彭雅琴 陳 英 呂 蓮

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院 安徽合肥230011)

營(yíng)養(yǎng)不良是危重癥患者普遍存在的問(wèn)題。早期營(yíng)養(yǎng)支持有利于糾正患者的代謝紊亂,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,降低ICU滯留時(shí)間和死亡率。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以其經(jīng)濟(jì)、安全、有效、合乎生理模式、操作相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)在臨床應(yīng)用越來(lái)越普遍,常被作為營(yíng)養(yǎng)支持的首選方法,因此,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能引起的并發(fā)癥不可忽視。腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見的并發(fā)癥,有報(bào)道腹瀉發(fā)生率達(dá)56%以上。正確的識(shí)別和護(hù)理有利于提高患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效性和安全性,防止其向更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)展。我們?cè)?009年10月～2010年11月對(duì)我科90例實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者,加強(qiáng)關(guān)注,發(fā)現(xiàn)46例發(fā)生不同程度的腹瀉,占51%。我們將腹瀉的原因進(jìn)行分析,并實(shí)施了相應(yīng)的護(hù)理措施,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇46例行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉患者,其中男35例,女11例。年齡37～82歲,平均年齡68.29歲。

1.2 方法 入科后早期予常規(guī)留置10～14號(hào)硅膠胃管,所有患者均具有喂養(yǎng)指征,于24～48h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),采用輸液泵連續(xù)輸注。開始40～60mL/h,逐漸增至100～120m L/h。

1.3 營(yíng)養(yǎng)液選擇 根據(jù)患者情況選擇瑞代、瑞先(華瑞制藥公司)、能全力、百普力(荷蘭紐迪西亞公司)牛奶,米湯。

2 腹瀉的原因分析

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的量和速度 危重癥患者常因?yàn)樯w征不穩(wěn)定,血液動(dòng)力學(xué)改變,易使腸道呈低灌注狀態(tài)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過(guò)高,短期內(nèi)快速輸入大量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,腸道吸收大量細(xì)胞外液,再加上溫度過(guò)低,刺激腸蠕動(dòng)加速,易產(chǎn)生腹瀉[1]。另外,患者在入ICU之前,多經(jīng)過(guò)1～3天或更長(zhǎng)時(shí)間的禁食及靜脈營(yíng)養(yǎng)供給。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[2],經(jīng)一段時(shí)間禁食或靜脈營(yíng)養(yǎng)供給后,腸道絨毛萎縮引起吸收障礙,極易出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象。本組25例在開始輸注瑞先或百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)出現(xiàn)腹瀉,予更換為米湯,少量分次灌入,一天后腹瀉停止,以后繼續(xù)原腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注,未再出現(xiàn)腹瀉。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液變質(zhì)或污染 流質(zhì)運(yùn)送過(guò)程中污染,保存時(shí)間過(guò)長(zhǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液制劑開啟后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng),輸注系統(tǒng)使用過(guò)久等,均會(huì)使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)變質(zhì)或污染,進(jìn)入腸道引起腹瀉。

2.3 低蛋白血癥 由于我科患者病情危重,營(yíng)養(yǎng)攝入不足,分解代謝高,常有血漿蛋白減少,本組有35例出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥,低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降,導(dǎo)致腸道黏膜水腫,功能障礙,從而產(chǎn)生腹瀉。

2.4 廣譜抗生素的應(yīng)用 同時(shí)進(jìn)行的藥物治療如廣譜抗生素的使用,可引起腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等,從而引起腹瀉。本組7例在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用中頭孢類廣譜抗生素,患者出現(xiàn)腹瀉,排出少量白色膠凍便,糞便檢查可發(fā)現(xiàn)菌絲。應(yīng)用止瀉劑,效果差,予暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 護(hù)理措施

3.1 調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液量和速度 在開始輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí),如病情允許均抬高床頭30°,第1天給予葡萄糖水250mL,速度20mL/h,第2天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,速度從40mL/h開始,根據(jù)患者耐受程度逐漸增加至100～120mL/h。每隔3～4h測(cè)定胃殘留液量1次,其量不應(yīng)大于前1h輸注量的2倍。如發(fā)現(xiàn)胃殘留液量過(guò)多,說(shuō)明胃耐受較差,應(yīng)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或減速輸注。同時(shí)觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)的癥狀。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液量的制定,根據(jù)患者體重、病情計(jì)算,約為1500kcal/d。采用輸液泵控制輸注速度,合理安排輸注時(shí)間,EN間歇期為4～6h。

3.2 保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)量 流質(zhì)飲食要求現(xiàn)配現(xiàn)用,注意手的衛(wèi)生和容器消毒,避免污染。輸注成品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液要求每24小時(shí)更換輸注管路,喂養(yǎng)前后沖洗胃腸管。

3.3 糾正低蛋白血癥 積極進(jìn)行包括營(yíng)養(yǎng)支持在內(nèi)的綜合治療,糾正低蛋白血癥。給予充足的熱量,必須保證氨基酸的輸入以提高血漿白蛋白水平。對(duì)明確腹瀉的原因?yàn)榘椎鞍诇p少的,可先給予腸外營(yíng)養(yǎng),待血漿蛋白水平提高后再聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。本組11例腹瀉患者白蛋白在25g/L以下,積極進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持,補(bǔ)充外源性白蛋白后,白蛋白水平提高,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)未再出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象。

3.4 合理使用抗生素 在病情允許情況下,通過(guò)藥敏結(jié)果合理選擇抗生素,降低檔次、劑量。使用調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物如雙歧桿菌醋酸、活桿菌,可減少腹瀉發(fā)生。本組7例腹瀉患者予暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,應(yīng)用大扶康口服醋酸活桿菌治療,調(diào)整抗生素后排膠凍狀便停止。

近年來(lái),隨著 ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持越來(lái)越受關(guān)注,現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)護(hù)理范疇也已從飲食指導(dǎo)擴(kuò)展到 EN、PN等代謝支持的實(shí)施、監(jiān)測(cè)。這就要求護(hù)理工作者不僅要掌握臨床營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)知識(shí),還要因人施護(hù),對(duì)癥處理。腹瀉為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見的并發(fā)癥,我們應(yīng)積極分析尋找原因,改進(jìn)護(hù)理措施,對(duì)癥處理,避免因腹瀉引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂,保證患者營(yíng)養(yǎng)的攝入,促進(jìn)康復(fù)。

[1]李彥平,吳愛須,張麗莉.胃腸道術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題分析及措施[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2004,11(1):42

[2]張麗霞.顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉的相關(guān)因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2009,8(5):7