曹春燕

（南京農(nóng)業(yè)大學(xué) 社會(huì)學(xué)系，江蘇 南京210095）

村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)功能弱化的表征及原因
——基于南通市H鎮(zhèn)的考察

曹春燕

（南京農(nóng)業(yè)大學(xué) 社會(huì)學(xué)系，江蘇 南京210095）

村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的最基層組織，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作中承擔(dān)著重要功能。南通市H鎮(zhèn)村衛(wèi)生室功能的實(shí)現(xiàn)情況表明，村衛(wèi)生室在預(yù)防、保健、健康檢查、健康教育等方面存在敷衍塞責(zé)、流于形式的現(xiàn)象，公共衛(wèi)生服務(wù)功能呈弱化趨勢(shì)。

村衛(wèi)生室；服務(wù)功能；公共衛(wèi)生；南通市；H鎮(zhèn)

Abstract:The village clinics are the basic unit of the rural three-tier health networks. It plays an extremely important role in medical services in rural areas. The paper takes four village clinics of Nantong city as the subject，by means of field observation and semi-structured interview，it discusses the realization of the function of village clinics. The findings show that the clinics prevention, health care, health inculcation and health education become mere formality and the public sanitation functions of village clinics is weakening.

Key words:village clinics; service function; public sanitation; Nantong city; H town

一、問題的提出

在我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系中，作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)基礎(chǔ)的村衛(wèi)生室有著重要而特殊的地位和功能。目前村衛(wèi)生室開展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包括健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)的“六位一體”社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，可以概括為基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩大功能。江蘇省南通市自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)制度改革后，正按照“六位一體”的功能定位重新規(guī)劃建設(shè)村衛(wèi)生室，取得一定成效。

近年學(xué)界對(duì)村衛(wèi)生室服務(wù)現(xiàn)狀開展了廣泛調(diào)查。如于長(zhǎng)謀等采用問卷調(diào)查及訪談法調(diào)查了四川省17個(gè)村衛(wèi)生室的服務(wù)能力；[1]曲江斌等對(duì)山東部分村衛(wèi)生室用房面積、醫(yī)療器械配備、村衛(wèi)生室的培訓(xùn)及收入狀況等所做的調(diào)查；[2]張西凡對(duì)山東省三個(gè)縣的部分村衛(wèi)生室進(jìn)行的抽樣調(diào)查，了解了當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)村級(jí)衛(wèi)生室的人員素質(zhì)、房屋、設(shè)備、藥品配置以及管理和籌資情況；[3]陳律，肖水源對(duì)湖南瀏陽市687所村衛(wèi)生室進(jìn)行普查，摸清村衛(wèi)生室基本情況、收支情況、農(nóng)村公共衛(wèi)生工作開展情況；[4]姜文潔等人隨機(jī)抽取膠南市168家村衛(wèi)生室，對(duì)其實(shí)施縣、鄉(xiāng)、村一體化醫(yī)改模式以來的運(yùn)行效果進(jìn)行分析；[5，6]傅永珍等對(duì)天水市麥積區(qū)花牛鎮(zhèn)村衛(wèi)生室的服務(wù)現(xiàn)狀的調(diào)查等。[7]還有的專門針對(duì)村衛(wèi)生室現(xiàn)狀中的某一具體問題進(jìn)行了考察。同時(shí)對(duì)村衛(wèi)生室服務(wù)能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系展開了研究。如楊麗對(duì)貴州省四個(gè)貧困縣的103家村衛(wèi)生室進(jìn)行調(diào)查，構(gòu)建了一套村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并運(yùn)用典型樣本對(duì)如何應(yīng)用本評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行示例說明；[8]崔穎在西部地區(qū)村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，建立了一套針對(duì)村衛(wèi)生室公共醫(yī)療績(jī)效的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。[9，10]

此外，基于社會(huì)學(xué)視角的研究也日增，如李彬借助社會(huì)學(xué)中的角色理論，結(jié)合衛(wèi)生政策、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、國(guó)外基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)等，以湖北、河北、江蘇三省村衛(wèi)生室為主要觀察對(duì)象，探討新農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中村衛(wèi)生室的角色應(yīng)該如何定位的問題。[11]姜風(fēng)雷把衛(wèi)生室放到村落社區(qū)及社會(huì)變遷的背景下，以魯村衛(wèi)生室的演變和運(yùn)行為個(gè)案，采用訪談、文獻(xiàn)等方法，探討衛(wèi)生室與社區(qū)的互動(dòng)關(guān)系。[12]魏蘭菊從國(guó)家與社會(huì)關(guān)系的視角出發(fā)，探討村衛(wèi)生室在國(guó)家與社會(huì)的互動(dòng)下的生存空間問題，對(duì)喬鎮(zhèn)所屬衛(wèi)生室的變遷、國(guó)家的政策環(huán)境、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、社會(huì)結(jié)構(gòu)等方面對(duì)喬鎮(zhèn)衛(wèi)生室的運(yùn)營(yíng)規(guī)則、所處的地位以及發(fā)展的趨勢(shì)進(jìn)行了研究。[13]李彬、鐘文娟等人對(duì)不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)農(nóng)村居民的村衛(wèi)生室及村醫(yī)滿意度情況進(jìn)行調(diào)查，為加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)提供科學(xué)依據(jù)。[14-16]

基于從公共衛(wèi)生服務(wù)視角對(duì)村衛(wèi)生室的調(diào)查研究尚不多見，筆者以江蘇省南通市H鎮(zhèn)的四個(gè)村衛(wèi)生室為研究對(duì)象，通過實(shí)地觀察法和半結(jié)構(gòu)訪談法收集資料，分別對(duì)13位鄉(xiāng)村醫(yī)生、42位村民、9位村衛(wèi)生室的基層主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行訪談，旨在深入考察村衛(wèi)生室的基本條件及公共衛(wèi)生服務(wù)功能弱化的影響因素。

二、H鎮(zhèn)村衛(wèi)生室的基本條件考察

江蘇省南通市H鎮(zhèn)地處長(zhǎng)江三角洲。行政區(qū)域面積達(dá)107.85平方公里，下轄20個(gè)行政村，人口8.72萬。文化程度小學(xué)以下的約占 23% ，小學(xué)的占38%，初中占28%，高中及以上的占11%。H鎮(zhèn)以工業(yè)為經(jīng)濟(jì)支柱，并且不斷調(diào)整農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，形成特色農(nóng)業(yè)區(qū)，2009年全鎮(zhèn)農(nóng)民人均純收入達(dá)7 340元，在江蘇省及南通市處于中等水平。筆者調(diào)查的四個(gè)衛(wèi)生室分別位于H鎮(zhèn)的Y村、N村、J村和D村，下面從業(yè)務(wù)用房、人員配備、硬件設(shè)施三方面考察村衛(wèi)生室的基本條件。

(1) 業(yè)務(wù)用房基本符合標(biāo)準(zhǔn)。各村衛(wèi)生室由村委會(huì)提供用房，處于交通便利的中心路上，均與鄉(xiāng)村醫(yī)生的住宅分離。衛(wèi)生院改制后對(duì)衛(wèi)生室投入一定資金，基本是在原址上對(duì)其進(jìn)行改建翻新，以達(dá)到江蘇省規(guī)定的村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房使用面積不低于80 m2的要求。調(diào)查的衛(wèi)生室中面積最大的J村衛(wèi)生室200 m2，其次是N村120 m2，D村110 m2，而最小的是Y村80 m2。從格局安排看，各村衛(wèi)生室遵循了全科醫(yī)療診室、治療室、換藥室、觀察室、健教室和藥房六室分開的原則，功能分區(qū)合理。各村衛(wèi)生室面積和格局設(shè)置雖然相似，但是內(nèi)部條件卻有較大差異，如裝修質(zhì)量和整潔度各有不同：J村容貌狀況良好，最令人感到舒適，D村和N村衛(wèi)生室狀況一般，Y村衛(wèi)生室條件較差。

(2) 人員配備差強(qiáng)人意。四個(gè)村衛(wèi)生室共有村醫(yī) 13名，就這四村而言，每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)在0.8人，而H鎮(zhèn)僅為0.76人，說明在鄉(xiāng)村醫(yī)生的人數(shù)配備上，四村盡管略高于H鎮(zhèn)的平均水平，但與江蘇省每千人農(nóng)村人口鄉(xiāng)村醫(yī)生 1.31人的平均水平有一定的差距。從年齡看，四村平均年齡在56歲左右，最年輕的38歲，最大的71歲，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大，在 50—60歲之間。他們的從醫(yī)時(shí)間平均在33年左右，其中最長(zhǎng)的達(dá)42年，最短的也有 13年。這說明村醫(yī)隊(duì)伍的老齡化。從學(xué)歷上看，大部分都是初中學(xué)歷，擁有高中及大專以上學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生很少，反映了基本上沒有本科醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作的事實(shí)。從執(zhí)業(yè)資格的情況看，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證的持有率為 100%，均是持證行醫(yī)。但是持有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證的較少，13名醫(yī)生中只有1位，在J村衛(wèi)生室工作。從人員的繼續(xù)教育情況看，現(xiàn)有村醫(yī)繼續(xù)教育與培訓(xùn)也跟不上形勢(shì)的變化，除一位村醫(yī)外出進(jìn)修半年外，其余村醫(yī)多年來沒有參加過系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的新技術(shù)、新手段缺乏了解。從村醫(yī)的醫(yī)術(shù)水平看，村醫(yī)在長(zhǎng)時(shí)間的行醫(yī)經(jīng)歷中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，在常見病和多發(fā)病的治療上，大多能做出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷，進(jìn)而給予恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，為生病村民解除病痛之苦。?duì)于一些慢性病也會(huì)在診治的時(shí)候給予一定指導(dǎo)，一定程度上延緩了疾病的惡化過程，保障了村民的健康。據(jù)調(diào)查村衛(wèi)生室多名村醫(yī)2010年4月份的門診記錄，感冒、腸胃疾病、皮膚病這幾類常見病占了很大的比重，而其余一些疾病雖然所占比例小，但基本上也屬于老年多發(fā)病和常見病，比如高血壓、糖尿病、中風(fēng)之類。這說明村衛(wèi)生室在常見病、多發(fā)病的治療上基本能滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。從醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入看，鄉(xiāng)村醫(yī)生的年均收入在13 000元左右，其中包括基本醫(yī)療所得和承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)工作的補(bǔ)貼。其中公共服務(wù)的補(bǔ)貼較少，約在2 000—3 000元，村醫(yī)收入大部分來自醫(yī)療所得，而醫(yī)療收入又主要來自藥品差價(jià)。村醫(yī)收入水平雖然高于農(nóng)民人均純收入，但和普通事業(yè)單位在崗職工和縣級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)者相比，仍然處于低水平。

(3) 硬件設(shè)施缺乏。村衛(wèi)生室的硬件設(shè)施既包括基本的醫(yī)療設(shè)器械備，也包括儲(chǔ)存的藥品，以及配合治療的輔助性設(shè)施，如座椅、床位等。江蘇省要求村衛(wèi)生室具有的一般設(shè)施包括：診斷床、觀察床、診桌椅、聽診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)、壓舌板、耳鼻鏡、身高體重器、清創(chuàng)縫合包、出診箱、污物桶、紫外線燈、高壓滅菌設(shè)備、藥櫥柜等必備器材設(shè)備及健康教育宣傳欄等設(shè)備，南通市甚至要求配備教學(xué)電視、電腦、打印機(jī)等設(shè)備。從調(diào)查情況看，四村衛(wèi)生室醫(yī)療器械設(shè)施普遍缺乏。除了J村衛(wèi)生室，其余幾家連診斷床、身高體重器、紫外線燈都不齊全，更別說電視、電腦等。醫(yī)療器械也比較簡(jiǎn)陋，村醫(yī)主要還是依靠“老三件”(聽診器、體溫計(jì)、血壓計(jì))為村民開展診斷服務(wù)。衛(wèi)生室的藥物儲(chǔ)存情況相對(duì)良好。N村和J村衛(wèi)生室的藥物儲(chǔ)備都達(dá)到120種的要求，D村達(dá)到108種 ，Y村藥物稍少，只有80種。從四村的內(nèi)部比較看，差異比較明顯。J村衛(wèi)生室是四個(gè)當(dāng)中設(shè)施最好的一家，它的輔助設(shè)施數(shù)量多，配備5張床位、5張輪椅、1臺(tái)教學(xué)電視機(jī)，其他D村和N村的雖然也有病床之類的輔助設(shè)施，但是數(shù)量少，且較為破舊，而Y村幾乎沒有什么輔助設(shè)施。

從總體上看，所調(diào)研的村衛(wèi)生室的基本情況差異較大，鄉(xiāng)村醫(yī)生配備不合理，隊(duì)伍老齡化，學(xué)歷層次較低，硬件設(shè)施簡(jiǎn)陋，不容樂觀。這既影響了其基本醫(yī)療服務(wù)功能的發(fā)揮，也限制了其公共衛(wèi)生服務(wù)功能的拓展。

三、村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)功能弱化的表征及原因

從調(diào)研的情況來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生把大部分的時(shí)間和精力放在基本醫(yī)療業(yè)務(wù)上，村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)基本能滿足村民的需求，農(nóng)村居民對(duì)目前村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)也基本滿意。除了基本醫(yī)療服務(wù)功能外，村衛(wèi)生室還要承擔(dān)一定的公共衛(wèi)生服務(wù)功能。調(diào)查顯示，南通市村衛(wèi)生室在預(yù)防、保健、健康教育等方面盡管開展了許多工作，但存在敷衍塞責(zé)、流于形式的現(xiàn)象，公共衛(wèi)生服務(wù)功能有弱化的趨勢(shì)。

(1) 健康檢查不到位。開展居民健康檢查屬于疾病預(yù)防的一項(xiàng)工作。江蘇省從 2007年開始推行農(nóng)民健康工程，其中一項(xiàng)內(nèi)容就是要求村醫(yī)對(duì)患有慢性疾病的農(nóng)村老人重點(diǎn)追蹤，每個(gè)季度至少要去老人家里隨訪一次，并進(jìn)行體檢。但在訪談中對(duì)60歲以上的 17位村民的詢問發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)盡管每個(gè)季度都會(huì)去老年村民家中隨訪，但隨訪有很大的隨意性，沒有固定的日期。此外，村醫(yī)隨訪的頻率與距離成反比，離村衛(wèi)生室越近的老人受訪的頻率越高，反之則很低。幾位居住地離衛(wèi)生室較遠(yuǎn)的慢性病老人反映說村醫(yī)一年就來過一次。出現(xiàn)這種情況，原因在于，其一，村醫(yī)的年齡一般偏大，時(shí)常去村民家中隨訪，有些力不從心；其二，衛(wèi)生室人手不夠，外出隨訪勢(shì)必會(huì)影響衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)；其三，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入絕大部分來源于醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療收入占到全年收入的75%以上，也就是說，基本醫(yī)療服務(wù)在村衛(wèi)生室的工作中處于絕對(duì)的重心，鄉(xiāng)村醫(yī)生們的大部分精力都花在醫(yī)療服務(wù)上，他們沒有動(dòng)力去進(jìn)行毫無經(jīng)濟(jì)效益的外出健康檢查、隨訪。這歸根結(jié)底其實(shí)是管理制度的缺陷。自南通市推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)制度以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保體制的改革以來，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都改為民營(yíng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提供以基本醫(yī)療服務(wù)為主的服務(wù)，而公共衛(wèi)生服務(wù)則以公有為主，通過在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)建立獨(dú)立的衛(wèi)生所提供服務(wù)。自此，南通市的村衛(wèi)生室就一直受著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的雙重領(lǐng)導(dǎo)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍執(zhí)行與經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤的分配制度，醫(yī)務(wù)人員逐利趨向明顯，重醫(yī)輕防，公益性難以體現(xiàn)。衛(wèi)生所作為公益性的防保機(jī)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)的是公共衛(wèi)生服務(wù)的非營(yíng)利性，兩者在行動(dòng)目標(biāo)上有本質(zhì)的沖突。南通市的村衛(wèi)生室同時(shí)接受著這兩個(gè)不同性質(zhì)機(jī)構(gòu)的管理，一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對(duì)村醫(yī)的業(yè)務(wù)有指標(biāo)要求，村醫(yī)達(dá)不到經(jīng)濟(jì)收益就會(huì)減少；另一方面，衛(wèi)生所加給村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)又很繁重，補(bǔ)貼卻少。如前所述，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入主要還是來源于醫(yī)療服務(wù)，如果他們把很多精力用于開展防保工作，醫(yī)療服務(wù)的開展就會(huì)受影響，收入就會(huì)減少，這就勢(shì)必導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生的逐利行為。經(jīng)濟(jì)利益必然會(huì)驅(qū)使他們把主要精力放在開展基本醫(yī)療業(yè)務(wù)上，以達(dá)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的指標(biāo)要求，實(shí)現(xiàn)最大化的利潤(rùn)，而不注重各項(xiàng)吃力不討好的公共衛(wèi)生服務(wù)，如健康檢查等。因此，衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)功能日益弱化，服務(wù)工作終將流于形式，逐漸成為醫(yī)療業(yè)務(wù)的附屬品。

(2) 健康檔案存在造假現(xiàn)象。農(nóng)民健康工程的另一項(xiàng)內(nèi)容就是鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì) 60歲以上的老年人一律要建立健康檔案。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村里的衛(wèi)生室里都擺放著居民健康檔案和高血壓、糖尿病等重點(diǎn)人群管理檔案。檔案中各項(xiàng)記錄也相當(dāng)完整。按照N村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人的說法，凡是登記在冊(cè)的都在村衛(wèi)生室進(jìn)行過體檢。進(jìn)一步訪談卻發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室存在編造假檔案的情況，村醫(yī)自己隨意記錄、填寫村民健康檔案并不在少數(shù)。筆者隨意抽取了一些村民的健康檔案進(jìn)行核實(shí)。結(jié)果，一些村民根本沒有去體檢過，一些村民長(zhǎng)年不在家，但是他們的健康檔案里，血壓、血糖等數(shù)據(jù)卻填寫得一樣不少，這是怎么回事呢？N村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人說：“這個(gè)是通過電話認(rèn)真問的”。 而按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和江蘇省的相關(guān)規(guī)定，村民必須經(jīng)過體檢才能建立健康檔案。健康檔案造假之所以存在，原因有三，一是部分村醫(yī)素質(zhì)不高，缺乏責(zé)任心。有的以基本醫(yī)療事務(wù)忙碌作為借口，如N村衛(wèi)生室的村醫(yī)葉某說：“醫(yī)療方面的事情有時(shí)忙不過來，平時(shí)根本沒有時(shí)間來建立村民健康檔案，這些檔案往往是需要的時(shí)候才趕起來。”有的是存在認(rèn)識(shí)上的問題，認(rèn)為健康檔案有沒有無所謂，“健康檔案就算建成后基本也都是束之高閣，只為等待偶爾的檢查，平時(shí)根本發(fā)揮不了多大的作用?！倍腔鶎庸芾聿块T的檢查流于形式。Y村衛(wèi)生室的村醫(yī)顧某向筆者表示：“建檔要是認(rèn)真做，花費(fèi)的時(shí)間很多，耽誤看病的時(shí)間，而且所謂的季度檢查只是虛規(guī)，上級(jí)并不對(duì)此認(rèn)真檢查”。作為村衛(wèi)生室主管部門的領(lǐng)導(dǎo)也承認(rèn)，“雖然對(duì)我們對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的年底考察也包括對(duì)建檔率這一塊，但是這么多村民，怎么知道是不是個(gè)個(gè)都檢查隨訪過。我們上級(jí)就算有這個(gè)心，也沒這個(gè)精力去一個(gè)個(gè)查?？吹浇】禉n案填上內(nèi)容就算了?！比谴逍l(wèi)生室和基層衛(wèi)生主管部門的“合謀”。編造虛假健康檔案，既省了經(jīng)費(fèi)，又能按時(shí)完成任務(wù)，而且還能獲利。在這種情況下，部分衛(wèi)生室傾向于偽造村民健康檔案，基層主管部門對(duì)此也是睜一只眼閉一只眼。財(cái)政部和衛(wèi)生部明文規(guī)定：人均15元的專向補(bǔ)助資金必須?？顚Ｓ?，只能用于為每個(gè)村民建立健康檔案、老年人、糖尿病和高血壓管理等九項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)支出。但在H鎮(zhèn)，基層衛(wèi)生主管部門扣留了人均3毛錢的培訓(xùn)等費(fèi)用；鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)支出了督導(dǎo)檢查的伙食費(fèi)和勞務(wù)費(fèi)等。這些都不在允許支出的范圍之內(nèi)。最后下?lián)艿酱逍l(wèi)生室的經(jīng)費(fèi)，本應(yīng)全部用于村民的體檢等支出，可一部分項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)居然變成了村醫(yī)的勞務(wù)費(fèi)。

(3) 健康教育平臺(tái)的作用得不到發(fā)揮。健康知識(shí)的宣傳教育，在農(nóng)村中主要是依靠宣傳欄、宣傳板報(bào)等形式。實(shí)踐證明，作為農(nóng)民健康教育咨詢點(diǎn)的村衛(wèi)生室，因其扎根于廣大農(nóng)村，最貼近農(nóng)民，也能為農(nóng)民提供健康咨詢、行為干預(yù)等多種形式的健康教育服務(wù)。如開展農(nóng)村重大疾病防治的健康教育，包括艾滋病、結(jié)核病、病毒性肝炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感等重點(diǎn)傳染性疾?。粋?、副傷寒等腸道傳染?。桓哐獕?、高血脂、糖尿病、心腦血管性疾病等慢性非傳染性疾病；做好兒童計(jì)劃免疫知識(shí)宣傳，減少可免性疾病的發(fā)生。開展預(yù)防和應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的健康教育，增強(qiáng)農(nóng)村居民對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防范意識(shí)和應(yīng)對(duì)能力；針對(duì)農(nóng)村婦女開展健康教育，促進(jìn)婦幼保健，提高住院分娩率，提高計(jì)劃免疫接種率，降低嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良率，降低嬰幼兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率；加強(qiáng)農(nóng)村中小學(xué)生健康教育，培養(yǎng)青少年良好的健康習(xí)慣；加強(qiáng)流動(dòng)人口的健康教育，加大針對(duì)農(nóng)民工衛(wèi)生知識(shí)宣傳等。村醫(yī)因其特殊身份，在下戶隨訪、問診病人時(shí)宣講上述健康知識(shí)也最易為農(nóng)民所接受。一句話，村衛(wèi)生室是農(nóng)民健康教育的極好平臺(tái)。

近年來，南通市開始嘗試諸如發(fā)放免費(fèi)健康教育刊物、教育處方等健康教育的新手段，努力普及健康知識(shí)。以健康刊物發(fā)放為例，南通從 2007年開始，由市衛(wèi)生局主辦，印發(fā)名為《南通市健康教育》的宣傳材料，兩個(gè)月一期，每期內(nèi)容都是健康方面的知識(shí)，免費(fèi)贈(zèng)閱給村民。據(jù)H鎮(zhèn)衛(wèi)生所領(lǐng)導(dǎo)所述，發(fā)放大致是這樣的一個(gè)流程：鄉(xiāng)村醫(yī)生每月有例會(huì)，宣傳材料由衛(wèi)生所分發(fā)到給個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生，由他們帶回村衛(wèi)生室后轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)到村民小組組長(zhǎng)手里，給他們簽過字領(lǐng)走材料，最后由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)送到村民家里。但從對(duì)村民的訪談結(jié)果看，大多數(shù)村民不知道有這個(gè)宣傳資料。42位村民中，只有11位村民表示家里收到過類似的健康宣傳資料，但也不是固定的，并不是定期的兩個(gè)月一次。從鄉(xiāng)村醫(yī)生的訪談資料看，他們一般都能把宣傳資料傳到組長(zhǎng)手中。“我們從衛(wèi)生所領(lǐng)了單子，然后按份數(shù)點(diǎn)發(fā)給村民組長(zhǎng)，他們每次來領(lǐng)，都有簽字的，由他們發(fā)到各自小組的農(nóng)民家里。至于他們是不是都很負(fù)責(zé)，每家每戶都發(fā)到，這個(gè)就不知道了。像我在的這個(gè)小組，因?yàn)檫@半年隊(duì)長(zhǎng)身體不好，這幾次我就代他發(fā)了，每家每戶我都發(fā)到的，但是其他小組長(zhǎng)就不知道了?！憋@然是從組長(zhǎng)到村民這個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏漏。組長(zhǎng)從村醫(yī)處簽字領(lǐng)走宣傳資料之后，最后是否送入農(nóng)戶這個(gè)過程是沒有人去監(jiān)控的。一戶村民家里能否收到這個(gè)宣傳資料，主要在于村民組長(zhǎng)工作是否負(fù)責(zé)。從訪談情況看，偷懶的人大有人在，導(dǎo)致現(xiàn)有健康教育效果不好。顯然，這很大程度上是因?yàn)榇逍l(wèi)生室的平臺(tái)作用沒有發(fā)揮，沒有直接通過村醫(yī)到村民這個(gè)環(huán)節(jié)來發(fā)放、宣講健康宣傳資料，

總之，目前村衛(wèi)生室功能傾向存在一定的偏差，呈現(xiàn)出強(qiáng)醫(yī)療弱防保的狀態(tài)，村衛(wèi)生室醫(yī)療功能的執(zhí)行對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)功能造成了一定程度的擠壓，兩項(xiàng)功能沒有達(dá)到良好的均衡狀態(tài)，妨礙了村衛(wèi)生室的總體預(yù)期功能的實(shí)現(xiàn)。

村衛(wèi)生室若要在行使基本醫(yī)療服務(wù)功能的基礎(chǔ)上更好地發(fā)揮公共衛(wèi)生服務(wù)職能，筆者認(rèn)為要從其影響因素入手，一方面增加對(duì)衛(wèi)生室物力、人力、財(cái)力資源的投入，改善村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，提高村衛(wèi)生室人力素質(zhì)；另一方面要加強(qiáng)村衛(wèi)生室的制度建設(shè)，建立起有效體制，協(xié)調(diào)好鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和衛(wèi)生所對(duì)衛(wèi)生室的管理，使衛(wèi)生室能夠切實(shí)平衡好醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)兩大功能。

[1] 于長(zhǎng)謀，高 博，劉丹萍等．四川省貧困地區(qū)村衛(wèi)生室(站)衛(wèi)生服務(wù)能力現(xiàn)況研究[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，33(8)：1399-1401．

[2] 曲江斌，張西凡，孟慶躍等．山東省農(nóng)村衛(wèi)生室現(xiàn)狀抽樣調(diào)查——村衛(wèi)生室一般概況調(diào)查分析[J]．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006，25(1)：29-31．

[3] 張西凡．山東省農(nóng)村衛(wèi)生室現(xiàn)況研究[D]．青島：山東大學(xué)，2006．

[4] 陳 律，肖水源．湖南省瀏陽市村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(22)：3380-3382．

[5] 姜文潔，張東峰，王景宏．膠南市縣鄉(xiāng)村一體化管理下的村衛(wèi)生室運(yùn)行效果調(diào)查[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(7)：542-545．

[6] 陳 律． 瀏陽農(nóng)村居民健康狀況與農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀綜合研究[D]．長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2009．

[7] 傅永珍，余水花，屠愛霞等．村衛(wèi)生室服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查及對(duì)策[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，28(9)：107-108．

[8] 楊 麗．貧困地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初步研究[D]．武漢：華中科技大學(xué)，2006．

[9] 崔 穎．西部地區(qū)村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究[D]．武漢：華中科技大學(xué)，2009．

[10] 崔 穎，楊 麗，呂孟濤．村衛(wèi)生室公共醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究[J]．中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志2010，1(3)：138-141．

[11] 李 彬．村衛(wèi)生室在新農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中的社會(huì)角色研究[D]．武漢：華中科技大學(xué)，2008．

[12] 姜風(fēng)雷．魯村衛(wèi)生室[D]．北京：中央民族大學(xué)，2007．

[13] 魏蘭菊．喬鎮(zhèn)衛(wèi)生室的生存空間：一種國(guó)家與社會(huì)關(guān)系的視角[D]．長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2007．

[14] 李 彬，付 謙，倪榮麗等．農(nóng)村居民對(duì)村衛(wèi)生室滿意度調(diào)查[J]．中國(guó)公共衛(wèi)生，2010，26(9)：1092．

[15] 鐘文娟，李 彬，王仕美等．不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)村民對(duì)村衛(wèi)生室反應(yīng)性的調(diào)查分析[J]．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(6)：68-69．

[16] 朱亞男．不同經(jīng)濟(jì)水平下農(nóng)民參與合作醫(yī)療意愿的比較[J]．湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2008，9(2)：49-53．

責(zé)任編輯：陳向科

Token and influential factors of public sanitation functions weakening of village clinics:Based on the observation to H town of Nantong city

CAO Chun-yan
(Department of Sociology, Nanjing Agricultural University, Nanjing 210095, China)

C912.82

A

1009-2013(2011)01-0040-05

2010-10-11

曹春燕(1986—)，女，江蘇啟東人，碩士研究生。研究方向：社會(huì)保障。