馬銀華

吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院，四平 136000

結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis complex, TSC）是一少見神經(jīng)皮膚綜合征，常同時發(fā)生腎血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma,AML)，而腎AML患者也有部分伴有TSC，國內(nèi)腎AML患者中伴TSC者僅占3.9%，遠低于國外［1］。累及肝、脾、骨骼等器官者較少見。我們共收治19例此類患者，其中1例合并腦腫瘤；3例合并腎錯構(gòu)瘤，報告如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集1993年-2009年經(jīng)CT及MRI診斷的腦結(jié)節(jié)性硬化19例，男10例、女9例。年齡6-45歲。19例中有7例同時做了MRI掃描。臨床表現(xiàn)：19例均有不同程度的皮脂腺瘤，主要見于口鼻周圍、雙頰、前額的密集黃豆粒大紅色硬性皮疹，呈蝶形分布，互不融合。伴癲癇發(fā)作，反應(yīng)遲鈍，言語不清，腦電圖輕度異常改變。

1.2 影像學(xué)方法 GE Sytec1600C型CT機和GE Prespeed ell型雙層螺旋CT機、西門子1.5T超導(dǎo)核磁共振成像儀。CT以O(shè)ML（眶耳線）為掃描基線，層厚及層距5mm-10mm，軸位掃描。MRI常規(guī)做軸位、冠狀位及矢狀位，F(xiàn)OV24cmX18cm，F(xiàn)SET1WI（TR480ms，TE12ms），T2WI（TR4800ms，TE90ms），矩陣256X256，層厚5mm-8mm，間隔6mm。CT及MRI均為平掃。

2 結(jié) 果

2.1 室管膜下膠質(zhì)結(jié)節(jié)及鈣化結(jié)節(jié)（13例） 13例共有76個室管膜下灰質(zhì)結(jié)節(jié)及鈣化結(jié)節(jié)，CT表現(xiàn)為兩側(cè)側(cè)腦室體部周圍等或略高密度影及高密度鈣化影，部分結(jié)節(jié)突入側(cè)腦室內(nèi)；MRI側(cè)腦室周圍結(jié)節(jié)T1WI呈等或低信號，T2WI呈高信號。分布于側(cè)腦室體外側(cè)壁29個，室間孔區(qū)24個，前角11個，三角區(qū)6個，四疊體池3個，下角3個；最少僅1例見3個結(jié)節(jié)，最多1例達25個。鈣化結(jié)節(jié)直徑2mm-8mm。

2.2 腦內(nèi)結(jié)節(jié)及鈣化結(jié)節(jié)（6例） 6例在腦實質(zhì)內(nèi)共發(fā)現(xiàn)CT呈等稍高密度MRI在T1WI呈等或低信號、T2WI呈高信號的結(jié)節(jié)6個，分布于額葉3個，顳葉1個，基底節(jié)區(qū)2個；鈣化結(jié)節(jié)17個，分布于額葉8個，基底節(jié)區(qū)4個，顳葉深部和小腦皮質(zhì)5個。鈣化結(jié)節(jié)直徑2mm-8mm。

2.3 結(jié)節(jié)性硬化合并腦腫瘤（1例） -右側(cè)側(cè)腦室室間孔附近見一大小約20mmX15mmX18mm的腫塊，CT平掃呈等密度，邊緣有顆粒樣鈣化；T1WI呈等或低等混雜信號，T2WI呈不均一高信號。并顯示腫瘤阻塞室間孔所致腦積水，表現(xiàn)為兩側(cè)腦室呈非對稱性擴大，手術(shù)病理證實為室管膜下巨細胞型星形細胞瘤。

2.4 結(jié)節(jié)性硬化并發(fā)腎錯構(gòu)（3例） CT表現(xiàn)為腎內(nèi)實性腫物，向外凸出，平掃薄層圖像上可見灶狀低密度，為脂肪密度，增強掃描強化較明顯，強化幅度低于正常腎皮質(zhì)，靜脈期腫物強化幅度減弱。腫物局部與正常腎皮質(zhì)分界不清，其中單純錯構(gòu)瘤1例，2例患者兩側(cè)腎臟均發(fā)現(xiàn)錯構(gòu)瘤，其中1例腎錯構(gòu)瘤伴發(fā)出血，病灶大小2-8cm左右。

3 討 論

結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberonosclerosis）又名Bournervill病，為一種斑痣性錯構(gòu)瘤（phakomatosis)表現(xiàn)為除周圍神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)外的許多器官的錯構(gòu)瘤（hamartorm)的遺傳綜合征，呈常染色體顯性遺傳，病變基因發(fā)現(xiàn)與9號染色體的ABO血型決定簇相連鎖，也有認為在16號染色體。發(fā)病率約1／2萬-1／4萬。以皮脂腺瘤、智能低下及癲癇為三大主要表現(xiàn)。50%患者出現(xiàn)腎臟血管肌脂瘤，腎囊腫的發(fā)生率30%。近年來研究提示其起源于多向潛能分化的干細胞，免疫組織化學(xué)和電鏡顯示了AML細胞的分化特征，分子生物學(xué)顯示其呈克隆性增生，表明該病變?yōu)橐环N真性腫瘤而非以前認為的簡單錯構(gòu)瘤［2］。AML的組織結(jié)構(gòu)主要為畸形血管、分化不同階段的平滑肌細胞及脂肪組織三種成分按不同的比例形成鏡下形態(tài)各異的腫瘤組織像，以梭形細胞為主、以空泡化細胞為主、較多的血管成分并伴有異型細胞等［3]。

影像學(xué)表現(xiàn)：①室管膜下鈣化結(jié)節(jié)為特征性CT表現(xiàn)，主要分布于側(cè)腦室體部外側(cè)壁和室間孔附近，并向腦室內(nèi)突出，結(jié)節(jié)直徑一般在1mm-12mm，本組病例均有此典型表現(xiàn)。而皮層灰質(zhì)結(jié)節(jié)及白質(zhì)內(nèi)病灶MRI顯示率明顯高于CT。②腦實質(zhì)內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)多見于大腦皮層、皮層下和基底節(jié)區(qū)，偶見于小腦和腦干。本組有1例發(fā)生在右小腦半球。鈣化結(jié)節(jié)呈沙粒狀或結(jié)節(jié)狀，后者應(yīng)和腫瘤鈣化區(qū)別，但無對比劑強化和占位效應(yīng)。非鈣化結(jié)節(jié)呈邊界清楚的低密度或等稍高密度灶，MRI T1WI呈等或低信號、T2WI呈高信號，約5%-12%的病例可見強化。本組CT發(fā)現(xiàn)1例，MRI發(fā)現(xiàn)4例。偶爾腦室周圍出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀低密度灶與脫髓鞘腦病有關(guān)。③有時結(jié)節(jié)性硬化還可伴有輕度的腦萎縮、腦和胼胝體發(fā)育不良等［3］。④結(jié)節(jié)性硬化合并腫瘤的CT和MRI表現(xiàn)，文獻報道結(jié)節(jié)性硬化合并腫瘤的發(fā)生率約占全部結(jié)節(jié)性硬化患者的1.7%-14%［4］。腫瘤起源于室管膜下結(jié)節(jié)的星形細胞，大多數(shù)腫瘤發(fā)生于室間孔附近，為等密度或略低密度腫塊，瘤內(nèi)常見灶性鈣化；MRI T1WI呈等或低等混雜信號，T2WI呈不均一高信號，腫瘤內(nèi)可有小的囊變區(qū)。增強后腫瘤中度不均一強化，多合并側(cè)腦室擴大。巨細胞形細胞瘤和室管膜下結(jié)節(jié)的鑒別點是前者腫塊較大，有對比劑強化，且伴有顱內(nèi)高壓和腦積水，后者一般無強化和腦積水。

腎血管平滑肌脂肪瘤是由不同比例脂肪、平滑肌和發(fā)育畸形厚壁血管組成。又稱錯構(gòu)瘤。據(jù)腫瘤成分比例不同，B超檢查表現(xiàn)為3種回聲構(gòu)型：①強回聲型；②低或無回聲型；③混合型。典型表現(xiàn)呈不均勻強回聲團塊。本組3例均為此表現(xiàn)。CT呈邊界清楚低密度或不均勻性低密度占位，瘤內(nèi)脂肪密度成分的存在（CT值通常為-40~-120Hu）是最具特征性表現(xiàn)。由于密度很低，很小腫瘤也能發(fā)現(xiàn)。增強后掃描占位病變內(nèi)強化部分為豐富血管和平滑肌成分；以平滑肌成分為主的腫瘤，增強后掃描有時可見瘤體內(nèi)血管和圍繞血管的平滑肌強化，呈洋蔥皮樣或漩渦狀團塊，頗具特征。CT還可發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)或腎包膜下出血。MR在顯示腫瘤血管或脂肪成分上優(yōu)于CT。脂肪信號特點是：T1加權(quán)像上呈高信號，T2加權(quán)像仍為高信號有時中等信號；若瘤內(nèi)出血，T2加權(quán)像信號較脂肪信號更高。腫瘤脂肪成分較少時，腫瘤缺少特征性信號或呈混雜信號。

臨床治療：結(jié)節(jié)性硬化癥針對癲癇，可據(jù)病人年齡及發(fā)作類型選用不同抗癲癇藥物，因腦病變?yōu)槎喟l(fā)性，外科手術(shù)效果不佳，腫瘤位于重要部位引起驚厥發(fā)作可行胼胝體離斷術(shù)。腎血管平滑肌脂肪瘤脂肪瘤治療的新觀點是根據(jù)腫瘤的大小采取保守或以保留手術(shù)為首選[5]。處理方法包括觀察等待和手術(shù)治療，觀察等待者要向患者說明腫瘤有無增大及自發(fā)破裂出血的可能，避免醫(yī)療糾紛。手術(shù)目的在于切除腫瘤、解除腫瘤引起的癥狀、預(yù)防自發(fā)性破裂、保留腎單位、排除影像學(xué)懷疑惡性腫瘤的可能。一般認為腫瘤直徑小于4cm可隨訪觀察，直徑＞4cm者需積極處理；手術(shù)時機據(jù)文獻報告[5.6]和經(jīng)驗進行把握。①對于腫瘤直徑<4cm無癥狀患者，因腫瘤生長緩慢，高齡對手術(shù)有恐懼感，可長期隨訪觀察；有癥狀或并發(fā)癥者，如出血、疼痛、血尿、感染、積水等應(yīng)手術(shù)治療。②直徑＞4cm，尤其是外向性生長的腫瘤而易發(fā)生自發(fā)性破裂者，應(yīng)手術(shù)治療。③影像學(xué)懷疑有惡性腫瘤的可能而術(shù)前診斷困難者，應(yīng)積極手術(shù)探察，可根據(jù)冷凍切片檢查結(jié)果行手術(shù)治療而不主張隨訪。對RAML的治療手術(shù)方式較多，包括腎切除、腎部分切除、腫瘤剜除及選擇性腎血管栓塞［7］。腎錯構(gòu)瘤屬于良性腫瘤，又具有多中心發(fā)生的特點，兩側(cè)發(fā)生或先后發(fā)生均有可能，因而手術(shù)時不易輕易的切除腎臟。江山等[6]認為腎錯構(gòu)瘤作為一種良性腫瘤，保留腎單位手術(shù)是最理想的外科治療手段，具有重要地位，尤其是腫瘤位于腎上極，不論腫瘤大小或是否侵及引流系統(tǒng)，均可行保留腎單位的手術(shù)。作者認為隨著影像學(xué)技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的進步，保留腎單位手術(shù)具有重要地位。近幾年中我們對有保留腎單位手術(shù)指征的患者均采用了保留腎單位手術(shù)方法，僅有2例單側(cè)巨大腫瘤，腎功能嚴重損害進行了腹腔鏡下腎切除術(shù)。作為一種微創(chuàng)的治療方法，選擇性腎動脈栓塞治療腎血管平滑肌脂肪瘤安全、簡單，患者痛苦小[8]。但有學(xué)者認為該方法存在治療不夠徹底，遠期療效差，而且不易很好地保留腎功能的缺點[9]。另外由于栓塞術(shù)不能精確地選擇供瘤血管，會損害正常腎組織治療時應(yīng)慎用。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的深入開展，腹腔鏡手術(shù)亦在腎錯構(gòu)瘤的外科治療中得到應(yīng)用，其具有出血少，創(chuàng)傷小，顯露良好，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，可作為該病治療的首選方法。

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