者可用5%碳酸氫鈉溶液每4h氣管內(nèi)滴入5ml。

4 人工氣道氣囊的管理

4.1 氣囊的壓力 防止氣囊壓造成氣管黏膜損傷，必須測定氣囊壓力，理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力。有人提出，利用氣囊測壓表科學(xué)地為機(jī)械通氣患者進(jìn)行氣囊的充氣與放氣，可保證護(hù)理工作的準(zhǔn)確無誤。

4.2 氣囊的充氣與放氣 氣囊常規(guī)定期放氣和充氣是指氣囊每4～6h放氣1次。有研究認(rèn)為，臨床氣囊充氣采用最小漏氣技術(shù)和最小閉合技術(shù)，在一定程度上可將氣囊對氣管壁的損傷降至最小，且不易發(fā)生誤吸和影響潮氣量，不必定時放松氣囊。

5 討論

氣管切開術(shù)雖然是臨床搶救危重患者的有效手段，可改善患者呼吸困難，并可作為機(jī)械通氣治療的重要途徑，但嚴(yán)格、有效、細(xì)致的氣道管理是必不可少的，護(hù)士必須熟練掌握呼吸道管理的方法，如吸痰技術(shù)、氣道濕化技術(shù)、氣囊的管理技術(shù)及預(yù)防感染的技術(shù)等，并且在臨床實(shí)踐中不斷探索新的更科學(xué)的方法，使氣管切開患者能夠早日度過危險(xiǎn)期，早日拔管，早日康復(fù)。

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R653;R47

A

1008-4118（2011）03-0087-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.48

2011-09-23