劉萍，孔凡華

（沂南縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 沂南 276300）

錐顱定向抽吸治療腦出血200例

劉萍，孔凡華

（沂南縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 沂南 276300）

目的 探討頭顱CT立體定向血腫腔內(nèi)錐顱置管抽吸和尿激酶溶解治療腦出血的效果。方法對(duì)200例腦出血患者，采用頭顱CT立體定向血腫腔內(nèi)錐顱置管治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組死亡6例，病死率3%，生存194例；恢復(fù)良好136例，占68%，中殘30例，占15%；重殘14例，占7%。在隨訪期間死亡2例。結(jié)論該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，置管準(zhǔn)確，損傷小，再出血發(fā)生率低，手術(shù)效果好。

錐顱/定向抽吸術(shù)；腦出血；治療

我院自2005年6月～2010年6月，經(jīng)頭顱CT掃描確診為腦出血200例患者進(jìn)行CT定位錐顱血腫腔內(nèi)置管，應(yīng)用抽吸和尿激酶溶解法治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男性136例，女性64例，年齡38～84歲，平均年齡58.8歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～6 h 67例，6～24 h 102例，大于24 h 31例。腦基底節(jié)區(qū)出血158例，丘腦出血10例，皮層下出血32例。其中外傷性出血18例，血腫量25～80 ml，平均45 ml。入院時(shí)患者處于嗜睡85例，淺昏迷98例，昏迷17例?；颊呔胁煌潭绕c，56例偏癱嚴(yán)重。

1.2 治療方法 每位患者頭顱CT檢查后，控制血壓，頭皮備皮，參考血腫最大層面，在CT室，選2 mm長(zhǎng)的保險(xiǎn)絲一小段固定頭皮上，頭顱CT再次掃描，確定錐顱部位及方向。穿刺點(diǎn)消毒、局麻。顱錐刺穿頭皮、顱骨，小穿刺針穿透硬模，將有金屬導(dǎo)絲支撐的圓頭硅膠管按錐顱通道置入血腫腔，無(wú)菌包好，再次頭顱CT掃描，確定硅膠管在血腫腔中心，后固定引流管，硅膠引流管出顱時(shí)在頭皮下潛行一段距離再穿出頭皮固定。若血腫量大，可考慮血腫腔多靶點(diǎn)錐顱置管?；颊呋夭》浚鞴芸捎? ml注射器抽吸，根據(jù)血腫的大小及形狀，抽吸5～10 ml，注入尿激酶，2萬(wàn)～10萬(wàn)u，夾管2 h。每天操作1～2次。術(shù)后3～5 d，復(fù)查頭顱CT，血腫消失或少于10 ml，則拔除引流管。

2 結(jié)果

2.1 血腫消散情況 術(shù)中抽吸血腫量一般5～10 ml，不可太多，注入尿激酶，3 d血腫基本消失，2 d復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)血腫量變化。8例患者術(shù)后再出血，腦疝，急行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。

2.2 治療結(jié)果 本組患者死亡5例，包括肺部感染2例，氣管切開(kāi)處大出血1例，應(yīng)激性潰瘍1例，腎衰1例，本組生存195例，均得到隨訪，最長(zhǎng)時(shí)間3年，其中恢復(fù)良好136例，中殘30例，重殘14例，在隨訪期間死亡2例。為多臟器功能衰竭。

3 討論

腦出血開(kāi)顱大骨瓣血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)曾是常用方法，自1978年Backlund和Von Host報(bào)道應(yīng)用CT引導(dǎo)清除腦內(nèi)血腫后，此項(xiàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用，大大降低了患者的死亡率和致殘率，我院采用CT定位錐顱血腫腔內(nèi)置管，應(yīng)用抽吸和尿激酶溶解法治療，與開(kāi)顱手術(shù)比較，患者穿刺點(diǎn)局麻，手術(shù)時(shí)間短，損傷小，對(duì)患者侵襲少，特別適宜年老體弱的患者。開(kāi)顱手術(shù)雖然可及時(shí)清除血腫及進(jìn)行止血，但可能造成廣泛的正常腦組織的損傷，加重患者偏癱、失語(yǔ)等后遺癥，插管全麻可加深患者昏迷，增加肺部感染，手術(shù)死亡率高。

我院推行的手術(shù)方法適用于腦內(nèi)各部位腦出血，引流管為硅膠管，穿刺后腦組織回復(fù)過(guò)程不容易產(chǎn)生切割作用，且能夠根據(jù)血腫量變化調(diào)整引流管。穿刺過(guò)程中，先根據(jù)頭顱CT片，計(jì)算出血腫最大層面的位置，血腫長(zhǎng)軸長(zhǎng)度以及長(zhǎng)軸與顱骨外緣交點(diǎn)的三維坐標(biāo)值，測(cè)量出擬穿刺部位，在CT室頭顱CT再次掃描，確定錐顱部位及方向。錐顱置管后頭顱CT再次掃描，確定硅膠管在血腫腔中心，后固定引流管。若血腫量大，可考慮血腫腔多靶點(diǎn)錐顱置管。這樣就保證錐顱置管精確。此手術(shù)創(chuàng)傷及反應(yīng)輕微，操作時(shí)間大大縮短。

患者錐顱置管成功后，血腫腔注入尿激酶，明顯加快血腫的溶解，量2萬(wàn)～10萬(wàn)u，夾管2 h。每天操作1～2次。術(shù)后2～5 d，復(fù)查頭顱CT，血腫消失或少于10ml，則拔除引流管。尿激酶的量，根據(jù)血腫形狀、部位、大小、與側(cè)腦室是否相通確定，與側(cè)腦室或蛛網(wǎng)膜下腔相通，量要小。筆者半數(shù)病入量可達(dá)20萬(wàn)u，但前提是患者血壓控制應(yīng)理想，同時(shí)靜脈應(yīng)用止血?jiǎng)?/p>

根據(jù)我們近年來(lái)臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，本方法適用于各型腦出血患者，尤其Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)效果最好；年老體弱患者更較適合；出血量相對(duì)集中者為最適宜；手術(shù)時(shí)間晚一點(diǎn)、血壓控制理想效果更好；早期腦疝也可根據(jù)情況應(yīng)用本法治療，可考慮血腫腔多靶點(diǎn)錐顱置管。

操作要點(diǎn)：1）根據(jù)頭顱CT片，CT室頭顱CT兩次掃描，確定錐顱置管方向和深度。2）患者血壓控制應(yīng)理想，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。3）選擇穿刺點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)腦重要功能區(qū)和血管。4）選擇引流管為圓頭、末端有兩孔或多孔、內(nèi)徑為3mm的硅膠軟管。5）硅膠引流管出顱時(shí)在頭皮下潛行一段距離再穿出頭皮固定。6）依據(jù)顱內(nèi)壓情況及腦內(nèi)殘余血腫量多少調(diào)整每日尿激酶注入次數(shù)及抽吸時(shí)間。7）復(fù)查頭顱CT，血腫消失或少于10ml，則拔除引流管。

本法優(yōu)點(diǎn)：1）不受年齡和身體條件的限制。2）手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。3）局麻下進(jìn)行，患者反應(yīng)損傷小。4）縮小了手術(shù)范圍，減少了腦組織的暴露和損傷，縮小了手術(shù)時(shí)間，并降低了與手術(shù)入路相關(guān)的并發(fā)癥，提高了手術(shù)安全性?？s短了住院時(shí)間，降低了手術(shù)費(fèi)用。5）硅膠引流管出顱時(shí)在頭皮下潛行一段距離再穿出頭皮固定，可防止感染，延長(zhǎng)拔管時(shí)間。引流袋放置稍高于血腫腔，使腦復(fù)位不致過(guò)快，有一定的壓力，防止再出血，亦對(duì)術(shù)后顱內(nèi)積氣有一定的預(yù)防作用。

R743.34

A

1008-4118（2011）03-0074-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.39

2011-08-28