張海燕

(山東省青島市胸科醫(yī)院 山東青島266043)

肺結(jié)核(TB)合并糖尿病兩病相互影響,肺結(jié)核可進(jìn)一步促使糖尿病代謝紊亂,而代謝紊亂又加重肺結(jié)核,形成惡性循環(huán)。近年來,臨床上同一患者兩病并發(fā)較多見,呈上升趨勢。糖尿病患者患肺結(jié)核高于正常人的4～8倍。兩病并發(fā)病情嚴(yán)重者,不僅病死率高,且易發(fā)展為慢性傳染源,加劇了結(jié)核病的流行。做好肺結(jié)核并發(fā)糖尿病的護(hù)理可以有效控制結(jié)核病。

1 臨床資料

1.1 一般資料2009年1～8月,我科收住46例肺結(jié)核合并糖尿病患者,男30例,女16例,年齡26～82歲。初治病例32例,復(fù)治病例14例。痰涂片查抗酸桿菌陽性28例,肺部空洞18例。46例糖尿病患者空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L,均為2型糖尿病。

1.2 肺結(jié)核和糖尿病的相互關(guān)系 糖尿病發(fā)現(xiàn)先于肺TB占大多數(shù)(88%),其次是兩者同時發(fā)現(xiàn),肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)先于糖尿病最少。糖尿病患者抗體與補(bǔ)體的減少,細(xì)胞免疫功能低下,結(jié)核菌容易入侵;糖代謝紊亂,長期組織中血糖水平增高,利于結(jié)核菌生長。酮體的存在增加了結(jié)核菌的生存能力,患者肝功能異常,使胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素 A的功能減退,導(dǎo)致維生素 A缺乏,使呼吸道黏膜上皮抵抗力下降,有利于結(jié)核菌感染;肺結(jié)核患者表現(xiàn)有胰島細(xì)胞營養(yǎng)不良和萎縮,胰島周圍組織硬化,胰腺內(nèi)分泌功能減退,結(jié)核病的中毒癥狀發(fā)熱、納差對胰島素分泌和機(jī)體對胰島素的敏感性均有不利影響,并可引起糖代謝功能調(diào)節(jié)障礙。

1.3 臨床表現(xiàn) 大多數(shù)患者起病急驟,進(jìn)展快,發(fā)熱于肺部病變程度不一樣,消瘦乏力明顯,易被忽視為糖尿病;納差多見,咳嗽可不劇烈,痰少甚至無痰,咯血較多見,合并感染時可有寒戰(zhàn)高熱;伴隨糖尿病的常見癥狀如:口渴、多飲、多尿、失眠。引起窒息死亡的患者多于單純肺結(jié)核,胸部檢查陽性體征較多。46例患者均經(jīng)胰島素、降糖藥、抗感染及抗結(jié)核等綜合治療及精心護(hù)理,均好轉(zhuǎn)出院,住院時間4～10周。

2 護(hù)理

2.1 飲食護(hù)理 糖尿病并發(fā)肺結(jié)核時,飲食控制不必過于嚴(yán)格,放寬對碳水化合物的限制?？偀崃繑z入較單純糖尿病可增加10%～15%,糖50%～60%(300～400g/d),蛋白質(zhì)≤15%(1.5～2g/kg? d),脂肪30%(1g/kg? d),膽固醇＜300mg/d,食鹽＜10g/d。主餐分布:1/5、2/5、2/5、或1/3、1/3、1/3[1]。 還要多餐分布?；颊卟荒茈S意增添或更換食物。忌煙酒,伴有腎臟損害者應(yīng)注意低鹽飲食,如患者有饑餓感時,可給予蔬菜,如冬瓜、茄子、黃瓜等,或在醫(yī)生的允許下加無糖牛奶或雞蛋。進(jìn)食時間要與胰島素注射時間配合,避免進(jìn)餐提前或者推后引起低血糖或高血糖反應(yīng)。

2.2 遵醫(yī)囑做好血糖監(jiān)測 充分認(rèn)識血糖監(jiān)控對糖尿患者的重要性,熟練掌握快速血糖儀的使用和注意事項。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確檢測患者的末梢血糖。肺結(jié)核治療的成敗與血糖的控制程度密切相關(guān),若血糖控制不良,抗結(jié)核藥物常常不能發(fā)揮應(yīng)有的療效,從而使結(jié)核病的治愈率低,復(fù)發(fā)率高,成為復(fù)發(fā)耐藥病例。當(dāng)血糖值出現(xiàn)明顯升高或降低時,一方面要照顧好患者,另一方面要通知醫(yī)生,給予合理的處理。

2.3 藥物的使用及護(hù)理 治療原則早期治療,長期治療,綜合治療,治療措施個體化,推薦療程12～18個月。異煙肼能干擾碳水化合物的代謝,除使血糖波動外,還可能誘發(fā)和加重糖尿病的周圍神經(jīng)炎,因此不主張采用大劑量異煙肼,可酌情加用維生素B6(時間間隔),服用異煙肼又食用含組織胺類較高的魚類如:沙丁魚、青占魚、馬鮫魚時,易誘發(fā)中樞神經(jīng)的毒性發(fā)應(yīng),應(yīng)慎用[2]。利福平是一種酶的誘導(dǎo)劑,能促進(jìn)肝微粒體酶對磺脲類藥物的代謝滅活,縮短半衰期,降低血糖的作用。故利福平與磺脲類藥物聯(lián)用時,應(yīng)加大磺脲類藥物劑量并注意血糖的監(jiān)測;乙胺丁醇和糖尿病對眼有雙重不良作用,應(yīng)密切進(jìn)行眼科檢查對視神經(jīng)的損壞,必需用時,密切觀察血糖,調(diào)整胰島素用量。吡嗪酰胺、對胺硫酸、利福平、磺脲類、雙胍類降糖藥物都有胃腸道反應(yīng)和肝功能損害,注意觀察有無惡心、嘔吐、厭食、胃部不適等癥狀,及時復(fù)查肝功。應(yīng)用降糖藥物注意觀察低血糖反應(yīng),及時復(fù)查血糖,若出現(xiàn)頭暈、心慌、出虛汗、饑餓感時,應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生,立即給予口服糖塊或含糖口服液,若出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等低血糖休克癥狀立即給予平臥、吸氧、50%葡萄糖40～60m L靜注、補(bǔ)液治療[3]。

2.4 指導(dǎo)患者進(jìn)行適宜的體育鍛煉 依據(jù)病情可每天步行、慢跑、打太極拳等,有利于減輕體重,增加胰島素的敏感性,改善糖和脂肪代謝紊亂。但糖尿病合并肺結(jié)核初期,血糖高且不穩(wěn)定,而出現(xiàn)肺結(jié)核中毒癥狀,病灶進(jìn)展惡化,痰菌陽性,此時運動應(yīng)列為禁忌。

2.5 心理護(hù)理 患者思想壓力大、焦慮、神經(jīng)敏感多疑、情緒悲觀、失眠等。由于病程長,病情嚴(yán)重和復(fù)雜,對治療失去信心,情緒越消極,血糖控制越不滿意。經(jīng)常性的消極情緒可導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂,免疫力下降。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用安慰的語言、和藹的態(tài)度與患者溝通和交流,采用探討、交流、疏導(dǎo)、暗示、激勵等方法,及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題,向其提供相關(guān)知識教育,鼓勵其樹立治愈疾病的信心,提高其治療依從性。

2.6 做好基礎(chǔ)護(hù)理 病室內(nèi)保持干凈整潔,定時開窗通風(fēng),采用紫外線循環(huán)風(fēng)間斷空氣消毒,減少人員探視。鼓勵患者每日早晨進(jìn)行有效咳嗽,排除氣管內(nèi)痰液。加強(qiáng)對臥床患者的翻身、叩背、霧化、排痰。為患者吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,盡量減少不必要的操作。肺結(jié)核應(yīng)以消毒隔離為主,糖尿病以預(yù)防感染為主。

[1]曹慶臣.結(jié)核病護(hù)理[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2007.131

[2]王隴德.結(jié)核病防治[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué),2001,508-509

[3]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.437-440