田中青＊,張偉,李金洲

（?菏澤市第三人民醫(yī)院,山東 菏澤 274031;巨野縣人民醫(yī)院）

下脛腓關(guān)節(jié)分離24例

田中青＊,張偉,李金洲

（?菏澤市第三人民醫(yī)院,山東 菏澤 274031;巨野縣人民醫(yī)院）

下脛腓關(guān)節(jié);拉力螺釘;內(nèi)固定

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的關(guān)節(jié)骨折，約占全身骨折的3.9%。由于關(guān)節(jié)遭受較大暴力，常合并有周圍韌帶損傷。治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)。為早期活動(dòng)提供穩(wěn)定性。我院自2007年2月～2011年2月共手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓關(guān)節(jié)分離患者24例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 下脛腓關(guān)節(jié)分離患者24例，男19例，女5例，年齡最大56歲，最小23歲，平均36歲。車禍致傷15例，高處墜傷7例，打籃球和踢足球蹬蹋傷各1例。9例單純內(nèi)、外踝骨折，11例脛腓骨遠(yuǎn)端骨折（4例累及關(guān)節(jié)面），4例踝關(guān)節(jié)脫位（其中2例伴內(nèi)、外踝骨折，1例脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮骨折）。本組24例X線片均示：踝穴增寬，距骨體與內(nèi)踝間隙明顯增大，或下脛腓關(guān)節(jié)分離明顯。

1.2 治療 均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，要求骨折解剖復(fù)位。手術(shù)時(shí)間爭取受傷后24h內(nèi)，或腫脹消失7天后手術(shù)。踝關(guān)節(jié)背屈5～10°用直徑2.5mm拉力螺釘一枚，在踝關(guān)節(jié)上約2～3cm，腓骨外側(cè)稍偏后水平向前與冠狀位成20～25°擰入，長度不超過脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。術(shù)中C臂X機(jī)透視，控制螺釘擰入的深度。當(dāng)合并骨折時(shí)，按外踝、后踝、內(nèi)踝、下脛腓聯(lián)合的次序進(jìn)行固定[1]。

2 結(jié)果

下脛腓關(guān)節(jié)分離患者24例，經(jīng)1.5～4.5年（平均2.8年）隨訪，按如下標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)良：踝關(guān)節(jié)正?；蚪咏＃瑹o不適，X線片示踝穴正常?？桑乎钻P(guān)節(jié)功能尚可，走遠(yuǎn)路時(shí)踝關(guān)節(jié)輕微腫脹、疼痛，X線片示踝穴內(nèi)側(cè)間隙稍加寬，無骨性關(guān)節(jié)炎改變。隨訪結(jié)果21例優(yōu)良，踝關(guān)節(jié)脫位2例可，脛腓骨遠(yuǎn)端骨折累及關(guān)節(jié)面1例差。

3 討論

正常下脛腓關(guān)節(jié)由脛骨下端內(nèi)側(cè)的凸面和脛骨下端外側(cè)的腓骨溝組成，由前后脛腓韌帶以及骨間韌帶緊密而牢固的連結(jié)起來。正常踝關(guān)節(jié)主要位置腓骨與脛骨結(jié)節(jié)的重疊陰影不小于腓骨的1/3。腓骨聯(lián)合間隙應(yīng)不超過3mm，踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝與距骨的間隙應(yīng)小于3mm。下脛腓聯(lián)合分離的診斷依據(jù)兩個(gè)方面。1）腓骨與脛骨結(jié)節(jié)重疊減少及脛腓下關(guān)節(jié)間隙大于3mm，應(yīng)考慮下脛腓關(guān)節(jié)分離，因X線片上骨重疊顯示不清，可根據(jù)踝穴增寬，距骨體與內(nèi)踝間隙增多明顯大于5mm，以明確診斷。2）術(shù)中腓骨復(fù)位固定后，牢固的固定對踝關(guān)節(jié)將腓骨下端向外牽拉，如腓骨有2mm以上活動(dòng)度說明脛腓韌帶聯(lián)合斷裂[2]。作為一個(gè)負(fù)重關(guān)節(jié)，在步行、站立、跑跳等姿勢下，踝關(guān)節(jié)都承受著很多的負(fù)荷，因此精確的復(fù)位對功能的恢復(fù)有重要意義。

下脛腓聯(lián)合分離也可使距骨向外移位，有學(xué)者認(rèn)為若距骨外移1mm則脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少42%，距骨外移3mm則脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少60%。由于接觸面積減少而使局部壓力增加，必然導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，因此在治療踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位時(shí)關(guān)鍵要處理好腓骨下端骨折和下脛腓關(guān)節(jié)分離。下脛腓韌帶損傷越嚴(yán)重，踝穴不穩(wěn)定的危險(xiǎn)性也越大。此類損傷傳統(tǒng)的治療方法以非手術(shù)治療閉合復(fù)位石膏外固定為主，固定時(shí)間較長，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，且石膏不能達(dá)到良好的固定和維持復(fù)位的效果。在負(fù)重及距骨相互作用下，造成踝穴增寬，引起距骨在踝穴內(nèi)不穩(wěn)定。后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)和扭傷復(fù)發(fā)率較高，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

Weening等[3]報(bào)道約16%的下脛腓聯(lián)合螺釘固定是不必要的，多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷（即Ⅰ型和Ⅱ型）經(jīng)非手術(shù)治療后預(yù)后良好。本組下脛腓關(guān)節(jié)分離明顯，多以外旋暴力為主，常引起腓骨下端斜行骨折和韌帶斷裂，而直接修補(bǔ)下脛腓韌帶有一定困難，黃明棣等[4]在治療陳舊性脛腓關(guān)節(jié)分離或內(nèi)、外踝骨折畸形愈合時(shí)，術(shù)中采用拉力螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)，效果滿意。我們也采用拉力螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)，這樣可縮小增寬的踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝與距骨間隙，有利于骨折復(fù)位、韌帶及關(guān)節(jié)囊的修復(fù)。本組24例骨折基本解剖復(fù)位，韌帶完全修復(fù)。在踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)上，腓骨在冠狀面較脛骨略后移，距骨前寬后窄，踝穴也同樣前寬后窄，在足極度背伸時(shí)，腓骨后移8mm，上移5mm，并向外旋轉(zhuǎn)。為符合生物力學(xué)，在術(shù)中拉力螺釘橫穿腓骨、脛骨，并由腓骨到脛骨有20°左右的前傾角，這樣可減少踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)螺釘所受的剪切力，固定同時(shí)足應(yīng)放在功能位，防止踝穴變窄，以保證距骨的活動(dòng)范圍。本組24例，在取出內(nèi)固定時(shí)未發(fā)現(xiàn)螺釘?shù)乃蓜?dòng)和斷裂。其中18例，術(shù)后第二天就開始床上不負(fù)重主被動(dòng)活動(dòng)，8周取出下脛腓聯(lián)合的螺釘后，扶拐患肢部分負(fù)重活動(dòng)至骨折愈合。既可避免長時(shí)間內(nèi)固定對下脛腓聯(lián)合結(jié)構(gòu)的彈性造成破壞，又可防止部分不尊醫(yī)囑的患者過早負(fù)重造成的螺釘斷裂[5]。6例兩周開始不負(fù)重活動(dòng)，最晚8周下地負(fù)重。通過隨訪及X線檢查，優(yōu)良21例，占87.5%?？?例為術(shù)中見有脛距關(guān)節(jié)面損傷，愈后足背伸5～10°，屈20～30°，X線片示：踝關(guān)節(jié)間隙變窄，踝穴內(nèi)側(cè)間隙稍加寬。脛腓骨遠(yuǎn)端骨折累及關(guān)節(jié)面1例差，足背伸0°，屈＜20°，X線片示：關(guān)節(jié)間隙變窄模糊，周圍增生明顯。

本組采用拉力螺釘固定，利用其拉力作用，恢復(fù)下脛腓聯(lián)合解剖關(guān)系，為韌帶的修復(fù)創(chuàng)造了一個(gè)良好的環(huán)境。而皮質(zhì)骨螺釘則不具備此優(yōu)勢，所以拉力螺釘固定下脛腓聯(lián)合分離有利于關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)。

[1]張士波,張露,郜玉忠,等.三踝骨折的新術(shù)式及療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（2）；133.

[2]何永清，凌巍.踝關(guān)節(jié)旋前—外旋型骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2008,23（2）:616.

[3]WeeningB，Bhandari M.Predictors of functional outcome following transsyn desmotic screw fixtion of ankle fractures[J].j Orthop Tran ma，2005，19（2）：102-108.

[4]黃明棣,羅國富,韋壽繁.空心拉力螺釘內(nèi)固定治療陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位并下脛腓聯(lián)合分離24例[J].中醫(yī)正骨，2010，22（2）:46.

[5]孫建皖,朱晨,方詩元,等.踝關(guān)節(jié)損傷中下脛腓聯(lián)合分離的診斷與治療[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2011，26（4）：375.

R684.7

A

1008-4118（2011）03-0035-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.19

2011-07-03