陸愛芬，邵衛(wèi)紅，王 麗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Follot，TOF）是一種復(fù)雜的先天性心臟血管聯(lián)合畸形，包括肺動(dòng)脈口狹窄、心室間隔缺損、主動(dòng)脈右位（騎跨于缺損的心室間隔上）、右心室肥大，其中主要是心室間隔缺損和肺動(dòng)脈口狹窄［1］。未經(jīng)手術(shù)矯治的患者多數(shù)發(fā)育較差，多在20歲以前死亡，很難存活到生育年齡［2］。妊娠合并TOF患者極易發(fā)生心力衰竭、宮內(nèi)低氧、流產(chǎn)、死產(chǎn)、母嬰死亡等圍生結(jié)局，孕產(chǎn)婦死亡率可達(dá)30%～50%［3］。而重度子癇前期極易發(fā)展為子癇，可導(dǎo)致外傷、吸入性肺炎、腦血管意外、急性心力衰竭及肺水腫、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、產(chǎn)后血循環(huán)障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重威脅母嬰安全。2010年2月1日，本院產(chǎn)一科收治1例重度子癇前期合并法洛四聯(lián)癥患者，實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，經(jīng)積極治療與精心護(hù)理，母嬰平安，順利出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，24歲。因停經(jīng)31周、下腹痛7h、胸悶氣促3h于2010年2月1日入院。體格檢查：體溫36.6°C，脈搏93次／min，呼吸28次／min，血壓128／93mmHg，不能平臥，口唇紫紺，明顯杵狀指（趾），肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及3～6級(jí)收縮期雜音，水腫＋＋＋＋，鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下氧飽和度65%～75%；胎心140次／min，胎動(dòng)可及，先露臀，浮，宮縮間歇4min，持續(xù)30s，胎膜未破；陰道檢查：宮口開1指，先露棘上0.5cm 。B超檢查：胎位LSA，AFI為4.3cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白蛋白19.2g／L，血鉀5.67mmol／L，尿蛋白＋＋＋＋。診斷：孕1產(chǎn)0孕31周臨產(chǎn)，臀位，先兆子癇，低蛋白血癥，羊水過少，先天性心臟?。═OF），心功能Ⅳ級(jí)?？剖矣懻撝贫ㄔ\療計(jì)劃，予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、糾正高血鉀治療，請(qǐng)心內(nèi)科、麻醉科會(huì)診，在心電監(jiān)護(hù)硬膜外麻醉下急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血200ml，吸出腹水1200ml，色清，生命體征平穩(wěn)，早產(chǎn)兒1350g，阿氏評(píng)分8～9分／1～5min。術(shù)后繼續(xù)予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、糾正低蛋白血癥、抗感染、鎮(zhèn)靜等治療，產(chǎn)后子宮縮復(fù)好，惡露量少，血壓在正常范圍，全身水腫消退，腹部切口愈合好，住院10d，母子平安出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 安全護(hù)理 保持病房環(huán)境安靜，有計(jì)劃地集中安排治療護(hù)理內(nèi)容；持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢；拉起床欄以防摔跌傷或墜床；床旁備好吸痰器、急救藥品物品，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生上報(bào)疑難手術(shù)審批，聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生、麻醉師配合術(shù)中監(jiān)護(hù)，請(qǐng)新生兒科醫(yī)生做好搶救新生兒的準(zhǔn)備；向患者及家屬解釋急診剖宮產(chǎn)術(shù)的原因，以獲得支持和配合；開放靜脈通道，予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征及自覺癥狀；完善手術(shù)各項(xiàng)檢查；及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，注意藥物療效和副作用，做好病情記錄。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位安置 患者術(shù)后6h內(nèi)給予低半臥位，6h后采取半臥位或側(cè)臥位，墊高頭和肩部，3d內(nèi)絕對(duì)臥床休息。

2.2.2 病情觀察 每小時(shí)觀察并記錄血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)的變化，詢問患者自覺癥狀，評(píng)價(jià)心功能分級(jí)，如患者出現(xiàn)突發(fā)煩躁、心悸、呼吸困難，警惕心力衰竭加重；嚴(yán)密觀察腹部切口有無滲血、子宮收縮情況及陰道流血量，術(shù)后6h內(nèi)臀下置儲(chǔ)血器收集血后用量杯測(cè)量，如患者惡露少于平素月經(jīng)量，6h后改用會(huì)陰墊；保持導(dǎo)尿管通暢，注意尿量、性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本例生命體征穩(wěn)定，惡露量少。

2.2.3 記錄出入量 產(chǎn)后3d，尤其產(chǎn)后24h內(nèi)易發(fā)生產(chǎn)后出血，是加重心力衰竭的危險(xiǎn)時(shí)期。因此，嚴(yán)格控制入量，并記錄24h出入量，原則上入量控制在2000ml／d，如入量大于出量，立即報(bào)告醫(yī)生處理。本例術(shù)后24h入量1873ml、出量3075ml，出量中術(shù)中出血量200ml、尿量1440ml、褥汗量220ml、惡露15ml、腹水1200ml；第2天，入量1960ml，出量5360ml；第3天，入量1510ml，出量2450ml；4d后患者出入量基本保持平衡。

2.2.4 用藥護(hù)理 應(yīng)用洋地黃時(shí)，觀察有無食欲不振、惡心嘔吐、頭痛頭暈、視覺改變等早期消化道和神經(jīng)精神中毒癥狀；應(yīng)用利尿劑時(shí)，記錄24h尿量，注意有無電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)的發(fā)生；應(yīng)用擴(kuò)血管藥物時(shí)，注意觀察心率和血壓變化。本例無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2.5 預(yù)防感染 本例患者免疫力差，存在低蛋白血癥，術(shù)后易發(fā)生感染。因此，密切注意切口變化及惡露性狀，做好切口換藥及會(huì)陰部護(hù)理，及時(shí)更換產(chǎn)褥墊及尿袋；每2h翻身拍背，協(xié)助產(chǎn)婦有效咳嗽及排痰，必要時(shí)予吸痰；遵醫(yī)囑予拜復(fù)樂針靜脈滴注預(yù)防感染。本例術(shù)后體溫正常，無感染發(fā)生。

2.2.6 預(yù)防血栓栓塞 孕產(chǎn)期血液呈高凝狀態(tài)，加之本例患者纖維蛋白原較一般產(chǎn)婦高，手術(shù)后易出現(xiàn)血栓栓塞，從而加重心力衰竭。因此，術(shù)后4h予適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)鍛煉，每4h行1次，5min／次，待體能稍恢復(fù)鼓勵(lì)床上主動(dòng)活動(dòng)肢體，7～8次／d，10min／次，3d后根據(jù)病情及心功能助患者下床活動(dòng)，逐漸加大活動(dòng)量。本例未發(fā)生血栓栓塞。

2.2.7 心理護(hù)理 術(shù)后24～28h內(nèi)，子宮縮復(fù)致大量血液進(jìn)入體循環(huán)，同時(shí)產(chǎn)婦體內(nèi)組織中滯留的大量體液回到體循環(huán)致循環(huán)血量再度增加，易加重心力衰竭［4］。因此，與患者交流，講解情緒不穩(wěn)可能帶來危害，囑患者控制好自己情緒，積極配合治療及護(hù)理。本例在經(jīng)管護(hù)士多次溝通下提高了對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，情緒穩(wěn)定，能配合治療。

2.3 出院指導(dǎo) 保證休息與睡眠，每日睡眠至少10h，其中2h午間休息；根據(jù)心功能情況進(jìn)行體力活動(dòng)，避免因勞累而誘發(fā)心力衰竭；進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪及富含鈣、鐵等食物，少量多餐，食鹽攝入量每天不超過4～5g，并適當(dāng)進(jìn)粗纖維豐富的飲食，預(yù)防便秘；按時(shí)就醫(yī)、服藥，注意保暖，避免感冒，預(yù)防肺部感染；對(duì)患者及丈夫解釋再次懷孕的風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者選擇合適的避孕措施；患者心功能Ⅳ級(jí)，不宜哺乳，予及時(shí)回奶。

3 小 結(jié)

TOF是一種嚴(yán)重的右向左分流型先天性心臟病，妊娠晚期合并TOF應(yīng)緊急行剖宮產(chǎn)，以保證患者生命安全。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好安全防護(hù)和完善術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后做好體位護(hù)理、病情觀察、用藥護(hù)理、心理護(hù)理，認(rèn)真記錄出入量，重視預(yù)防感染及血栓栓塞，以促進(jìn)患者康復(fù)、改善預(yù)后。

［1］黃超霞，劉春麗.妊娠合并心臟病50例圍分娩期護(hù)理觀察［J］.中醫(yī)中藥雜志，2009，47（21）：117－118.

［2］王妍，楊孜.455例妊娠合并心臟病患者不同心功能狀況對(duì)妊娠結(jié)局的影響［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，6：430－432.

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：120.

［4］鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：103.