章紅萍，姜秀菊

（長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院，浙江 長(zhǎng)興 313100）

連續(xù)性腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是通過彌散和／或?qū)α鞣绞竭B續(xù)進(jìn)行溶質(zhì)交換、清除水分和毒素的血液凈化技術(shù)［1］，被廣泛用于臨床各類危重癥伴腎功能衰竭患者的搶救治療。由于危重患者大多存在凝血機(jī)制障礙，有高危出血傾向，臨床上常采用無肝素CRRT［2］，但容易發(fā)生體外循環(huán)管路、濾器凝血。為促進(jìn)CRRT治療順利進(jìn)行，2009年3月至2010年5月，本院ICU對(duì)12例凝血功能異常的高危出血伴腎功能衰竭患者在CRRT時(shí)采用肝素間斷沖洗，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組12例，其中男8例、女4例；年齡14～79歲，平均年齡（43.4±6.8）歲；基礎(chǔ)疾?。憾喟l(fā)傷術(shù)后伴急性腎功能衰竭4例，腦出血伴急性腎功能衰竭2例，慢性腎功能不全并發(fā)重度肺部感染、急性左心衰竭3例，壞死性胰腺炎伴多器官功能障礙綜合征2例，急性呼吸窘迫綜合征伴急性腎功能衰竭1例；實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)（PLT）（62.9±14.2）×109／L，凝血酶原時(shí)間（PT）（22.4±6.9）s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）（56.3±18.7）s，尿素氮（BUN）（38.4±12.8）mmol／L。

1.2 CRRT方法 采用PRISMA血液凈化機(jī)和AN69M100濾器，面積1.6m2，CRRT模式均為緩慢持續(xù)靜脈－靜脈血液濾過（CVVH），血液通路采用ARROW單針雙腔血透導(dǎo)管行中心靜脈穿刺，其中在股靜脈置管7例、頸內(nèi)靜脈置管5例。置換液基本配方：等滲鹽水2000ml，5%葡萄糖液1000ml，5%碳酸氫鈉液250ml，采用前稀釋法，根據(jù)患者電解質(zhì)情況補(bǔ)充鈣、鎂、鉀等。CRRT參數(shù)設(shè)置：置換液流量2000～3000ml／h，血液流速200～250ml／min，凈超濾量根據(jù)病情調(diào)整。

1.3 肝素間斷沖洗方法 治療前濾器及管路用肝素鹽水（100mg／L）預(yù)沖并浸泡30min，再用等滲鹽水沖凈肝素；在動(dòng)脈端接三通，治療過程中每30min用等滲鹽水150ml沖洗管路及濾器，每6 h回血暫停CRRT治療，以肝素鹽水（100mg／L）沖洗，保留30min后用等滲鹽水沖凈肝素再繼續(xù)治療，絕對(duì)避免肝素鹽水進(jìn)入患者體內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察濾器凝血情況，采用凝血判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，0級(jí)：無凝血或數(shù)條纖維凝血；I級(jí)：濾器少部分纖維凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級(jí)：濾器半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級(jí)：濾器大部分纖維凝血。當(dāng)濾器凝血程度達(dá)到Ⅱ級(jí)以上、靜脈壓＞220cmH2O，及時(shí)更換濾器，并記錄每只濾器使用時(shí)間。

2 結(jié) 果

12例行CRRT治療共30次，每次持續(xù)時(shí)間16～46h，每只濾器使用時(shí)間4～32h，平均使用時(shí)間（11.26±2.87）h。血濾器凝血0級(jí)10次、I級(jí)14次、Ⅱ級(jí)5次、Ⅲ級(jí)1次。12例患者無1例出現(xiàn)透析相關(guān)性出血，其中3例次治療中機(jī)器反復(fù)出現(xiàn)濾器壓、跨膜壓高壓報(bào)警，血液發(fā)生抽吸現(xiàn)象使血泵停轉(zhuǎn)次數(shù)增加，濾器在治療4～6h時(shí)發(fā)生凝血而更換，均順利完成治療。

3 討 論

3.1 肝素間斷沖洗的抗凝作用 CRRT體外循環(huán)過程中，血液與管道、濾器膜長(zhǎng)時(shí)間接觸反應(yīng)和血泵機(jī)械作用可激活血小板活性，觸發(fā)機(jī)體凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致管道、濾器凝血［4］，濾器凝血程度與濾器膜的生物相容性有關(guān)，濾器膜作為一種異物與血液接觸激活了機(jī)體凝血過程，激活程度隨膜類型而不同。肝素是由一組分子質(zhì)量各異的糖蛋白組成，具有帶強(qiáng)負(fù)電荷的理化特性，通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合而產(chǎn)生抗凝作用，在體內(nèi)、體外均有強(qiáng)大的抗凝作用［5］。本組濾器采用AN69膜，是一種結(jié)構(gòu)對(duì)稱、高通量的聚丙烯晴合成膜（PAN），生物相容性好，濾器表面帶正電荷，當(dāng)肝素溶液浸泡濾器及管路時(shí)，電荷作用使膜表面充分吸附、結(jié)合帶負(fù)電荷的肝素，當(dāng)血液流經(jīng)濾器時(shí)產(chǎn)生抗凝作用，減少濾器內(nèi)凝血的發(fā)生。治療前濾器及管路以肝素鹽水預(yù)沖并浸泡30min，使濾器膜充分吸附肝素而起到抗凝作用。治療后每6h重新給予肝素溶液沖洗以補(bǔ)充濾器膜肝素的吸附量，明顯減少了濾器凝血的發(fā)生，使濾器使用壽命明顯延長(zhǎng)，更換濾器數(shù)下降，而被濾器吸附的肝素并不進(jìn)入患者體內(nèi)，因而不影響體內(nèi)的凝血系統(tǒng)［6］。

3.2 有效護(hù)理是CRRT治療順利進(jìn)行的保證

3.2.1 CRRT監(jiān)測(cè)

3.2.1.1 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRRT運(yùn)行狀態(tài) 每小時(shí)記錄動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)作出正確判斷，并積極給予相應(yīng)的處理；如靜脈壓報(bào)警提示血液回流受阻，檢查靜脈壺內(nèi)血液的顏色有無變深、濾網(wǎng)內(nèi)有無凝血塊、手觸摸靜脈壺是否變硬等；動(dòng)脈端壓力報(bào)警提示流出不暢或低血壓，調(diào)整靜脈針位置或體位，必要時(shí)經(jīng)靜脈路快速輸液；濾器壓、跨膜壓升高提示有凝血或?yàn)V過膜阻塞，觀察管路中血液及濾器纖維顏色的變化、凝血程度，若跨膜壓升高至33.3～39.9kPa，管路及濾器顏色變深，表示濾器堵塞［7］。本組3例次濾器壓、跨膜壓升高報(bào)警，濾器的纖維顏色變深呈條索狀，及時(shí)更換濾器、管路后順利完成治療。

3.2.1.2 密切觀察患者病情變化 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，測(cè)量生命體征，尤其是血壓、體溫的變化，及時(shí)采取有效預(yù)防措施，防止生命體征變化而影響連續(xù)性腎替代治療的進(jìn)行。本組12例患者均有不同程度的體溫降低現(xiàn)象，采用提高室溫至25°C以上、應(yīng)用熱水袋及控溫毯等保暖措施后，體溫控制在正常范圍內(nèi)；5例在CRRT過程出現(xiàn)血壓下降，遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈路快速輸入等滲鹽水200～500ml或用50%葡萄糖60～100ml直接靜脈注入，其中有2例在此基礎(chǔ)上使用升壓藥，5例患者經(jīng)處理血壓均回升到正常范圍，CRRT治療持續(xù)進(jìn)行。

3.2.1.3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血狀況 密切觀察胃液、大小便顏色及皮膚黏膜有無淤斑、出血點(diǎn)，注意引流管、氣管切口及靜脈穿刺點(diǎn)有無出血；CRRT治療前及治療中每4h從血路動(dòng)脈端抽血檢測(cè)PLT、PT、APTT，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。本組患者未出現(xiàn)出血狀況。

3.2.2 保持血管通路通暢 最易形成凝血的血管通路分別為雙腔導(dǎo)管、濾器［8］，為保持導(dǎo)管通暢，治療前先抽回血，確保通暢才可引血；治療過程中妥善固定動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管，調(diào)整患者合適體位，對(duì)煩躁不合作者約束穿刺側(cè)肢體，防止導(dǎo)管開口緊貼血管壁或管道受壓、扭曲、折疊；發(fā)生雙腔導(dǎo)管凝血或堵塞，用濃尿激酶封管再通［9］；保持血流速度200ml／min以上，采用前稀釋法補(bǔ)充置換液，每30min用等滲鹽水150ml沖洗管路及濾器以防凝血，保持管路通暢。

3.2.3 規(guī)范操作 各種連接接頭銜接緊密，嚴(yán)禁各項(xiàng)操作時(shí)空氣進(jìn)入，更換置換液袋時(shí)排清殘留空氣；一旦機(jī)器報(bào)警停運(yùn)血泵，立即處理，恢復(fù)血泵運(yùn)轉(zhuǎn)，避免血流停滯引起凝血；治療中嚴(yán)禁將血制品、脂肪乳等從血管路進(jìn)入，避免增加凝血的機(jī)會(huì)；如要輸入血制品，最好在停CRRT治療或在更換血濾器期間快速輸入。

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